【正文】 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤10天時(shí)間住院第14天住院第25天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問(wèn)病史、體格檢查、初步診斷□ 完成“住院志”和首次病程記錄□ 開(kāi)具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案□ 完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬交待病情，簽署“手術(shù)知情同意書” □ 術(shù)前準(zhǔn)備□ 麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評(píng)估并記錄，簽署“麻醉知情同意書”□ 簽署“術(shù)中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意書”□ 下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑□ 實(shí)施手術(shù)□ 下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑□ 完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄□ 向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪□ 交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 普食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□ 血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能□ 聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診□ 頸部X光片手術(shù)醫(yī)囑：□ 在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)□ 如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試□ 抗菌藥物皮試□ 必要的術(shù)前用藥□ 必要時(shí)術(shù)前備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ Ⅰ級(jí)護(hù)理□ 術(shù)后6小時(shí)半流食□ 觀察呼吸、切口滲血、有無(wú)聲嘶臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液□ 備氣管切開(kāi)包主要護(hù)理工作□ 入院介紹、入院評(píng)估□ 健康宣教、心理護(hù)理□ 指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查□ 術(shù)前準(zhǔn)備□ 定時(shí)巡視病房□ 觀察病情變化□ 術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理□ 定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第36天（術(shù)后第1日）住院第47天（術(shù)后第2日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切口引流管□ 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 醫(yī)師查房□ 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□ 切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化□ 健康宣教□ 觀察患者病情變化□ 健康宣教病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　醫(yī)師簽名　　時(shí)間住院第58天（術(shù)后第3日）住院第610天（術(shù)后第46日）主要診療工作□ 醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 出院日完成“出院總結(jié)”和“病歷首頁(yè)”的填寫□ 切口換藥，切口評(píng)估□ 向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間□ 通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□ 住院日切口換藥□ 通知出院□ 出院日切口拆線主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化□ 健康宣教□ 觀察患者病情變化□ 健康宣教□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　醫(yī)師簽名　　乳腺癌臨床路徑（2009版）一、乳腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1. 病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無(wú)痛；2. 體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；3. 輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；4. 病理：細(xì)針穿刺、Core needle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1. 活檢+改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；2. 保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；3. 其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴(kuò)大切除術(shù)等； 4．必要時(shí)可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10：C50 乳腺癌疾病編碼；2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3－5天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查； 2. 胸部X光片、心電圖；3. 乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時(shí)行核磁、乳管鏡檢查等；4. 根據(jù)臨床需要選做：血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)、頭顱CT、ECT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1．預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3. 手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；4．術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 ≤6天。1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部擴(kuò)大切除者）；2. 手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標(biāo)志等；4. 輸血：視術(shù)中情況而定；5. 病理：冰凍、石蠟切片，必要時(shí)行FISH法檢查；6. 其他：必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 切口愈合好：引流管拔除，切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可處理的少量積液），無(wú)皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療；2. 不能耐受改良根治術(shù)的患者，行局部擴(kuò)大切除術(shù)；3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I”期再造手術(shù)；4. 行保乳手術(shù)時(shí)，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；5. 術(shù)前有條件可行Core needle、麥默通等穿刺活檢；6. 患者其他方面的原因；7. 本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療（術(shù)中化療、術(shù)后輔助化療）等均未納入本路徑范圍。乳腺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18 天時(shí)間住院第1天住院第25天住院第36天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 交待病情，將“乳腺腫瘤診療計(jì)劃書”交給患者□ 書寫病歷□ 開(kāi)具化驗(yàn)單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 初步確定手術(shù)方式和日期□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 穿刺活檢（視情況而定）□ 根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 實(shí)施手術(shù)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 普食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查，□ 感染性疾病篩查□ 胸部X光片、心電圖□ 乳腺彩超、鉬靶攝片□ 血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)、頭顱CT、ECT等（據(jù)臨床需要而定）□ 必要時(shí)行乳管鏡、核磁檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑：在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢術(shù)+改良根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或根治術(shù)、乳腺腫瘤保乳術(shù)或乳腺癌腫塊擴(kuò)大切除術(shù)＋前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；乳腺單純切除術(shù)+/前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用□ 一次性導(dǎo)尿（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 明日普食□ 腋窩引流計(jì)量□ 尿管接袋計(jì)量（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 全麻或局麻術(shù)后□ 心電監(jiān)護(hù)□ 吸氧□ 靜脈輸液主要護(hù)理工作□入院介紹□入院評(píng)估□指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查□術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食水）□心理護(hù)理□觀察患者病情變化□術(shù)后生活護(hù)理、疼痛護(hù)理□定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　時(shí)間住院第47天（術(shù)后第1日）住院第59天（術(shù)后第23日）至住院第18天（術(shù)后第412日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□ 注意引流量□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□ 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、并案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 普食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 止吐（必要時(shí)）□ 止痛（必要時(shí)）□ 停尿管接袋計(jì)量□ 靜脈輸液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 停引流計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 切口換藥出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥主要護(hù)理工作□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后生活護(hù)理□ 術(shù)后心理護(hù)理□ 術(shù)后疼痛護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后生活護(hù)理□ 術(shù)后心理護(hù)理□ 術(shù)后指導(dǎo)（功能鍛煉等）□ 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)□ 出院指導(dǎo)□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名