【正文】 規(guī)范，手術(shù)醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)定；手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%；消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，布局合理、設(shè)施設(shè)備較完善，符合相關(guān)規(guī)定要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求，建立和完善了規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、監(jiān)測制度及應(yīng)急預(yù)案，清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，對科室工作人員有培訓(xùn)計劃，適時進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，我院未開展產(chǎn)科，無新生兒病室。六、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院依法取得有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在衛(wèi)生部門核定的診療科目和法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動，具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，無使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，無超范圍執(zhí)業(yè)，按照審批內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告，有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制。醫(yī)院實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，重大決策、干部任免，項(xiàng)目投資，資金使用等由董事會研究決定；醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置較合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)，制定有全院性工作制度和流程，能認(rèn)真履行職責(zé)，職能部門和各科室的責(zé)任明確，院內(nèi)每月定期召開一次中層干部會議研究工作，協(xié)調(diào)落實(shí)相應(yīng)的管理職責(zé)和工作任務(wù)，醫(yī)院定期組織各級管理人員進(jìn)行管理知識及法律法規(guī)和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，制定有中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)，經(jīng)營方針與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致，醫(yī)院雖然目前為租賃房屋，但符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，規(guī)模適宜，功能較完善，布局較合理，流程科學(xué)，安全運(yùn)行。人力資源管理醫(yī)院建立以聘用制度的人事管理制度，人力資源配置能滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理需要，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)配置比例基本達(dá)到國家要求，目前，我院衛(wèi)生人員與開放床位之比為1 ：1，%以上，%； ：1，對聘用的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職能部門存有個人資質(zhì)文件和個人技術(shù)檔案。實(shí)行了衛(wèi)技人員崗前培訓(xùn)制度，我院未建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，未參加規(guī)范化培訓(xùn)，有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，有教育方案，并鼓勵個人積極參加省內(nèi)外各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和學(xué)科帶頭人的選擇培養(yǎng)目前因我院性質(zhì)決定，難以實(shí)現(xiàn)。認(rèn)真執(zhí)行貫徹《中華人民共和國勞動法》，建立有職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施，應(yīng)急預(yù)案以及勞動合同等。信息與圖書管理醫(yī)院建立有信息化管理組織，設(shè)置有信息管理機(jī)構(gòu)和人員，制定有信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度計劃以及保障信息系統(tǒng)建設(shè)，管理的規(guī)章制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)不夠健全，僅能夠滿足部分醫(yī)院管理和臨床工作需要，醫(yī)院未建立圖書室，僅訂有相關(guān)臨床科室實(shí)用雜志，臨床醫(yī)學(xué)指南及部分醫(yī)學(xué)書籍供衛(wèi)技人員參閱。財務(wù)與價格管理制訂有相關(guān)財務(wù)管理制度，設(shè)置有財務(wù)機(jī)構(gòu)，財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確。有成本管理相關(guān)制度，能采取有效措施，控制成本費(fèi)用支出。能夠正確掌握醫(yī)藥價格政策，有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機(jī)制和醫(yī)藥價格管理制度，實(shí)行醫(yī)藥價格公示，收費(fèi)透明，能根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價格。因本院系民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財務(wù)管理有其特殊性，預(yù)算、開支、監(jiān)管、審計等均由董事會直接管理。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理醫(yī)院建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織，有部門負(fù)責(zé)管理和考評，有較完整的醫(yī)德考評檔案，對各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員有明確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救制度，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，做到文明行醫(yī)，無推諉、拒診病人的情況發(fā)生；建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度，獎懲措施，并能認(rèn)真落實(shí)。有制度和相關(guān)措施對醫(yī)務(wù)人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益進(jìn)行監(jiān)控和約束。醫(yī)院開展了以病人為中心的相應(yīng)文化建設(shè)。后勤保障管理建立有后勤保障管理組織，后勤管理人員職責(zé)明確，各項(xiàng)保障制度完善，措施具體并得到落實(shí)，水電氣等后勤保障能滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體的可行措施。后勤保障物資的采購、入庫、保管、供應(yīng)等有專人負(fù)責(zé)，并有記錄。醫(yī)院落實(shí)有專人負(fù)責(zé)食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和崗位責(zé)任，能為職工及患者提供安全的普通膳食；建立有醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范，醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定；成立有保安室，制度完善，保安人員職責(zé)明確，安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施較完善；重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有嚴(yán)格管理制度；制定有消防管理制度和應(yīng)急預(yù)案，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)，消防通道通暢，防火器材完好并有專人負(fù)責(zé)，有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄，有危險品管理制度，重點(diǎn)是加強(qiáng)易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，醫(yī)療環(huán)境整潔、舒適、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，本院無外包業(yè)務(wù)。醫(yī)學(xué)裝備管理醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章，管理辦法，標(biāo)準(zhǔn)的要求，使用和管理醫(yī)用會源儀器，制定有相關(guān)工作制度，有人兼管。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，配置有功能適用，技術(shù)適宜的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備，大型醫(yī)療裝備，有相關(guān)的管理制度，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)裝備安全、有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理有明確的工作制度，對放射裝備的機(jī)房，防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保要求，特殊裝備（高壓容器、放射裝置）具有生產(chǎn)、安裝合格證明及許可證明，操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，有上崗資格。有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度和定期檢測和維修等相關(guān)記錄；有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急急救工作需要；醫(yī)用高值耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、監(jiān)測等符合相關(guān)要求，質(zhì)量與安全管理小組適時監(jiān)督檢查醫(yī)療設(shè)備的使用和管理情況，對存在的問題及時維護(hù)、維修和整改。院務(wù)公開管理醫(yī)院按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法》的規(guī)定，制定有醫(yī)院信息公開工作制度，重點(diǎn)是將醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)信息，便民措施等向社會公開，對來院就診和住院患者提供醫(yī)療服務(wù)中使用的藥品、醫(yī)用耗材數(shù)量、價格以及金額等情況提供咨詢和詳細(xì)的費(fèi)用清單。1醫(yī)院社會評價醫(yī)院定期采取工休座談會，群眾對醫(yī)院滿意度調(diào)查、收集意見箱等形式，收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，對收集的意見和建議有分析，有整改措施，通過“三好一滿意”活動的開展，群眾對我院醫(yī)療服務(wù)滿意度在90%以上，同時醫(yī)院積極參與社會公益性活動，在抗震救災(zāi)、捐資助學(xué)、愛心貧困母親、健康咨詢、義務(wù)服務(wù)等活動，受到市、區(qū)黨委政府的肯定和社會的好評。目前醫(yī)院尚未開展第三方社會評價工作。第 24 頁