【正文】 在沒有臨床微生物檢測手段的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該積極借助當(dāng)?shù)嘏R床微生物檢測水平較高的檢驗(yàn)平臺(tái)送檢，了解病原菌耐藥發(fā)展趨勢，并結(jié)合本專業(yè)指南、參與抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等提升抗菌藥物合理應(yīng)用水平。？答：控制醫(yī)院感染的發(fā)生是非常復(fù)雜的問題，不同感染的預(yù)防有不同的控制策略，其中相同策略包括管理傳染源，即感染患者的隔離；切斷傳播途徑，包括嚴(yán)格無菌操作、醫(yī)護(hù)人員合格的手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、病房減少探視人員等；保護(hù)易感人群，包括保護(hù)性隔離易感者、提升機(jī)體免疫防御能力、合理使用杭菌藥物、縮短入住ICU時(shí)間、評判各類導(dǎo)管安置的必要性、患者合適的體位角度放置、適當(dāng)處理糖尿病等基礎(chǔ)疾病等。？答：(1）隔離耐藥菌感染者：單間隔離、同病種隔離、床旁隔離。(2)切斷一切導(dǎo)致耐藥菌傳播的環(huán)節(jié)：合格的手衛(wèi)生、染菌物品消毒與管理、增強(qiáng)有菌意識(shí)、無菌操作理念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免握手。(3)保護(hù)易感人群：避免職業(yè)暴露，加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)，保護(hù)易感患者，合理使用抗菌藥物。？這類抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)評價(jià)指標(biāo)是什么？答：時(shí)間依賴性抗菌藥物的濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌MIC的4～5倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌MIC時(shí)間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時(shí)，細(xì)菌可迅速重新生長繁殖。此類抗菌藥通常無明顯APE。體內(nèi)藥物濃度超過 MIC 的時(shí)間，即％T MIC是評價(jià)其臨床和細(xì)菌學(xué)療效重要的PK/PD參數(shù)。β內(nèi)酰胺類抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南等均屬此類。此類藥物通常應(yīng)當(dāng)每日多次給藥。？這類抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)評價(jià)指標(biāo)是什么？答：濃度依賴性抗菌藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。此類藥物通常具有較長的抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect,PAE)，即抗生素或抗菌藥作用于細(xì)菌一定時(shí)間停止接觸后，其抑制細(xì)菌生長的作用仍可持續(xù)一段時(shí)間。其血藥峰濃度（Cmax）和MIC比值（Cmax/MIC）以及藥時(shí)曲線下面積AUC與MIC之比值（AUC/MIC)，為評價(jià)該類藥物臨床、微生物療效的重要PK/PD參數(shù)，對細(xì)菌清除和防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性也密切相關(guān)。屬此類型者有氨基糖普類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、達(dá)托霉素等。用于治療常見感染時(shí)，可每日1次給藥。?答：目前《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》只規(guī)定使用青霉素類藥物前需要進(jìn)行皮試，對頭孢菌素類藥物的皮試未作規(guī)定。國家衛(wèi)生部等權(quán)威部門對頭孢菌素類皮試也未有規(guī)定。新編藥物學(xué)（第16版）提到頭孢菌素類藥物使用前是否要做皮試，無統(tǒng)一規(guī)定。有的產(chǎn)品在說明書中規(guī)定用前皮試，應(yīng)參照執(zhí)行。頭袍菌素的皮試目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)方法（皮試藥物、濃度、觀察時(shí)間、判斷標(biāo)準(zhǔn)等）, 其對過敏反應(yīng)的預(yù)測作用也未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)（未經(jīng)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)充分評價(jià)其敏感性和特異性）。預(yù)防和減少頭孢菌素過敏的措施：認(rèn)真詢問患者過敏史；發(fā)生過敏性休克、重度皮疹的青霉素嚴(yán)重過敏患者避免使用頭孢菌素。？答：青霉素和頭孢菌素都屬于β內(nèi)酰胺類抗生素，主要區(qū)別在于青霉素是6—氨基青霉烷的衍生物，而頭孢菌素是7—氨基頭孢烷的衍生物。它們的抗菌原理和作用相似，都是通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，加速細(xì)胞壁的破壞而起殺菌作用。青霉素可能引起過敏性休克，而對青霉素過敏者，僅有少數(shù)對頭孢菌素過敏。通常青霉素過敏患者可以謹(jǐn)慎使用頭抱菌素，但是對于青霉素嚴(yán)重過敏患者，如過敏性休克、剝脫性皮炎，禁用頭孢菌素。？答：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療，此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物；眼科感染的局部用藥等；某此皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳，不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口，無確切預(yù)防療效，不予提倡。？在臨床上哪些抗菌藥需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測？目前國內(nèi)實(shí)施的如何？答：治療藥物監(jiān)測（TherapeuticDrug Monitoring,TDM)，是臨床藥理學(xué)的重要組成部分。TDM在藥動(dòng)學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用先進(jìn)的分析技術(shù)，通過測定患者治療用藥的血或其他體液濃度，擬訂最佳的適用于不同患者的個(gè)體化給藥方案，包括藥物劑量、給藥間期和給藥途徑，以提高感染性疾病治愈率和降低毒性反應(yīng)，從而達(dá)到有效而安全治療的目的。需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的抗菌藥物：(l)藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖甙類，包括慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星，尚有沿用的鏈霉素和卡那霉素，以及萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧等糖肽類藥物。(2)新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)者，如氯霉素。(3)腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者，包括氟咆嘧啶，SMZ和TMP等。(4)某些特殊部位的感染，確定感染部位是否已達(dá)有效藥物濃度，或濃度過高有可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，如測定青霉素在腦脊液中的濃度。但是由于機(jī)器、試劑等成本較高，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院沒有開展監(jiān)測，即使開展監(jiān)測的醫(yī)院也主要是針對萬古霉素。？答：經(jīng)驗(yàn)治療是抗菌治療的重要模式之一，針對下列情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)抗菌治療：(l)尚未獲得病原學(xué)檢查報(bào)告的病原菌感染，尤其是重癥感染。(2)明確了有病原菌感染但病原學(xué)檢查始終陰性。(3)一些病原菌構(gòu)成譜窄且藥物敏感性可預(yù)期的感染，例如化膿性扁桃體炎病原菌大多數(shù)為A組溶血性鏈球菌，且對青霉素、頭孢菌素敏感率高，可不進(jìn)行病原學(xué)檢查而直接予以經(jīng)驗(yàn)治療。用藥選擇應(yīng)根據(jù)感染流行病學(xué)史、社區(qū)感染還是醫(yī)院感染、感染部位、感染嚴(yán)重程度、患者有無特殊病理生理狀況、近期抗菌藥物治療史、本次感染已有經(jīng)驗(yàn)用藥效果、藥物過敏史等結(jié)合國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料、綜合當(dāng)?shù)夭≡幟舯O(jiān)測結(jié)果確定。并應(yīng)重視在經(jīng)驗(yàn)治療給藥前及時(shí)留取合適的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測及藥敏，以備后續(xù)目標(biāo)治療之用。但需要提醒大家的是經(jīng)驗(yàn)治療是指根據(jù)專業(yè)指南，結(jié)合所在地區(qū)、所在醫(yī)院疾病及病原菌分布和耐藥性現(xiàn)狀而決定的循證經(jīng)驗(yàn)用藥，而不是指僅憑某位臨床醫(yī)師個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)做出的隨意決定。？答：治療性應(yīng)用抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病、伴有膿腫或感染病灶的感染等需較長的療程方能徹底治愈．并防止復(fù)發(fā)。如果有植入物相關(guān)感染，還需去除植入物，否則療程很長，停藥易復(fù)發(fā)。，抗菌藥物治療上有何不同？答：(l）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）在感染的病原菌上有區(qū)別： CAP病原體多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、卡他莫拉菌、軍團(tuán)桿菌，肺炎支原體、金黃色葡萄球菌及呼吸道病毒。醫(yī)院獲得性感染多為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）、腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等）、金黃色葡萄球菌（多為耐甲氧西金黃色葡萄球菌）、腸球菌及厭氧菌等；此外也可有真菌，卡氏肺孢菌、分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒等特殊病原體（多見于免疫損害宿主）?？咕幬锏倪x擇：CAP多選擇大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢拉定）及新氟喹諾酮類。HAP經(jīng)驗(yàn)治療多選擇第二、三代頭孢菌素治療，β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑，青霉素過敏者選擇氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合（新）大環(huán)內(nèi)脂類或聯(lián)合氨基糖苷類，以對待不同的病原菌。(2)HAP在抗菌藥物選擇上起點(diǎn)高于CAP，主要有G—菌導(dǎo)致的感染。對超廣譜的G—（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）一般選擇β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑，亞胺培南或新氟喹諾酮類；對多種耐藥的銅綠假單胞菌及不動(dòng)桿菌可選擇亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦等，或根據(jù)藥敏試驗(yàn)聯(lián)合氨基糖甙類及氟喹諾酮類；對于嗜麥芽窄食單胞菌，選磺胺藥，替卡西林／克拉維酸等；對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌首選（去甲）萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星。，有些醫(yī)生把頭孢曲松與阿奇霉素聯(lián)用，有將頭孢曲松或氨芐西林與青霉素G聯(lián)用治療呼吸道感染，這是否合理？答：頭孢曲松與阿奇霉素被公認(rèn)為是治療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)典方案，寫入許多社區(qū)獲得性肺炎的權(quán)威治療指南。兩者聯(lián)合治療社區(qū)獲得性肺炎是為了彌補(bǔ)各自抗菌譜的不足，保證對社區(qū)獲得性肺炎病原體的充分覆蓋。同時(shí)阿奇霉素還具有免疫調(diào)節(jié)作用。有臨床醫(yī)師、藥師認(rèn)為殺菌劑、抑菌劑聯(lián)合可能導(dǎo)致拮抗作用，但臨床報(bào)道顯示頭孢曲松與阿奇霉素聯(lián)合治療肺炎鏈球菌肺炎病死率低于頭孢曲松單用藥，提示這種擔(dān)憂沒有必要。一些醫(yī)生在治療呼吸道感染時(shí)，處方頭孢曲松或氨芐西林與青霉素聯(lián)合應(yīng)用，是基于頭孢曲松、氨芐西林抗菌譜偏革蘭陰性菌，青霉素抗菌譜偏革蘭陽性菌錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。而事實(shí)上社區(qū)獲得性呼吸道感染的主要革蘭陽性菌是肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌，頭孢曲松或氨芐西林對它們的抗菌活性不遜于青霉素G，因此并無聯(lián)合青霉素G的必要。？答：應(yīng)盡量避免抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)可考慮聯(lián)合用藥。(l)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 、(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。(4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、隱球菌性腦膜炎等侵襲性真菌病。(5)由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與5氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與5氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。？答：我國從20世紀(jì)90年代開始對抗菌藥物序貫療法介紹并進(jìn)行研究，隨著抗菌藥物合理應(yīng)用的推廣，抗菌藥物序貫療法在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。序貫療法通常是指抗菌藥物治療嚴(yán)重感染性疾病時(shí)，初期采用靜脈內(nèi)給藥，當(dāng)患者的臨床癥狀改善或基本穩(wěn)定后（通常在用藥后3～5d），轉(zhuǎn)為口服抗菌藥物的一種方法。后來發(fā)展為轉(zhuǎn)換療法、后繼療法和層流療法。序貫療法可以降低患者的治療費(fèi)用，提高患者對治療的依從性，方便患者用藥，符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求。目前報(bào)道比較多的為呼吸道感染和泌尿道感染患者中的應(yīng)用。近年來眾多的研究資料已證實(shí)靜脈注射劑序貫或轉(zhuǎn)換為口服制劑的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，藥理學(xué)資料也已顯示口服藥物的良好生物利用度和耐受性，但是對治療各種感染性疾病尚缺乏完整的治療方案和靜脈轉(zhuǎn)換口服治療標(biāo)準(zhǔn)的最佳時(shí)機(jī)的研究。？發(fā)熱病人是否都要用抗菌藥物？答：消炎藥包括甾體類和非甾體類藥物。甾體類的糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍、氫化考的松、倍他米松、氯地米松等。非甾體類的消炎止痛藥物三類：即乙酸水楊酸鹽類，包括阿司匹林；非乙酰水楊酸鹽類，包括水楊酸鎂、水楊酸鈉、水楊酸膽堿鎂、二氟尼柳（二氟苯水楊酸）、雙水楊酸酯；非水楊酸鹽類，包括布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、氟比洛芬、苯氧基布洛芬、蔡普生、萘丁美酮（萘普酮）、吡羅昔康（炎痛喜康）、保泰松、雙氯滅痛、芬洛芬、酮基布洛芬、酮咯酸、四氯芬那酸、舒林酸、托美丁等。由此可見，抗菌藥物不是消炎藥。不能隨便用于消炎。發(fā)熱不是都需要用抗菌藥物。例如病毒感染、寄生蟲感染、自身免疫性疾病、腫瘤性發(fā)熱、過敏性發(fā)熱、藥物熱、日射病都不需要使用抗菌藥物，只有病原菌感染造成的發(fā)熱，才需要使用抗菌藥物。、四環(huán)素類和氟喹諾酮類藥物？答：因?yàn)榘被擒疹惪山?jīng)母體進(jìn)入胎兒體內(nèi)，損害第八對腦神經(jīng)，導(dǎo)致先天性耳聾。孕婦使用四環(huán)素類后，其能沉積在胚胎及胎兒的骨骼中，可使胎兒的牙齒黃染，同時(shí)抑制腓骨生長速度，停藥后方能恢復(fù)。氟哇諾酮類在體內(nèi)分布廣泛，可有一定量自母體進(jìn)人胎兒體內(nèi)，曾發(fā)現(xiàn)該類藥物可引起幼年動(dòng)物的軟骨損害，且該類藥的作用機(jī)制為抑制細(xì)菌核酸合成過程中的DNA旋轉(zhuǎn)酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶。因此奸娠期間不宜用氟喹諾酮類藥物。？答：如果是細(xì)菌性腸炎，尤其是細(xì)菌性痢疾，應(yīng)該積極抗菌治療，但腹瀉未必全是細(xì)菌感染所致，如腹部受涼引起腸蠕動(dòng)加快；對乳品、魚、蝦及蟹等食物過敏引起腸道的變態(tài)反應(yīng)；外出旅行或遷居外地因生活環(huán)境的改變使腸道內(nèi)正常菌群的生活環(huán)境發(fā)生變化，從而發(fā)生了“菌群失調(diào)癥”而引起的厭食、嘔吐、腹痛甚至腹瀉不止等癥狀。諸如此類的腹瀉并不是細(xì)菌感染所致。還有些腹瀉，如嬰幼兒秋冬季腹瀉和夏季“流行性腹瀉”系病毒感染所引起，而真菌性腸炎是由真菌引起。既然病原不同，治療方法就不應(yīng)該完全相同，所以應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)慎重。許多抗菌藥物，尤其是口服后可引起不同程度的胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉或食欲下降，甚至影響肝臟、腎臟和造血功能，其中以廣譜抗菌藥物引起的胃腸道不良反應(yīng)較為嚴(yán)重。因此腹瀉不能隨便應(yīng)用抗菌藥物，一旦出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)到醫(yī)院就診，經(jīng)過必要的檢查后，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。、使用中存在的主要問題是什么？答：抗菌藥物生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在的主要問題是同一通用名藥物，重復(fù)生產(chǎn)廠家太多，質(zhì)量良莠不齊，生產(chǎn)過程中個(gè)別企業(yè)疏于質(zhì)量控制與質(zhì)量保證。使用中存在的主要問題是：流通環(huán)節(jié)復(fù)雜，招投標(biāo)使一些質(zhì)量可靠、價(jià)廉的藥品淡出競爭圈，部分醫(yī)藥企業(yè)采用一些不正當(dāng)手段促銷。社會(huì)人群對抗菌藥物使用基本知識(shí)極度匾乏，經(jīng)常出現(xiàn)自行購藥、自行用藥，導(dǎo)致用藥劑量不足、療程過短，感染復(fù)發(fā)及誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。社會(huì)藥店的銷售人員缺乏藥品基本知識(shí)，無法真正達(dá)到抗菌藥物作為處方藥物銷售的有關(guān)要求，不能對患者的用藥注意事項(xiàng)及用藥教育發(fā)揮專業(yè)