【正文】 及時、快速、準確取、送血液制品至相應病區(qū)并做好記錄。20臨床科室投訴一次扣1分；患者投訴一次扣2分送、取或記錄錯誤一次不得分。2認真做好病房、門診大廳咨詢服務工作1主動服務，發(fā)現(xiàn)擔架、輪椅外送病人者，主動上前協(xié)助幫扶、掀門簾。2發(fā)現(xiàn)重病人、新入院病人，主動上前協(xié)助乘坐電梯，同時電話通知相關臨床科室護士站，做好迎接新入院病人準備工作。3對探視親屬及時上前提供服務，告知所去科室位置，同時建議減少探視時間（不超過10分鐘）。4發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)疑惑、老弱探視者主動上前提供服務。5語言文明、語氣溫柔、舉止得體、微笑服務。6儀表整潔、大方、統(tǒng)一、規(guī)范。30 一次1處不到位扣1分患者投訴一次扣2分3做好大廳、病區(qū)文明秩序管理工作1每天保持病區(qū)內(nèi)巡視12次，發(fā)現(xiàn)問題及時解決或上報。2發(fā)現(xiàn)吸煙、吐痰等不良行為隨即上前勸阻。3督促亭廊內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生整治，保持整齊、清潔；對大廳內(nèi)花草進行保養(yǎng)。4患者交款、記賬人多時協(xié)助排隊，維持秩序。5禁止非醫(yī)用車輛上下電梯，發(fā)現(xiàn)車輛進廳者及時勸阻。6做好患者輪椅、擔架借用工作，隨時提供幫助。20扣分同上4協(xié)助臨床護理管理工作1廳、站臺電話保持隨時有人接聽，及時反饋臨床科室要求。2每天協(xié)助ICU陪人住室的管理，規(guī)勸患者雜物存放在房間內(nèi)。10 電話一次無人接聽扣1分 專護 七消毒供應中心（100分）100分一、 人員、材料（10分）酸、中、堿性和酶清潔劑符合國家標準和規(guī)定，根據(jù)器械的材質和污染物的種類，選擇適宜的清潔劑。選擇證件齊全、安全、低毒、高效消毒劑。消毒滅菌材料許可批件齊全，并在有效期內(nèi)使用。選擇水溶性與人體組織有較好相容性的潤滑劑。 包裝材料如硬質容器、鄒紋紙等應符合GB/T19633相關要求。 依法執(zhí)業(yè)，排班合理、科學，有彈性 ；每年體檢一次，確保活動期傳染病者不在崗。101一項不符合要求扣5分；。 每年不能定期體檢的扣5分，發(fā)現(xiàn)患有活動期傳染病的每人扣5分。二、 制度健全（10分）建立健全并落實以下規(guī)章制度： 消毒供應中心消毒隔離制度； 質量管理制度；監(jiān)測制度；設備管理制度；器械管理制度； 職業(yè)安全防護制度。 突發(fā)事件的應急預案。質量控制與可追溯制度。各崗位職責明確 ；消毒員應經(jīng)過市級以上專業(yè)培訓，持證上崗 。每年參加院內(nèi)、外業(yè)務培訓，科室工作質量監(jiān)督記錄每季度至少開展一次，業(yè)務學習每月一次有記錄。10制度缺一項扣3分 落實不到位扣13分。 3. 消毒員無壓力容器操作上崗證 扣10分。三、 質量管理（75分）㈠物品回收處理管理（10分）1回收污染物品工具每次使用后應清洗、消毒，干燥備用。、器具和物品進行清點。 應根據(jù)器械物品的材質、精密程度等進行分類處理。 （包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗四個步驟）處理各類物品過程符合標準， 。10執(zhí)行不到位酌情扣18分㈡物品（器械）的干燥及檢查保養(yǎng)（10分）；無干燥設備及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理；管腔類器械應使用壓力氣槍或95%乙醇進行干燥處理；不應使用自然干燥方法進行干燥。 應采用目測或使用帶光源放大鏡對干燥后的每件器械、器具和物品進行檢查。器械表面及其關節(jié)、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑；功能完好，無損毀；帶光源器械應進行絕緣性能等安全性檢查。 應使用潤滑劑進行器械保養(yǎng)。不應使用石蠟油等非水溶性產(chǎn)品作為潤滑劑。10一項不達標扣5分， 執(zhí)行不要到位扣18分。㈢物品包裝方法及材料要求（10分）1器械與敷料應分室包裝，標識包括無菌包名稱、滅菌日期 ；手術器械應擺放在籃筐或有孔的盤中進行配套包裝；盤、盆、碗等宜單獨包裝；剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不應完全鎖扣。有蓋的器皿應開蓋，摞放的器皿間應用吸濕材料隔開；管腔類物品應盤繞放置，保持管腔通暢；精細器械、銳器等應采取保護措施。滅菌包重量：器械包≤7公斤，敷料包≤5公斤；滅菌包體積：下排氣壓力蒸汽滅菌器≤30cm*30cm *25cm，脈動預真空壓力蒸汽滅菌器≤30cm *30cm *50cm. 開放式儲槽不用于滅菌物品的包裝，紡織品包裝材料一用一清洗，燈光檢查無破損；硬質容器的使用與操作應遵循生產(chǎn)廠家的使用說明； 手術器械采用閉合式包裝方法，應由2層包裝材料分2次包裝；密封式包裝可使用一層，適用于單獨包裝的器械10一項不達標扣5分， 執(zhí)行不到位酌情扣18分（㈣無菌物品質量管理（15分）1物品滅菌時裝載量、體積、擺放方法符合標準 ，帶篩孔容器及時關啟 、滅菌日期明顯、清楚 %，定期抽樣進行生物監(jiān)測 ≥20CM，離天花板≥50CM，離墻≥5CM的柜廚或架子內(nèi)；有效期內(nèi)存放 。，專人管理 ：應拆除外包裝后才可進入無菌區(qū)內(nèi)存放 15每項不符合要求扣3分㈤清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測（15分）所有監(jiān)測均做好記錄。 、記錄 ：（1）器械、器具和物品清洗質量的監(jiān)測 ：每月應至少隨機抽查35個待滅菌包，包內(nèi)器械表面及其關節(jié)、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。（2）每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)及運轉情況；每年采用清洗效果測試指示物進行監(jiān)測并記錄。 清洗消毒器新安裝、更修、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等時，應遵生產(chǎn)廠家使用說明進行檢測，檢測合格后方可使用。（1）濕熱消毒： ①應監(jiān)測每次消毒的溫度與時間或A0。②應每年檢測清洗消毒器的主要性能參數(shù)。（2）化學消毒：應根據(jù)消毒劑的種類特點，定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度并記錄。 （3）消毒效果監(jiān)測：消毒后直接使用物品應每季度進行監(jiān)測，每次檢測3～5件有代表性的物品。監(jiān)測方法及監(jiān)測結果符合GB15982的要求。： （1）通用要求： ① 滅菌質量采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行； ②物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結果符合要求。 ③包外化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結果符合要求。 ④生物監(jiān)測不合格時，應盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的原因，改進后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。 ⑤滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。 ⑥按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進行滅菌效果的監(jiān)測15發(fā)現(xiàn)一件不合格者，扣5分。無抽查、無記錄扣8分 。（2）每月不能定期抽查待消物品的清洗質量或記錄不完整的扣5分。 （3）清洗消毒器不能按要求進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測以及在新安裝、更修、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等的監(jiān)測，或記錄不完整的每項扣5分。不能按要求開展?jié)駸嵯?、化學消毒和消毒效果監(jiān)測，或監(jiān)測結果不符合要求的每項扣5分各種監(jiān)測未按照要求進行或無記錄者及記錄不全者，每項扣3分（2）壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測 ①物理監(jiān)測法：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在＋3℃以內(nèi)，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結果應符合滅菌的要求。 ②化學監(jiān)測法：應進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測。要求滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內(nèi)應放置包內(nèi)化學指示物，置于最難滅菌的部位。 ③生物監(jiān)測法：應每周監(jiān)測一次。滅菌植入型器械時，生物監(jiān)測合格后方能放行。 ④BD 試驗預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應每日開始滅菌運行前進行BD測試，BD測試合格后，滅菌器方可使用。BD測試失敗，應及時查找原因進行改進，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。 ⑤滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測應進行物理、化學和生物監(jiān)測。物理、化學監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應空載連續(xù)監(jiān)測三次；對于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測應滿載連續(xù)監(jiān)測三次；預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應進行BD測試并重復三次連續(xù)監(jiān)測合格，以上監(jiān)測均合格后滅菌器方可使用3) 干熱滅菌的監(jiān)測 ①物理監(jiān)測法：每滅菌批次應進行物理監(jiān)測。 ②化學監(jiān)測法：每一滅菌包外、包內(nèi)應分別使用包外、包內(nèi)化學指示物，并置于最難滅菌的部位。未打包的物品，應使用一或多個包內(nèi)化學指示物，放在待滅菌物品附近進行監(jiān)測。經(jīng)過一個滅菌周期后取出，據(jù)其顏色的改變判斷是否達到滅菌要求。 ③生物監(jiān)測法：應每周監(jiān)測一次 ④新安裝、移位和大修后，應進行物理、化學和生物監(jiān)測法監(jiān)測（重復三次），監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。未按要求開展壓力蒸汽滅菌的物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測的每項扣5分 BD 試驗未按要求檢測或無記錄及記錄不全者每項扣5分干熱滅菌未按要求檢測或無記錄及記錄不全者每項扣5分4)低溫滅菌的監(jiān)測 ①要求新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應對滅菌效果進行重新評價，包括采用物理、化學和生物監(jiān)測法進行重復三次的監(jiān)測，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。 ②環(huán)氧乙烷滅菌的監(jiān)測 a:物理監(jiān)測法：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。b:化學監(jiān)測法：每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物,作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置化學指示物，通過觀察其是否達到滅菌合格要求。 c:生物監(jiān)測法：每滅菌批次應進行生物監(jiān)測.③過氧化氫等離子滅菌的監(jiān)測 a:物理監(jiān)測法:每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時間等滅菌參數(shù)。 b:化學監(jiān)測法: 同環(huán)氧乙烷滅菌的化學監(jiān)測法。c:生物監(jiān)測法: 每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，監(jiān)測方法應符合國家的有關規(guī)定。 ④低溫甲醛蒸汽滅菌的監(jiān)測 物理監(jiān)測法: 每滅菌批次均應進行。 化學監(jiān)測法: 滅菌物品包外應用包外化學指示物， 生物監(jiān)測法 應每周監(jiān)測一次低溫滅菌未按要求檢測或無記錄及記錄不全者每項扣5分㈥質量控制過程的記錄與可追溯要求（10分） 應建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，內(nèi)容包括： （1)應留存清洗消毒器和滅菌器運行參數(shù)打印資料或記錄。 （2)應記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號，及滅菌質量的監(jiān)測結果等，并存檔。 應對清洗、消毒、滅菌質量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄。 記錄應具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應≥6個月,滅菌質量監(jiān)測資料和記錄的保留期應≥3年。 滅菌標識的要求 （1) 滅菌包外應有標識，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。 （2)使用者應檢查并確認包內(nèi)化學指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格后方可使用。同時將包外標識留存或記錄于手術護理記錄單上。 應建立持續(xù)質量改進制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并應建立滅菌物品召回制度。 （1) 生物監(jiān)測不合格時，應通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品。同時書面報告護理部，說明召回的原因。 （2)通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。 （3) 檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，并采取相應的改進措施后，重新進行生物監(jiān)測，合格后該滅菌器方可正常使用。 對該事件處理情況進行總結，并向護理部匯報。10質量控制未按要求記錄或記錄不全每項扣3分。 滅菌標識內(nèi)容不全或沒有標識扣3分。持續(xù)質量改進制度及措施落實不到位扣3分。（七）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（5分）定期進行空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)、工作人員手培養(yǎng)。 5監(jiān)測或記錄一項不達標扣1分 44 /