【正文】 驗室用后的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種保存液、廢棄的板架，%過氧乙酸浸泡消毒30分鐘后，再按照要求倒入垃圾場指定的容器中。 盛放非利器類醫(yī)療廢物的黃色塑料袋使用前須進行檢查，外部應(yīng)粘貼標(biāo)簽，標(biāo)明部門名稱和產(chǎn)生日期、數(shù)量（重量）和廢物種類。 使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應(yīng)立即更換并做相應(yīng)的消毒處理。不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄，破損后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置。各科室應(yīng)設(shè)專人負責(zé)監(jiān)督醫(yī)療費物的管理工作，并報院感科備案。（五）醫(yī)療廢物的收集與運送 總務(wù)科指定專人負責(zé)收集與運送醫(yī)療廢物。按規(guī)定時間和路線到各科室收集醫(yī)療廢物。 收集運送人員清點黃色包裝袋和利器盒的數(shù)量（注意有無標(biāo)識，應(yīng)注明廢物的種類、產(chǎn)生單位、時間、重量），檢查包裝袋完好和密閉性，確認包裝容器沒有超量盛裝（不得超過包裝袋封裝線或包裝袋容量的3/4）后進行封裝，與科室負責(zé)人員交接，并在《醫(yī)療廢物收集與運送登記本》上記錄。收集人員有權(quán)拒絕收集和轉(zhuǎn)送沒有標(biāo)識的醫(yī)用垃圾（袋）。 收集運送人員在收集、運送或搬動中發(fā)現(xiàn)容器密閉不嚴或破損等情況，應(yīng)立即重新封裝并做相應(yīng)的消毒處理。 收集運送人員應(yīng)將密封包裝后的利器收集容器和包裝袋放入周轉(zhuǎn)箱，不得僅使用包裝袋運送。收集運送人員有權(quán)拒絕收集沒有密封包裝的醫(yī)療廢物。 運送工具使用后立即消毒，保持清潔。（六）醫(yī)療廢物的貯存總務(wù)科應(yīng)按照國家有關(guān)部門的規(guī)定和要求，建設(shè)符合標(biāo)準的醫(yī)療廢物貯存設(shè)施。同時設(shè)置危險廢物警示標(biāo)志。嚴禁在貯存設(shè)施以外堆放醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物貯存時間不得超過2天；冷凍貯存時間不得超過7天?？倓?wù)科委派專人管理貯存設(shè)施，對收集運送來的醫(yī)療廢物容器進行清點與檢查，在《醫(yī)療廢物貯存登記本》上記錄，并進行交班。每天對貯存設(shè)施和設(shè)備消毒12次。（七）醫(yī)療廢物的外運 醫(yī)療廢物委托給有“危險廢物經(jīng)營許可資質(zhì)”的單位集中處理，簽訂委托協(xié)議書，承擔(dān)處置費用。 醫(yī)院支付的醫(yī)療廢物處置費用，按照價格主管部門制定的具體收費標(biāo)準納入醫(yī)療成本。 醫(yī)院與處置單位交接、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物時，應(yīng)填寫《醫(yī)療廢物交接記錄表》，記錄醫(yī)療廢物容器數(shù)量、重量、外運日期等信息，雙方簽字，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，醫(yī)院總務(wù)科專人保存。記錄單保存3年。（八）人員培訓(xùn)院感染控制科負責(zé)對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、管理等工作人員和有關(guān)的管理人員進行相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及應(yīng)急處理等知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格方能上崗，每年培訓(xùn)一次。（九）人員防護總務(wù)科對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、管理等工作人員必須做好必要的防護。使用后的防護品(包括手套、口罩等)不得隨意丟棄，應(yīng)與醫(yī)療廢物同一處理。院感控制科負責(zé)制定具體的安全防護措施和進行日常防護的技術(shù)指導(dǎo)，在所在地區(qū)疾病預(yù)防控制部門的指導(dǎo)下進行環(huán)境消毒、疾病預(yù)防工作。總務(wù)科每年對上述人遠進行體檢一次。（十）監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部負責(zé)醫(yī)療廢物管理工作的監(jiān)督檢查工作。院感控制科進行日常性監(jiān)督工作；醫(yī)療廢物管理工作組織的醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部、總務(wù)科和院感控制科的成員每季度進行一次聯(lián)合醫(yī)療廢物管理工作的檢查。在日常監(jiān)督和定期檢查后，對醫(yī)療廢物管理工作不合格的部門出具整改意見，限期整改，必要時進行經(jīng)濟處罰。發(fā)生醫(yī)療廢物污染事故時，發(fā)現(xiàn)部門應(yīng)立即上報院感控制科，院感控制科按照應(yīng)急處理方案及時采取消除污染和影響的措施，同時向主管院長、區(qū)環(huán)衛(wèi)局、疾病預(yù)防控制部門報告。（十一）應(yīng)急處理如發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄露污染時，應(yīng)及時報告相關(guān)科室，院感科酌情向主管領(lǐng)導(dǎo)、轄區(qū)環(huán)保、衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制部門報告。同時對疫源地和相關(guān)被污染人員進行處理；在上級指導(dǎo)下對環(huán)境和有關(guān)人員進行監(jiān)測。被污染人員由相關(guān)部門進行必要的醫(yī)學(xué)觀察。（具體內(nèi)容見《醫(yī)療廢物事故處理方案》） 二十八、醫(yī)療廢物暫存點醫(yī)院感染控制制度 醫(yī)院總務(wù)科設(shè)專人負責(zé)。 嚴格按規(guī)定的時間、地點回收醫(yī)療廢棄物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。 銳器放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運送。 每天對暫存點空氣進行消毒。 每周對房間大清掃一次。 暫存點每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期進行噴藥，防止蚊蠅孳生。 回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。 運送車輛要密閉，每天清潔和消毒。 醫(yī)療廢物收據(jù)三聯(lián)單保存三年記錄。 具體操作細節(jié)按衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理辦法》執(zhí)行。 二十九、傳染病疫情報告制度根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及其實施辦法制定接診醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科專管人員為責(zé)任疫情報告人，責(zé)任報告人及時、如實報告疫情。責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、 甲型H1N1流感等病原攜帶者和疑似上述所列傳染病病人時，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科和醫(yī)務(wù)處/科報告，同時填寫傳染病報告卡，醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科專管人員接到報告，立即向院領(lǐng)導(dǎo)報告，同時向轄區(qū)疾病控制中心電話報告并通過網(wǎng)絡(luò)向衛(wèi)生部直報。醫(yī)務(wù)科立刻組織相關(guān)醫(yī)護人員隔離救治病人，并組織專家會診，明確診斷。在崗醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)其它乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似病人及丙類傳染病病人時，立即填寫傳染病報告卡，按時限報告醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科，醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科專管人員按規(guī)定時限通過網(wǎng)絡(luò)直報。責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、流行時，應(yīng)以最快方式報告醫(yī)院感染管理科/預(yù)防保健科和醫(yī)務(wù)處，同時附文字分析資料；以最快的通訊方式向轄區(qū)疾病控制中心及衛(wèi)生行政機構(gòu)報告。醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)允許，不得將就診的傳染病人的信息公開。任何人對傳染病疫情不得隱瞞、謊報、緩報或者授意他人隱瞞、謊報、緩報。三十、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度一、醫(yī)務(wù)人員洗手時必須使用流動水設(shè)施洗手。二、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。三、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥。四、特殊單元應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術(shù)室干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。五、洗手池池面應(yīng)光滑無死角，每日清潔或消毒。六、洗手池邊應(yīng)配備“六步洗手圖”，并嚴格按照流程進行洗手；手術(shù)室應(yīng)配備計時裝置、洗手流程及說明圖。七、手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。八、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。九、當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。十、下列情況應(yīng)進行洗手與衛(wèi)生手消毒：（1） 當(dāng)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2） 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3） 穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4） 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5） 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6） 處理藥物或配餐前。十一、當(dāng)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后，應(yīng)先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒。十二、外科手消毒時應(yīng)遵循先洗手，后消毒；不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，重新進行外科手消毒的原則。十三、醫(yī)務(wù)人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。十四、摘除手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。十五、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。十六、手衛(wèi)生合格標(biāo)準：（1） 衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝178。（2） 外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝178。 三十一、ICU醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度在普通病房管理的基礎(chǔ)上達到以下要求：一、布局合理，明確劃分治療區(qū)、監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員辦公區(qū)等，保持清潔安靜。二、 設(shè)置流動水洗手設(shè)施、洗手圖、配備清潔劑、速干手消毒劑，干手物品或設(shè)施。三、嚴格控制出入人員，工作人員進入ICU應(yīng)衣帽整齊、戴口罩、換鞋。四、嚴格無菌技術(shù)操作，認真洗手，接觸血液、體液、分泌物等可疑污染操作時應(yīng)戴手套，操作結(jié)束脫掉手套應(yīng)后洗手。五、患有感染性疾病人員不得進入ICU。六、每月進行空氣、物體表面、醫(yī)護人員手的監(jiān)測，符合醫(yī)院Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準。留存監(jiān)測資料。七、加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，加強細菌耐藥性的監(jiān)測，防止病人發(fā)生抗菌藥物相關(guān)性腹瀉和耐藥菌的產(chǎn)生。八、對特殊感染或多重耐藥菌感染病人應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。九、各類物品分別放置，無過期滅菌物品、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒劑。十、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴禁重復(fù)使用。每個床單位所用血壓計、聽診器、床頭物品、吸氧、吸痰裝置等禁止與其他病人交叉使用。十一、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手或衛(wèi)生手消毒。十二、病人轉(zhuǎn)出、出院或死亡，應(yīng)對床單元進行終末消毒。十三、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。三十二、輸血科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度一、設(shè)有清潔區(qū)和污染區(qū)，分區(qū)明確。二、工作人員上崗衣帽整潔。三、落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，加強臨床用血管理。四、嚴格試劑管理，所用試劑必須取得藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證，并建檔登記。五、每日紫外線照射消毒一次，每次1小時，并有記錄；空氣消毒機有消毒記錄登記，每季度清潔記錄。六、儲血冰箱每周清潔消毒1次，并有記錄。七、保持桌面、地面清潔，操作臺、桌面和地面每日擦拭2次，有血液污染時用10001500mg/L含氯消毒液擦拭。八、每季度對空氣、醫(yī)務(wù)人員手進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每月對冰箱內(nèi)壁進行致病微生物和霉菌監(jiān)測，留存監(jiān)測資料。九、 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。十、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。十一、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。三十三、母嬰同室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度一、病區(qū)環(huán)境整潔，空氣新鮮、無異味，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時開窗通風(fēng)，凈化空氣。室內(nèi)溫度保持在24℃～26℃，濕度保持在50%～60%。二、落實手衛(wèi)生，病室內(nèi)設(shè)置非手觸式洗手設(shè)施、洗手圖，配備清潔劑、速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員在接觸母嬰前后應(yīng)嚴格洗手或手消毒。三、病區(qū)母嬰床、桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、用清潔的濕抹布，每天擦拭，一桌一抹布，當(dāng)表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，懸掛晾干，干燥保存。病床每天要濕式清掃，一床一套。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后要及時對床單元進行終末消毒處理。四、嬰兒所用的被褥、衣物、尿布（建議使用紙尿褲）和浴巾等物品，必須經(jīng)過滅菌處理后一嬰一用，避免交叉感染。五、母嬰一方患有感染性疾病時，均應(yīng)及時與其他母嬰隔離。要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實施單間隔離，并采取相應(yīng)消毒措施。盡量使用一次性物品，非一次性物品用后送供應(yīng)室消毒處置。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。感染性強的疾病，如膿皰瘡、新生兒眼炎、鵝口瘡等時應(yīng)及時隔離。六、患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒的接觸。七、嚴格探視陪住制度。在感染性疾病流行期間，禁止探視。每次探視結(jié)束后，母嬰室應(yīng)開窗通風(fēng)，并進行相應(yīng)的清潔消毒。八、一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。九、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。三十四、醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）管理制度包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶ESBLs)的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等。微生物實驗室應(yīng)加強對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。二、報告及流行病學(xué)調(diào)查為全面掌握導(dǎo)致耐藥菌株感染的發(fā)病原因及流行特點，預(yù)防醫(yī)院感染事件的發(fā)生，臨床發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進行督導(dǎo)及流行病學(xué)調(diào)查。具體步驟如下：（1） 微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶ESBLs)的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌株時，應(yīng)立即電話通知主管醫(yī)師，同時報告醫(yī)院感染管理科。（2） 醫(yī)院感染管理科在接到報告后，立即到達現(xiàn)場，進行消毒隔離及防護措施指導(dǎo)。（3） 分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護士長報告，由科主任及護士長通知全體醫(yī)護人員,做到人人知曉。（4） 在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），按照《莒南縣人民醫(yī)院多重耐藥菌的預(yù)防控制措施》嚴格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志。（5） 多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》及《麻醉通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù)后嚴格消毒。（6） 做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴格按照流程處置。三、其它耐藥菌管理根據(jù)我院細菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐藥