【正文】 驗室用后的病原體培養(yǎng)基、標本和菌種保存液、廢棄的板架，%過氧乙酸浸泡消毒30分鐘后，再按照要求倒入垃圾場指定的容器中。 盛放非利器類醫(yī)療廢物的黃色塑料袋使用前須進行檢查，外部應粘貼標簽，標明部門名稱和產(chǎn)生日期、數(shù)量（重量）和廢物種類。 使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應立即更換并做相應的消毒處理。不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄，破損后的包裝容器應與醫(yī)療廢物一同處置。各科室應設專人負責監(jiān)督醫(yī)療費物的管理工作，并報院感科備案。（五）醫(yī)療廢物的收集與運送 總務科指定專人負責收集與運送醫(yī)療廢物。按規(guī)定時間和路線到各科室收集醫(yī)療廢物。 收集運送人員清點黃色包裝袋和利器盒的數(shù)量（注意有無標識，應注明廢物的種類、產(chǎn)生單位、時間、重量），檢查包裝袋完好和密閉性，確認包裝容器沒有超量盛裝（不得超過包裝袋封裝線或包裝袋容量的3/4）后進行封裝，與科室負責人員交接，并在《醫(yī)療廢物收集與運送登記本》上記錄。收集人員有權拒絕收集和轉(zhuǎn)送沒有標識的醫(yī)用垃圾（袋）。 收集運送人員在收集、運送或搬動中發(fā)現(xiàn)容器密閉不嚴或破損等情況，應立即重新封裝并做相應的消毒處理。 收集運送人員應將密封包裝后的利器收集容器和包裝袋放入周轉(zhuǎn)箱，不得僅使用包裝袋運送。收集運送人員有權拒絕收集沒有密封包裝的醫(yī)療廢物。 運送工具使用后立即消毒，保持清潔。（六）醫(yī)療廢物的貯存總務科應按照國家有關部門的規(guī)定和要求，建設符合標準的醫(yī)療廢物貯存設施。同時設置危險廢物警示標志。嚴禁在貯存設施以外堆放醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物貯存時間不得超過2天；冷凍貯存時間不得超過7天。總務科委派專人管理貯存設施，對收集運送來的醫(yī)療廢物容器進行清點與檢查，在《醫(yī)療廢物貯存登記本》上記錄，并進行交班。每天對貯存設施和設備消毒12次。（七）醫(yī)療廢物的外運 醫(yī)療廢物委托給有“危險廢物經(jīng)營許可資質(zhì)”的單位集中處理，簽訂委托協(xié)議書，承擔處置費用。 醫(yī)院支付的醫(yī)療廢物處置費用，按照價格主管部門制定的具體收費標準納入醫(yī)療成本。 醫(yī)院與處置單位交接、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物時，應填寫《醫(yī)療廢物交接記錄表》，記錄醫(yī)療廢物容器數(shù)量、重量、外運日期等信息，雙方簽字，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，醫(yī)院總務科專人保存。記錄單保存3年。（八）人員培訓院感染控制科負責對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、管理等工作人員和有關的管理人員進行相關法律法規(guī)和專業(yè)技術、安全防護以及應急處理等知識的培訓，培訓合格方能上崗，每年培訓一次。（九）人員防護總務科對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、管理等工作人員必須做好必要的防護。使用后的防護品(包括手套、口罩等)不得隨意丟棄，應與醫(yī)療廢物同一處理。院感控制科負責制定具體的安全防護措施和進行日常防護的技術指導，在所在地區(qū)疾病預防控制部門的指導下進行環(huán)境消毒、疾病預防工作。總務科每年對上述人遠進行體檢一次。（十）監(jiān)督檢查醫(yī)務科、門診部、護理部負責醫(yī)療廢物管理工作的監(jiān)督檢查工作。院感控制科進行日常性監(jiān)督工作；醫(yī)療廢物管理工作組織的醫(yī)務科、門診部、護理部、總務科和院感控制科的成員每季度進行一次聯(lián)合醫(yī)療廢物管理工作的檢查。在日常監(jiān)督和定期檢查后，對醫(yī)療廢物管理工作不合格的部門出具整改意見，限期整改，必要時進行經(jīng)濟處罰。發(fā)生醫(yī)療廢物污染事故時，發(fā)現(xiàn)部門應立即上報院感控制科，院感控制科按照應急處理方案及時采取消除污染和影響的措施，同時向主管院長、區(qū)環(huán)衛(wèi)局、疾病預防控制部門報告。（十一）應急處理如發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄露污染時，應及時報告相關科室，院感科酌情向主管領導、轄區(qū)環(huán)保、衛(wèi)生、疾病預防控制部門報告。同時對疫源地和相關被污染人員進行處理；在上級指導下對環(huán)境和有關人員進行監(jiān)測。被污染人員由相關部門進行必要的醫(yī)學觀察。（具體內(nèi)容見《醫(yī)療廢物事故處理方案》） 二十八、醫(yī)療廢物暫存點醫(yī)院感染控制制度 醫(yī)院總務科設專人負責。 嚴格按規(guī)定的時間、地點回收醫(yī)療廢棄物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。 銳器放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運送。 每天對暫存點空氣進行消毒。 每周對房間大清掃一次。 暫存點每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期進行噴藥，防止蚊蠅孳生。 回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。 運送車輛要密閉，每天清潔和消毒。 醫(yī)療廢物收據(jù)三聯(lián)單保存三年記錄。 具體操作細節(jié)按衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理辦法》執(zhí)行。 二十九、傳染病疫情報告制度根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及其實施辦法制定接診醫(yī)務人員、醫(yī)院感染管理科/預防保健科專管人員為責任疫情報告人，責任報告人及時、如實報告疫情。責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、 甲型H1N1流感等病原攜帶者和疑似上述所列傳染病病人時，應立即向醫(yī)院感染管理科/預防保健科和醫(yī)務處/科報告，同時填寫傳染病報告卡，醫(yī)院感染管理科/預防保健科專管人員接到報告，立即向院領導報告，同時向轄區(qū)疾病控制中心電話報告并通過網(wǎng)絡向衛(wèi)生部直報。醫(yī)務科立刻組織相關醫(yī)護人員隔離救治病人，并組織專家會診，明確診斷。在崗醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)其它乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似病人及丙類傳染病病人時，立即填寫傳染病報告卡，按時限報告醫(yī)院感染管理科/預防保健科，醫(yī)院感染管理科/預防保健科專管人員按規(guī)定時限通過網(wǎng)絡直報。責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、流行時，應以最快方式報告醫(yī)院感染管理科/預防保健科和醫(yī)務處，同時附文字分析資料；以最快的通訊方式向轄區(qū)疾病控制中心及衛(wèi)生行政機構(gòu)報告。醫(yī)務人員未經(jīng)允許，不得將就診的傳染病人的信息公開。任何人對傳染病疫情不得隱瞞、謊報、緩報或者授意他人隱瞞、謊報、緩報。三十、醫(yī)務人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度一、醫(yī)務人員洗手時必須使用流動水設施洗手。二、手術室、產(chǎn)房、導管室、潔凈手術室、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。三、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應懸掛晾干，保持清潔干燥。四、特殊單元應配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術室干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。五、洗手池池面應光滑無死角，每日清潔或消毒。六、洗手池邊應配備“六步洗手圖”，并嚴格按照流程進行洗手；手術室應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。七、手消毒劑應取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。八、當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。九、當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。十、下列情況應進行洗手與衛(wèi)生手消毒：（1） 當直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2） 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3） 穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4） 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5） 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6） 處理藥物或配餐前。十一、當接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后，應先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒。十二、外科手消毒時應遵循先洗手，后消毒；不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，重新進行外科手消毒的原則。十三、醫(yī)務人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。十四、摘除手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。十五、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。十六、手衛(wèi)生合格標準：（1） 衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/㎝178。（2） 外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/㎝178。 三十一、ICU醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度在普通病房管理的基礎上達到以下要求：一、布局合理，明確劃分治療區(qū)、監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員辦公區(qū)等，保持清潔安靜。二、 設置流動水洗手設施、洗手圖、配備清潔劑、速干手消毒劑，干手物品或設施。三、嚴格控制出入人員，工作人員進入ICU應衣帽整齊、戴口罩、換鞋。四、嚴格無菌技術操作，認真洗手，接觸血液、體液、分泌物等可疑污染操作時應戴手套，操作結(jié)束脫掉手套應后洗手。五、患有感染性疾病人員不得進入ICU。六、每月進行空氣、物體表面、醫(yī)護人員手的監(jiān)測，符合醫(yī)院Ⅱ類環(huán)境標準。留存監(jiān)測資料。七、加強抗感染藥物應用的管理，加強細菌耐藥性的監(jiān)測，防止病人發(fā)生抗菌藥物相關性腹瀉和耐藥菌的產(chǎn)生。八、對特殊感染或多重耐藥菌感染病人應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。九、各類物品分別放置，無過期滅菌物品、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒劑。十、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴禁重復使用。每個床單位所用血壓計、聽診器、床頭物品、吸氧、吸痰裝置等禁止與其他病人交叉使用。十一、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手或衛(wèi)生手消毒。十二、病人轉(zhuǎn)出、出院或死亡，應對床單元進行終末消毒。十三、醫(yī)療廢物處置符合有關規(guī)定。三十二、輸血科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度一、設有清潔區(qū)和污染區(qū)，分區(qū)明確。二、工作人員上崗衣帽整潔。三、落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》，加強臨床用血管理。四、嚴格試劑管理，所用試劑必須取得藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證，并建檔登記。五、每日紫外線照射消毒一次，每次1小時，并有記錄；空氣消毒機有消毒記錄登記，每季度清潔記錄。六、儲血冰箱每周清潔消毒1次，并有記錄。七、保持桌面、地面清潔，操作臺、桌面和地面每日擦拭2次，有血液污染時用10001500mg/L含氯消毒液擦拭。八、每季度對空氣、醫(yī)務人員手進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每月對冰箱內(nèi)壁進行致病微生物和霉菌監(jiān)測，留存監(jiān)測資料。九、 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應當符合國家有關規(guī)定，不得重復使用。十、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。十一、醫(yī)療廢物處置符合有關規(guī)定。三十三、母嬰同室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度一、病區(qū)環(huán)境整潔，空氣新鮮、無異味，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時開窗通風，凈化空氣。室內(nèi)溫度保持在24℃～26℃，濕度保持在50%～60%。二、落實手衛(wèi)生，病室內(nèi)設置非手觸式洗手設施、洗手圖，配備清潔劑、速干手消毒劑。醫(yī)務人員在接觸母嬰前后應嚴格洗手或手消毒。三、病區(qū)母嬰床、桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、用清潔的濕抹布，每天擦拭，一桌一抹布，當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，懸掛晾干，干燥保存。病床每天要濕式清掃，一床一套。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后要及時對床單元進行終末消毒處理。四、嬰兒所用的被褥、衣物、尿布（建議使用紙尿褲）和浴巾等物品，必須經(jīng)過滅菌處理后一嬰一用，避免交叉感染。五、母嬰一方患有感染性疾病時，均應及時與其他母嬰隔離。要按照傳染病管理有關規(guī)定實施單間隔離，并采取相應消毒措施。盡量使用一次性物品，非一次性物品用后送供應室消毒處置。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。感染性強的疾病，如膿皰瘡、新生兒眼炎、鵝口瘡等時應及時隔離。六、患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒的接觸。七、嚴格探視陪住制度。在感染性疾病流行期間，禁止探視。每次探視結(jié)束后，母嬰室應開窗通風，并進行相應的清潔消毒。八、一次性使用的醫(yī)療器械、器具應當符合國家有關規(guī)定，不得重復使用。九、醫(yī)療廢物處置符合有關規(guī)定。三十四、醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）管理制度包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶ESBLs)的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等。微生物實驗室應加強對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。二、報告及流行病學調(diào)查為全面掌握導致耐藥菌株感染的發(fā)病原因及流行特點，預防醫(yī)院感染事件的發(fā)生，臨床發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后應及時報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進行督導及流行病學調(diào)查。具體步驟如下：（1） 微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶ESBLs)的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌株時，應立即電話通知主管醫(yī)師，同時報告醫(yī)院感染管理科。（2） 醫(yī)院感染管理科在接到報告后，立即到達現(xiàn)場，進行消毒隔離及防護措施指導。（3） 分管醫(yī)師應立即向科主任及護士長報告，由科主任及護士長通知全體醫(yī)護人員,做到人人知曉。（4） 在醫(yī)院感染管理科的指導下實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），按照《莒南縣人民醫(yī)院多重耐藥菌的預防控制措施》嚴格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應隔離標志。（5） 多重耐藥菌感染病人如需手術，應在《手術通知單》及《麻醉通知單》上標注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術室，并在指定手術間實施手術，術后嚴格消毒。（6） 做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴格按照流程處置。三、其它耐藥菌管理根據(jù)我院細菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐藥