冠心病的治療原則doc-資料下載頁
2025-07-17 17:54本頁面
【正文】 患者既往有高血壓病史11年，最高190/115mmHg，服用藥物控制在130/70mmHg左右，于1988年和1996年兩次因“急性心肌梗死”入院，具體病變血管情況不詳。平時(shí)服用阿司匹林，單硝酸異山梨酯片，鹽酸曲美地嗪片，硝苯地平控釋片，酒石酸美托洛爾等藥物。前列腺增生病史7年，服用前列康治療，效果尚可。，但未確診糖尿病。入院時(shí)血壓145/80mmHg,心室率90次/分。心電圖：心房纖顫。1．入院診斷：冠心病 陳舊性前壁心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛心律失常持久性心房纖顫高血壓?。?級(jí)，極高危）前列腺增生2型糖尿病2．入院后醫(yī)囑,，1次/天，口服；酒石酸美托洛爾片25mg, 2次/天，口服；其他降壓、調(diào)脂等治療。3．用藥分析本案例屬于房顫用藥與抗凝用藥（1）酒石酸美托洛爾片該藥屬于β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑主要是控制房顫患者活動(dòng)狀態(tài)的心室率，目標(biāo)控制在90110次/分。能競爭性阻滯β受體，使心臟正常自律性下降，當(dāng)交感神經(jīng)明顯興奮如運(yùn)動(dòng)及緊張狀態(tài)時(shí)，抑制竇性心律的升高。β阻滯劑可明顯提高心室致顫的閾值，對(duì)于此患者（曾發(fā)生兩次心肌梗死）是良好的保護(hù)藥。，故選用美托洛爾平片，避免夜間心率降低太慢引起傳導(dǎo)阻滯。（2）選用華法林鈉抗凝的原因慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，過去有栓塞病史、瓣膜病、高血壓、糖尿病老年患者（75歲）、左心房擴(kuò)大和冠心病等發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性更大，均應(yīng)長期抗凝治療?？蛇x擇的藥物有阿司匹林和華法林鈉，可參照CHADS2積分進(jìn)行選擇。關(guān)于CHADS2積分，是指既往有腦卒中或過性腦缺血，積2分；年齡（≥75歲）積1分；高血壓積1分；糖尿病積1分；心衰積1分。當(dāng)患者積分≥2分時(shí)，選用華法林鈉；當(dāng)患者積分≤1分時(shí)，選用阿司匹林。此患者有高血壓病糖尿病且年齡76歲，CHADS2積分為3分，故選用華法林鈉抗凝。4．用藥后的臨床監(jiān)測（1）心率的監(jiān)測。經(jīng)常測病人的心室率。沒有心衰時(shí)應(yīng)用美托洛爾控制心率，靜息狀態(tài)下心室率控制在6080次/分，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心室率控制在90110次/分。（2）華法林鈉的合理應(yīng)用與監(jiān)測華法林鈉是國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥，但其治療窗窄，用藥過量可導(dǎo)致出血，嚴(yán)重者將危及生命；而用藥不足則發(fā)生血栓栓塞，使抗凝治療失敗。同時(shí)，華法林用藥的個(gè)體差異很大，并且影響其療效的因素很多，需要及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測以調(diào)整用藥劑量。該藥作為一種間接抗凝藥，是通過抑制肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ而發(fā)揮抗凝作用。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的半衰期分別為20~45~72和60小時(shí)。因此，華法林口服需經(jīng)27天出現(xiàn)抗凝活性；停藥后以上各凝血因子的合成也需一段時(shí)間，因此凝血功能也需多日后逐漸恢復(fù)。服用華法林鈉后，需及時(shí)檢測凝血酶原時(shí)間（PT），并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量。PT檢測是在體外將類似組織因子的試劑(包括Ca2+離子)加入到血漿中(不含組織因子和Ca2+)，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，觀察血漿凝固的時(shí)間，此時(shí)間(PT)代表的是血漿外源性凝血系統(tǒng)的活性。由于PT檢測過程中使用的試劑的促凝活性不同，因此同一份血漿使用不同試劑檢測，得出的PT值不同，無法進(jìn)行比較。臨床使用標(biāo)準(zhǔn)化了的PT，即國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整華法林的用藥劑量。通過用藥，～。由于華法林用藥后影響療效的因素很多，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的用藥教育，使他們認(rèn)識(shí)到可能影響療效的因素，提高用藥安全性和依從性。
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