【正文】 況及病歷書寫質(zhì)量。主治醫(yī)師查房。要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。住院醫(yī)師查房。要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。二、聯(lián)合查房危重患者涉及到多學(xué)科醫(yī)療專業(yè)，他科專業(yè)情況比較明顯，為了患者能夠得到持續(xù)連貫醫(yī)療診治，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)服務(wù)和流程，提高診治率，執(zhí)行多科聯(lián)合查房制度。（一）科間查房。由經(jīng)治醫(yī)師提出, 上級(jí)醫(yī)師同意填寫會(huì)診查房申請(qǐng)單。非急診會(huì)診, 將申請(qǐng)單送到被邀科室主任或邀請(qǐng)查房醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)會(huì)診查房, 并完成會(huì)診查房記錄。急診會(huì)診查房, 以電話邀請(qǐng)被邀請(qǐng)的醫(yī)師, 被邀醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在規(guī)定10分鐘內(nèi)參加查房，完成會(huì)診查房記錄。 （二）多科查房。由科主任向醫(yī)務(wù)科提出, 并提供病歷摘要。醫(yī)務(wù)科確定查房時(shí)間并安排相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專家在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)參加查房，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或高年資最高技術(shù)職稱的相應(yīng)專業(yè)的專家匯總各專家查房后總結(jié)。查房工作一般由科主任主持，住院醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)各, 并詳細(xì)介紹病史，做好查房記錄。 重癥醫(yī)學(xué)科查房制度補(bǔ)充規(guī)定ICU醫(yī)生堅(jiān)持每日早查房制度，早查房至少有下列人員參加：夜班醫(yī)生、夜班護(hù)士、當(dāng)天接班醫(yī)生以及分管ICU的主任。轉(zhuǎn)入ICU的病人，不論病情輕重，各?？漆t(yī)生至少應(yīng)每天早上抽時(shí)間來ICU查房；查房一是可以全面了解自己病人在ICU的情況，二是可以與ICU醫(yī)生碰碰面，在治療處理上與ICU醫(yī)生相互溝通，達(dá)成共識(shí)。查房后如有建議可以向ICU當(dāng)班醫(yī)生提出。ICU醫(yī)師應(yīng)尊重并盡量采納專科醫(yī)師的意見。?？漆t(yī)師查房后，對(duì)?？瞥霈F(xiàn)的特殊情況應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄上，并將其情況告知ICU值班醫(yī)生。早查房后病人是否需要轉(zhuǎn)回病房，由ICU醫(yī)生和病室醫(yī)生共同商量決定，不得在未征求ICU醫(yī)生同意的情況下，單方面將病人轉(zhuǎn)回病房。ICU值班醫(yī)生對(duì)入住ICU的病人，至少每天記一次病程記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，有特殊處理、檢查、重大的治療也應(yīng)記在病程記錄上。護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次責(zé)任制護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進(jìn)行死亡病例討論。死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。死亡病例討論應(yīng)由科主任或具副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，參加人員包括全科醫(yī)師。討論發(fā)言應(yīng)詳細(xì)記錄，并另立專頁(yè)。死亡病例討論內(nèi)容應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、姓名、職稱、主持人、病歷報(bào)告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)意見，包括最后診斷、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、記錄者簽名。死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應(yīng)審查、修改并簽名。死亡討論記錄應(yīng)歸于病案之中。重癥醫(yī)學(xué)科疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取早期明確診斷，并提出治療方案。入科室治療后未確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。疑難病例討論時(shí)，總住院在科室醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本上進(jìn)行記錄。住院醫(yī)師應(yīng)將疑難病例討論記錄另立專頁(yè)，夾入病歷。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)患溝通制度來院患者均擁有醫(yī)療權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)等基本權(quán)利，故醫(yī)護(hù)人員均有向病人或家屬提供必須的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和保護(hù)隱私的義務(wù)。所有損傷性診斷、治療及麻醉、手術(shù)和輸血等均應(yīng)事先向病人或直系家屬交待病情、轉(zhuǎn)歸及可能發(fā)生的并發(fā)癥等相關(guān)問題并簽字。手術(shù)及治療過程發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論有出入，需要調(diào)整手術(shù)治療方案，而原談話又未涉及到的內(nèi)容時(shí)，須及時(shí)通知病人或家屬，征得其同意并重新簽字，并在病志中記錄。病重、病?；颊邞?yīng)將其病情、治療搶救情況及可能的預(yù)后告知患者家屬并在病重病危通知單上簽字。重要的檢查和治療及患者病情變化時(shí)應(yīng)告知患者或患者家屬，知情同意。門診病人就診時(shí)，接診醫(yī)師對(duì)病人的初步診斷及所需做的檢查必須有詳細(xì)的告知，對(duì)所開藥品的用法、副作用向病人和家屬告知。對(duì)住院病人告知醫(yī)院的規(guī)章制度和病室的管理制度并簽字。嚴(yán)格按照醫(yī)療文書所要求的談話記錄執(zhí)行，不得隨意修改。嚴(yán)禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員代理談話簽字記錄。醫(yī)保病人還須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保談話簽字制度。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生值班制度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生值班分白班、夜班。 白班： 時(shí)間：8Am——5∶30Pm 職責(zé)：管理好自己主管病人，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入及新收病人的文件書寫；及時(shí)書寫病程記錄及與家屬談話，說明病情，并了解病人或家屬思想動(dòng)態(tài)。夜班： 時(shí)間：5∶30Pm8Am 職責(zé)：負(fù)責(zé)夜間病人的管理，轉(zhuǎn)入及新收病人的處理。次日交完班、查完房及處理完病人后離開.值班期間需堅(jiān)守工作崗位，不得離開病房。嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)病情變化及時(shí)作出處理。：，應(yīng)仔細(xì)聽取護(hù)送醫(yī)生的交班，了解患者的主要問題、病例特點(diǎn)及治療情況。，應(yīng)將病房的病情詳細(xì)記錄整理清除，交給下一班。重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度一、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士應(yīng)符合監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員崗位資質(zhì)要求。二、每班設(shè)監(jiān)護(hù)組長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的護(hù)理管理工作和值班人員的臨時(shí)調(diào)配，下班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和落實(shí)護(hù)理計(jì)劃情況，必要時(shí)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。三、值班護(hù)士必須精力集中，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者進(jìn)行24h連續(xù)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，認(rèn)真填寫監(jiān)護(hù)記錄，按時(shí)完成各項(xiàng)監(jiān)護(hù)治療工作，保證護(hù)理安全。四、值班護(hù)士負(fù)責(zé)病室環(huán)境及探視人員管理，保持環(huán)境整潔。五、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格服從護(hù)士長(zhǎng)排班，嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，不得私自換班、替班。六、聽班人員應(yīng)與病區(qū)保持有效聯(lián)系，服從監(jiān)護(hù)組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)工作調(diào)配。重癥醫(yī)學(xué)科新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 為了有效、合理利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，使新技術(shù)、新項(xiàng)目符合我院及我科的實(shí)際情況，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，保障醫(yī)療安全，制定本制度。本制度所稱新技術(shù)、新項(xiàng)目是指國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開展，而我院尚未開展的預(yù)防、診斷和治療技術(shù)或項(xiàng)目。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度是指在各醫(yī)療、醫(yī)技科室開展新技術(shù)或引進(jìn)新項(xiàng)目前須通過調(diào)研、論證及審批的制度。可是在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前應(yīng)當(dāng)按本制度的規(guī)定對(duì)擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目向醫(yī)務(wù)科進(jìn)行申報(bào)，在取得準(zhǔn)入后方可實(shí)施。新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)的主要內(nèi)容是：（一） 新技術(shù)、新項(xiàng)目的基本情況。（二）新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的意義、范圍、適應(yīng)癥、禁忌癥；（三）對(duì)申報(bào)開展或應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目的分析（合法性、理論性、安全性、有效性、適宜性、可行性）與效益預(yù)測(cè)；（四）新技術(shù)的技術(shù)操作規(guī)范、新項(xiàng)目的操作規(guī)程；（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目的預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)，以及預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)的處理預(yù)案。醫(yī)務(wù)科在接到開展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)書后，對(duì)申報(bào)書內(nèi)容進(jìn)行審核，組織專家進(jìn)行論證。對(duì)于無創(chuàng)技術(shù)或項(xiàng)目，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較小者，經(jīng)有關(guān)專家簽署同意意見后，由醫(yī)務(wù)科審批授權(quán)。對(duì)于有創(chuàng)技術(shù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大者，須提請(qǐng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)估，由主管院長(zhǎng)審批授權(quán)。具體規(guī)定見醫(yī)務(wù)科相關(guān)制度重癥醫(yī)學(xué)科輸血監(jiān)護(hù)制度一、輸血的監(jiān)護(hù)(一)、嚴(yán)格查對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)“輸血申請(qǐng)單”、交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上袋內(nèi)容逐一仔細(xì)核對(duì)：檢查血袋有無凝塊、變色等異常情況。（二）、確認(rèn)受血者：輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)面對(duì)受血者，核對(duì)受血者姓名、病床號(hào)、住院號(hào)等資料，詢問并讓受血者或家屬回答相關(guān)問題，以確認(rèn)受血者并記錄在案。（三）、使用合乎國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器。（四）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。二、輸血中監(jiān)護(hù)：（一）、除生理鹽水以外，輸血前和輸血過程中，不得向血液中加任何藥品。（二）、嚴(yán)格控制一般輸血的速度：輸血的前15分鐘應(yīng)緩輸（每分鐘為2ml,約30滴）；15分鐘后若受血者無不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整輸注速度。（三）、輸血的全過程中應(yīng)隨時(shí)觀察受血者情況，尤其是輸血開始的15分鐘內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在受血者床邊嚴(yán)密觀察，以便一旦出現(xiàn)異常癥狀能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)嬰幼兒、意識(shí)不全、全身麻醉、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，尤其注意有無輸血不良反應(yīng)。（四）、若發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管醫(yī)生及輸血科(血庫(kù))迅速采取措施，減慢輸血速度或停輸血液及做出治療處理。三、輸血后監(jiān)護(hù)：（一）、輸血科對(duì)受血者的血型、交叉配血等原始記錄必須保存10年以備查。(二)、 若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)由臨床醫(yī)護(hù)人員向輸血科提交“輸血反應(yīng)卡”及留有殘余血液的血袋，由輸血科調(diào)查。如懷疑輸血不良反應(yīng)與采血機(jī)構(gòu)有關(guān)，必須書面報(bào)告采血機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)則應(yīng)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。四、各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)注重臨床監(jiān)護(hù)的培訓(xùn)和考核，認(rèn)真記錄臨床輸血過程中不良反應(yīng)的表現(xiàn)和經(jīng)過，分析發(fā)生的原因和檢查對(duì)不良反應(yīng)的觀察和處理是否及時(shí)。五、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)（小組）應(yīng)對(duì)毎例輸血發(fā)生不良反應(yīng)者作出及時(shí)的調(diào)查和責(zé)成有關(guān)部門迅速作出結(jié)論。如遇輸血責(zé)任事故應(yīng)及時(shí)作出治療處理，并上報(bào)市衛(wèi)生局。四、具體輸血用血相關(guān)制度詳見醫(yī)院輸血制度相應(yīng)文件。 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師崗位職責(zé)一、重癥醫(yī)學(xué)科主任崗位職責(zé)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。領(lǐng)導(dǎo)本科人員對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)及上級(jí)指令性工作。定時(shí)查房(每周12次)，共同研究解決重危、疑難病例診斷治療上的問題。組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。協(xié)調(diào)ICU與各科室的關(guān)系。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)業(yè)務(wù)相關(guān)科室的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。參加院內(nèi)外會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。二、重癥醫(yī)學(xué)科副主任崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)處理并參加日常醫(yī)療工作，協(xié)助科主任搞好行政管理工作。，檢查督促及總結(jié)匯報(bào)。安排每天日常工作和排班，合理調(diào)配醫(yī)生的使用。判定ICU內(nèi)病人的收住及轉(zhuǎn)出。參加疑難病例討論及會(huì)診。具體安排進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的輪換及培訓(xùn)工作。安排組織各種學(xué)術(shù)活動(dòng)。監(jiān)督ICU人員遵守規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故?？剖抑魅尾辉跁r(shí)，代理主任負(fù)責(zé)科室全面工作 。 三、重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。定期查房(每周23次)并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本訓(xùn)練。擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。完成院內(nèi)和院外會(huì)診、出診任務(wù)。運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。參與ICU值班。四、重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師職責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。每天查房2次，晨間查房，制訂當(dāng)天的治療、搶救方案，作出邀請(qǐng)?？茣?huì)診及病人轉(zhuǎn)出ICU的決定。下午與值班醫(yī)生及下級(jí)醫(yī)生查房，了解檢查治療和搶救情況，及時(shí)作出補(bǔ)充意見并同時(shí)檢查記錄情況。掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。參加會(huì)診、出診，參加夜班和節(jié)假日值班工作。緊急呼叫，不論是夜間或休息日必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。主持本組的臨床病例討論及會(huì)診；檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書；決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)；經(jīng)常檢查本組的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故；協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。參加ICU一線值班?！∥濉⒅匕Y醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師崗位職責(zé)在科主任及上級(jí)醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下工作，參加日常、夜班和節(jié)假日值班。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學(xué)的作風(fēng)和對(duì)病人生命安全高度負(fù)責(zé)的精神。新畢業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過麻醉科、普通外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心電圖