【正文】 采集患者的血液、嘔吐物等生物樣本，以及患者透析液等都可能混有一定量的毒物，這些物質(zhì)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妥善收集、儲(chǔ)存，在環(huán)境保護(hù)部門(mén)的指導(dǎo)下進(jìn)行處理。 ? 有關(guān)管理方式見(jiàn)衛(wèi)生部 《 醫(yī)療衛(wèi)生廢物管理辦法 》 。 抽搐的原因－ 感染性因素和化學(xué)性因素 ? 腦部感染性疾病 ? 引起抽搐為主的腦部感染性疾病主要有乙型腦炎、散發(fā)性腦炎、流行性腦脊髓膜炎。本次臨床表現(xiàn)不符 ? 且多次發(fā)病，無(wú)二代病人出現(xiàn)， ? 流行特點(diǎn)也不符合這些傳染性疾病特點(diǎn)。 ? 中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ? 有多種毒物能夠引起抽搐樣表現(xiàn)，如異煙肼、氨茶堿等藥物，四乙基鉛、有機(jī)錫等工業(yè)毒物，有機(jī)氟、有機(jī)磷、有機(jī)氯等類(lèi)農(nóng)藥以及霉變甘蔗等。中毒性疾病應(yīng)有毒物接觸史，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，在生物樣品或環(huán)境接觸樣品中可檢出毒物或其代謝產(chǎn)物。 ? 事件發(fā)生地經(jīng)濟(jì)均較落后，無(wú)接觸工業(yè)毒物、藥物和有毒動(dòng)植物可能。以上地區(qū)均為農(nóng)業(yè)區(qū)，人口流動(dòng)性小，發(fā)病兒童在發(fā)病前沒(méi)有出過(guò)村。在事件 5中，有發(fā)病后外出打工的人員或患兒痊愈后離開(kāi)村落者，此類(lèi)人員隨訪未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)病者。這些地區(qū)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用有機(jī)磷類(lèi)、氨基甲酸酯類(lèi)、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑，生活中使用抗凝血類(lèi)、有機(jī)氟類(lèi)、磷化鋅等滅鼠劑。農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)上也有小販銷(xiāo)售滅蚊劑和鼠藥。 ? 從患者臨床表現(xiàn)能基本排除這幾類(lèi)殺蟲(chóng)劑和抗凝血滅鼠劑中毒的可能。鼠藥中有數(shù)種能夠引起抽搐，如氟乙酰胺、氟乙酸鈉、甘氟等。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果表明：這幾個(gè)事件中的患者血尿中總氟不高，未測(cè)出氟乙酰胺、氟乙酸鈉和甘氟。 問(wèn)題 11 ? 中毒事件病因確定方法？ 病因調(diào)查方法 ? 思路 ? 是否是一起疫情； ? 心因性； ? 因素排除（生物因素、物理因素）； ? 毒物種類(lèi)； ? 復(fù)合中毒； ? 中毒原因。 ? 關(guān)鍵點(diǎn) ? 患者表現(xiàn) 線索 ? 流行病學(xué)調(diào)查 發(fā)現(xiàn)原因 ? 試驗(yàn)、鑒定檢測(cè) 驗(yàn)證 病因假設(shè)和驗(yàn)證 ? 經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合患者臨床資料和已經(jīng)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，初步假設(shè)為一種化學(xué)毒物中毒，并據(jù)此擴(kuò)大毒物檢測(cè)種類(lèi)和范圍。 ? 毒物檢測(cè) ? ICP/MS測(cè)定典型病例血中常見(jiàn)金屬元素未發(fā)現(xiàn)異常； GC/MS測(cè)定典型患者血中常見(jiàn)有機(jī)磷酸酯殺蟲(chóng)劑、氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑、氟乙酰胺、氟乙酸鈉，均為陰性。在實(shí)驗(yàn)室建立起氣相色譜 /毛細(xì)管柱的毒鼠強(qiáng)測(cè)定方法后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)采集的典型病例樣本進(jìn)行了毒鼠強(qiáng)檢測(cè)，并均檢測(cè)出了毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺）。對(duì)每個(gè)事件中重癥患者血樣使用 GC/MS測(cè)定毒鼠強(qiáng)，也均得到了證實(shí)。 ? 毒性實(shí)驗(yàn) ? 用毒鼠強(qiáng)工業(yè)品分 4個(gè)濃度分別喂飼 40只大鼠，大鼠均出現(xiàn)驚厥、管狀尾等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)，與患者及家畜的中毒表現(xiàn)相似。 ? 驗(yàn)證假設(shè) ? 在以上事件的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)確定毒鼠強(qiáng)為此類(lèi)事件的病因后，對(duì)以后發(fā)生的此類(lèi)事件均按照其特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，對(duì)患者采用毒鼠強(qiáng)中毒治療方法處理。同時(shí)與政府有關(guān)部門(mén)合作，整頓鼠藥市場(chǎng)，收繳禁用和不明成分滅鼠劑，在群眾中宣傳正確鼠藥使用方法。措施到位后均能在 2~3個(gè)月內(nèi)在流行地區(qū)基本控制此類(lèi)疾病發(fā)生。以上結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)此類(lèi)事件是由毒鼠強(qiáng)引起。 第六部分 分析與評(píng)價(jià) ?教學(xué)建議：討論３０分鐘，教師總結(jié)１０分鐘，主要由學(xué)員對(duì)該事件的全過(guò)程和吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行歸納總結(jié)，提出今后遇到此類(lèi)事件的處置和控制的原則和步驟。 類(lèi)似中毒事件的調(diào)查要注意以下內(nèi)容 ? 病因的確定依賴(lài)于證據(jù)，證據(jù)是判定的唯一依據(jù)。證據(jù)來(lái)自現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，只有將三者結(jié)合，才能夠獲得正確的判定方向。任何一個(gè)方面的偏廢都會(huì)影響到事件調(diào)查的結(jié)果。 ? 能夠引起此類(lèi)公共衛(wèi)生事件的病原有四類(lèi)，分別是生物因素所致的“傳染病”疫情、化學(xué)因素所致的中毒、放射輻射所致的損傷以及社會(huì)心理因素所致的癔病等精神疾患。事件發(fā)生后，有時(shí)難以從事件的表象判定事件原因，需要通過(guò)收集、調(diào)查、觀察、實(shí)驗(yàn)等方法，從現(xiàn)場(chǎng)、臨床和實(shí)驗(yàn)室獲得證據(jù)，綜合分析才能正確的判定。掌握每類(lèi)疾病的特征是判定疾病原因的基礎(chǔ)。 ? 傳染病的鑒別主要是具有傳染性、特有的流行特點(diǎn)和病變特征等。二代病人出現(xiàn)提示其傳染性，免疫保護(hù)作用提示為微生物因素。 ? 化學(xué)物中毒的鑒別在于發(fā)現(xiàn)有毒物接觸史，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、有無(wú)劑量與效應(yīng)關(guān)系及毒物檢測(cè)。 ? 癔病的鑒別要考慮到癔病發(fā)生與受到刺激的情景相一致，嚴(yán)重程度與接感受到的強(qiáng)度成正比，通過(guò)誘導(dǎo)和正確的心理暗示治療癔病能夠很快恢復(fù)。 ? 放射與輻射疾病接觸面比較局限，危害特征具體，容易區(qū)分。 參考答案 ? 病因確定思路是： ； ； 3.患者是否為中毒 。 。； 因。 ? 病因確定的過(guò)程 ? 了解患者病史或中毒事件的發(fā)生過(guò)程； ? 體格檢查，發(fā)現(xiàn)特異性的癥狀或體征； ? 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查患者生產(chǎn)、生活環(huán)境和習(xí)慣等； ? 毒物鑒定檢測(cè)，可以采取現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用的快速檢測(cè)方法和實(shí)驗(yàn)室方法，根據(jù)需要對(duì)樣本進(jìn)行定性或定量測(cè)定； ? 毒理學(xué)試驗(yàn)，對(duì)少見(jiàn)或未有報(bào)道的毒物引起的中毒，在診斷時(shí)需慎重，必要時(shí)要有毒理試驗(yàn)在驗(yàn)證。 ? 根據(jù)以上工作所得的線索，提出病因假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)，確認(rèn)病因 現(xiàn)場(chǎng)處置參考 事故現(xiàn)場(chǎng)分工 急性中毒 長(zhǎng)期影響 流行病學(xué)隨訪 檢測(cè) 社會(huì)心理影響評(píng)價(jià) 衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià) 現(xiàn)場(chǎng)救援 毒物危害現(xiàn)場(chǎng)處理 死亡 毒性作用 恐懼焦慮憂郁 生殖影響 慢性病發(fā)病增加 腫瘤發(fā)病增加 現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi) 否 有 是 否 是 是 無(wú) 否 行動(dòng)自如 自主呼吸 橈動(dòng)脈搏動(dòng)存 在，毛細(xì)血管 充盈時(shí)間 2秒 能正確回答題 , 按指令動(dòng)作 紅標(biāo) 綠標(biāo) /黃標(biāo) 呼吸頻率 , 30或 6次 /分 血液循環(huán) 意識(shí)狀態(tài) 黑標(biāo) 綠標(biāo) /黃標(biāo) 否 是 患者處理 ? 脫離接觸 ? 清除未吸收的毒物； ? 皮膚、粘膜 ? 眼 ? 消化道毒物清除； ? 催吐、洗胃 ? 活性炭 ? 血液凈化治療； ? 血液透析、血漿置換、血液灌流、血漿過(guò)濾 ? 氧療法； ? 特效解毒藥物 ? 對(duì)癥支持治療。