醫(yī)療機構校驗申請表doc-資料下載頁
2025-07-17 19:42本頁面
【正文】 診診療人 次入 院人 次出 院人 數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入業(yè)務補助專項補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診療費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診療費其他支出人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補貼離退休人員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應用□門診管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理□后勤管理 □財務管理 □人事管理 □其他提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件《醫(yī)療機構校驗申請書》 （ ）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本 （ ）醫(yī)療機構評審合格證明 （ ）財務審計報告（驗證證明） （ ）醫(yī)療機構申請校驗意見法定代表人 年 月 日上級主管部門簽署意見 年 月 日設置地的縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見年 月 日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字： 年 月 日校驗結論登記事項 年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結果（劃√）： 合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因： 不符合《醫(yī)療機構基本標準》 評審不合格 未參加評審 為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機構未經(jīng)批準擅自對社會開放 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 使用未經(jīng)核準的名稱 限期改正期間 違反《條例》、《細則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機構管理條例〉辦法》其他條款：校驗機關 （章）經(jīng)辦人 （簽名）校驗處室 意 見：簽字： 年 月 日主管領導意 見：簽字： 年 月 日局長核批：簽字： 年 月 日備注：核準校驗事項執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構代碼）：醫(yī)療機構類別：名稱：地址： 郵編：法定代理人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積： 平方米建筑面積： 平方米診療科目：床位數(shù)： 牙椅數(shù)：其它項目：核準藥品種類：醫(yī)療機構校驗歸檔、公告情況校驗文號校驗日期辦理人簽字： 日期：受理人簽字 ： 日期：登記文件證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機構校驗公告刊登情況記 錄記錄人簽字： 年 月 日備注１６
電大資料相關推薦
鄂ICP備17016276號-1