【正文】 用桂枝加附子湯。 需要順便指出的是，麻黃堿有收縮皮膚血管的作用。故至少服用麻黃之初，是不利于解熱的。 故恰當(dāng)使用麻黃湯，一汗而愈，是因?yàn)檫@種表面看來(lái)的發(fā)汗法，還暗含著其它作用，使熱病在表證期結(jié)束病程。 或問(wèn)：所謂暗含的作用，是指促進(jìn)產(chǎn)熱，體溫升高，進(jìn)而發(fā)汗，就能消滅病原體嗎？ 答：產(chǎn)熱進(jìn)而發(fā)汗本身不能直接消滅病原體。但須知，發(fā)熱只是最容易發(fā)現(xiàn)的，正邪斗爭(zhēng)或機(jī)體抗病反應(yīng)的宏觀表現(xiàn)或表面現(xiàn)象。發(fā)熱的背后，是直觀看不到的免疫機(jī)能活躍。熱病早期，體溫與免疫機(jī)能高低大體對(duì)應(yīng)。加速產(chǎn)熱因而體溫升高的背后，是強(qiáng)化免疫機(jī)能。麻黃湯就是調(diào)動(dòng)人體抗病機(jī)能，促使病愈的。 總之，麻黃發(fā)汗是因?yàn)樗龠M(jìn)機(jī)體產(chǎn)熱。一旦機(jī)體感到熱量過(guò)多了——迅速產(chǎn)熱使體溫達(dá)到頂點(diǎn)，人體轉(zhuǎn)而惡熱，于是散熱中樞興奮而出汗。古人只能看到它的發(fā)汗結(jié)果，不能說(shuō)清中間過(guò)程，就說(shuō)麻黃發(fā)汗。古人也企圖說(shuō)明麻黃可以直接發(fā)汗，猜測(cè)性假說(shuō)有開腠理、解肌、開鬼門等。開鬼門略同促進(jìn)汗腺分泌?，F(xiàn)代研究證明，麻黃適有輕微抑制汗腺分泌的作用，它還收縮皮膚血管，故不能開鬼門、開腠理、解肌。 不過(guò)，即便典型表實(shí)，也不一定用麻黃湯一汗即愈。如果沒(méi)有一汗而愈，這種大量快速消耗正氣的治法就不能再用。即使仍有表證或高熱，也不能再按表實(shí)治。故桂枝湯可以反復(fù)使用多次，麻黃湯卻不能一用再用。由此可知，麻黃和麻黃湯治熱病的目的和藥動(dòng)過(guò)程都不是直接解熱。 又，臨床經(jīng)驗(yàn)不足者，往往認(rèn)為病愈或癥狀緩解只是藥物的作用。其實(shí)大謬。這也是不能理解麻黃發(fā)汗和誤說(shuō)麻黃解熱的重要原因。任何藥物，只是協(xié)助機(jī)體抗病。若機(jī)體完全失去抗病能力，什么藥物也沒(méi)有用。 以表實(shí)證而言，并非必須服藥才能發(fā)汗。不服藥的自然病程發(fā)汗，只是體溫升高慢一些，發(fā)汗出現(xiàn)得晚一些，發(fā)汗可能較少。麻黃湯不過(guò)是強(qiáng)化或激化這一過(guò)程而已。 關(guān)于麻黃抗病原微生物 強(qiáng)調(diào)麻黃的抗微生物作用，也是企圖完全用西醫(yī)藥理解釋中藥。人們想象：外感病既然是微生物所致，麻黃湯治外感初起，很可能有較強(qiáng)的抗病原微生物的作用。于是多方設(shè)法尋找實(shí)驗(yàn)依據(jù)。但是，有關(guān)研究不可能證明，麻黃湯那樣的麻黃劑量，在活體內(nèi)達(dá)到的各種藥理成分濃度，在試管內(nèi)會(huì)有西藥抗菌素或清熱解毒中藥，那樣明顯的抗微生物作用?！靶率兰o(jì)”只提到麻黃揮發(fā)油的此種作用，尤其不足以解釋傳統(tǒng)用法。 有的研究證明：麻黃湯濃度為1000μg/1ml時(shí)，呼吸道合胞體病毒的噬菌體噬斑數(shù)減少到50%以下。[10]且不說(shuō)其可重復(fù)性如何。需指出，%的濃度，相當(dāng)于多大劑量在活體內(nèi)達(dá)到的濃度呢？ 假如2—10g麻黃煎劑口服，在人體內(nèi)達(dá)到的有效成分最高濃度，體外實(shí)驗(yàn)具有比較強(qiáng)的抗病原微生物作用，拙論即自動(dòng)全部推翻。 其實(shí)，強(qiáng)調(diào)麻黃的體外抗微生物作用，反而更難理解其用法。 如上所說(shuō)，麻黃湯發(fā)汗治熱病只能用一次。如果中醫(yī)利用的是它的直接抗微生物作用，就應(yīng)該多次使用，而且不僅適用于表實(shí)證。 麻黃為什么有那么多作用 “新世紀(jì)”，列述了麻黃的9種作用，分別用不同的機(jī)理來(lái)解釋，結(jié)果弄得非常混亂。先生這樣講，學(xué)生怎么能夠聽(tīng)明白呢！ 其實(shí)，包括抗病原微生物作用，教材中所列都是麻黃堿的擬腎上腺素作用。所謂抗微生物作用，首先應(yīng)該用麻黃促進(jìn)產(chǎn)熱并調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫能力來(lái)解釋。 什么叫麻黃堿擬腎上腺素作用呢？就是麻黃堿類似腎上腺髓質(zhì)激素——特別是副腎素的作用。副腎素有哪些作用？腎上腺素能神經(jīng)興奮會(huì)作用于哪些系統(tǒng)和器官，出現(xiàn)什么反應(yīng)？詳說(shuō)請(qǐng)查西醫(yī)生理和藥理書。 簡(jiǎn)略說(shuō)來(lái)，副腎素的作用，正如常人遇見(jiàn)特別緊急情況時(shí)的一系列表現(xiàn)。副腎素的生理作用就是使人體具備這種“應(yīng)激”能力。如果讀者曾經(jīng)仔細(xì)觀察過(guò)，臨床使用副腎素時(shí)（最多用于治療嚴(yán)重支氣管哮喘）的表現(xiàn)，就知道此藥的一系列作用了。 麻黃素分子結(jié)構(gòu)酷似副腎素，藥理作用也酷似副腎素，只是比較溫和、持久。所以，麻黃平喘（暗含鎮(zhèn)咳但作用必然不強(qiáng)）、強(qiáng)心、利尿、加速心跳、升高血壓、收縮血管[暗含抗炎、抗過(guò)敏]和中樞興奮作用都是擬腎上腺素作用所致。有的壯陽(yáng)藥含麻黃素，它還是運(yùn)動(dòng)員禁用藥物，就是因?yàn)樗鼜?qiáng)化機(jī)體應(yīng)激能力的緣故。 看來(lái)，不少人沒(méi)有弄清什么叫擬腎上腺素作用。比如，所謂麻黃堿抑制腸平滑肌收縮，[11]就是擬腎上腺素作用必然伴有的現(xiàn)象。離體腸管同樣受神經(jīng)介質(zhì)作用，腎上腺素對(duì)抗乙酰膽堿是已知的。特別列出這種作用，讀者必然感到無(wú)所適從。 在此必須指出，只有用麻黃發(fā)汗治表實(shí)時(shí)，是充分利用了它的全部藥理作用。此外，大多利用它的一種作用，其它作用就成了副作用。故使用麻黃時(shí)，必須弄清虛實(shí)、全面考慮。比如小青龍湯，見(jiàn)喘要去麻黃，就是顧忌喘家正奪。今日雖然不必完全尊經(jīng)，卻不可完全按西醫(yī)理解，見(jiàn)喘即用麻黃。外感痰喘或老慢支不能耐受麻黃者，并不少見(jiàn)。 可見(jiàn)，治表實(shí)用麻黃，是最有特色的中醫(yī)用法。純西醫(yī)很難理解這種“煽風(fēng)點(diǎn)火”或“推波助瀾”的外感初起治法。后世醫(yī)家，顧忌麻黃桂枝有汗無(wú)汗、表虛表實(shí)之戒難于掌握，創(chuàng)制了其它辛溫解表方劑。這些方子不但不含麻黃，大多也不含桂枝，發(fā)汗作用遠(yuǎn)不如麻黃湯。局方雖重辛溫，用量多小。據(jù)筆者的理解和經(jīng)驗(yàn)，不含麻黃的方子中，只有至今常用的藿香正氣水[含有較高濃度的酒精]，略有麻黃湯意，正奪明顯時(shí)，當(dāng)慎用。此方用于外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯，方劑學(xué)每歸入祛濕劑，顯然也適于解表。 總之，包括所謂抗病原微生物作用，教材所列都是擬腎上腺作用。中醫(yī)用麻黃治外感初起，并非因?yàn)樗哂休^強(qiáng)的抗病原微生物作用。否則，此方就也適用于里熱虛證，西醫(yī)也該用它的此種作用了。 也許應(yīng)該順便指出，中醫(yī)治陰疽的陽(yáng)和湯也用麻黃。所用藥理，略同治療表實(shí)證?！侗静菥V目》中附有幾個(gè)類似方劑。詳說(shuō)從略。 值得稱道的是，雖然“新世紀(jì)”在解表藥概述中提及此類藥物的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[12]，表5—1[13]也注明麻黃的鎮(zhèn)痛作用，麻黃正文中，卻沒(méi)有說(shuō)它有鎮(zhèn)痛作用。這是不盲從某些“實(shí)驗(yàn)”結(jié)果的明智之舉。傷寒初起，表實(shí)證的頭痛、身痛、骨節(jié)煩痛最嚴(yán)重。如果照搬西醫(yī)解熱鎮(zhèn)痛藥理，必然認(rèn)為麻黃更應(yīng)該鎮(zhèn)痛。 2 關(guān)于桂枝 桂枝湯是中醫(yī)第一方。盡管麻黃湯、桂枝湯兩方都有桂枝，桂枝湯卻是另一種最有中醫(yī)特色的，治療傷寒初起的方法。所以，若按照純西醫(yī)思路，像研究麻黃那樣研究作為君藥的桂枝，必然會(huì)更加誤入歧途?！靶率兰o(jì)”就是按照麻黃思路講桂枝藥理的。故先說(shuō)思路問(wèn)題。 純西醫(yī)思路不可取 “新世紀(jì)”講桂枝藥理，首重發(fā)汗、解熱，遵循的還是西醫(yī)思路。 其中說(shuō)：“桂枝促發(fā)汗、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗過(guò)敏、抗病原微生物等作用，是其發(fā)汗解肌功效的藥理學(xué)基礎(chǔ)，而對(duì)心血管系統(tǒng)的影響是其溫通經(jīng)脈功效的體現(xiàn)。桂枝主要有效成分是揮發(fā)油。”[14] 自西醫(yī)看來(lái)，這種解釋天衣無(wú)縫。自中醫(yī)看來(lái)，則漏洞很多。 關(guān)鍵是，以麻黃為君的麻黃湯治表實(shí)，以桂枝湯為君的桂枝湯治表虛。表實(shí)證應(yīng)該發(fā)汗，表虛證禁忌發(fā)汗。于是，說(shuō)桂枝促進(jìn)發(fā)汗，立即陷于矛盾境地。 不少人會(huì)說(shuō)：《傷寒論》不是明言桂枝湯發(fā)汗嗎？為什么不能說(shuō)桂枝促發(fā)汗呢？實(shí)際上，《傷寒論》對(duì)此方功用的說(shuō)法有9種之多，卻沒(méi)有一種能解通它治表虛。發(fā)汗說(shuō)尤其自相矛盾。 比如若問(wèn)：桂枝湯證本來(lái)有汗，甚或汗多，為什么還要用桂枝促發(fā)汗呢？我們大概無(wú)話可說(shuō)。 若再問(wèn)：如此說(shuō)來(lái)，桂枝不是完全可以治療一切外感，或感染性疾病了嗎，中醫(yī)何必使用那么多復(fù)方治外感初起呢？為什么治表實(shí)不以它為君，治表虛時(shí)又要配伍芍藥、生姜、大棗和甘草呢？為什么桂枝湯倍芍藥、加膠飴竟稱建中湯呢？為什么汗漏不止還要用桂枝（桂枝加附子湯）呢？ 特別是最后這一問(wèn)，按教材所說(shuō)的桂枝藥理根本無(wú)法回答？ 不少人可能說(shuō)：復(fù)方中用桂枝，不能和單味桂枝相提并論。 那么再問(wèn)：為什么“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者”[15]還要用桂枝加甘草湯呢？此方只兩味，桂枝用四兩，比桂枝湯用量還大?？偛荒苷f(shuō)桂枝一加甘草，藥理就大變了吧？據(jù)此，只能說(shuō)桂枝是能止汗的，是能補(bǔ)益的。 不少人也許覺(jué)得從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)仲景還有這樣的用法。實(shí)際上，中醫(yī)出身的教授們都學(xué)過(guò)此條。但是，思維定勢(shì)會(huì)使人視而不見(jiàn)，充耳不聞。這并不是很奇怪的事。 于是桂枝藥理研究思路，一開始就是錯(cuò)誤的。中藥藥理學(xué)是總結(jié)近代以來(lái)的研究結(jié)果而成，必然說(shuō)不清中醫(yī)使用桂枝的特色。 那么改變思路，證實(shí)目前流行的中醫(yī)成說(shuō)，就沒(méi)問(wèn)題了嗎？答案是，也不行，因?yàn)橛嘘P(guān)成說(shuō)錯(cuò)誤很多。 中醫(yī)成說(shuō)有誤 桂枝藥理研究誤入歧途，不能全怪藥理學(xué)家。誤說(shuō)桂枝湯和桂枝功用的，首先是方劑和中藥學(xué)。方劑教材說(shuō)，桂枝湯的功用是“解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”。自從第一版教材至今，只有2002年版改為“解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”[16]。實(shí)則越改越不對(duì)。早期中藥教材說(shuō)，桂枝的功效是“發(fā)汗解表，溫經(jīng)通陽(yáng)”。[17]2002年版《中藥學(xué)》改為“發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣”[18]，等于沒(méi)有改。藥理研究和中藥藥理教材很難不受其影響。 筆者認(rèn)為，方劑和中藥的說(shuō)法基本上是錯(cuò)誤的。 總之，受西醫(yī)束縛，按照麻黃思路研究桂枝固然不可取。按中醫(yī)成說(shuō)證實(shí)桂枝發(fā)汗、解熱等功效也必然自相矛盾。 按說(shuō)，上文已經(jīng)證明，只有重用麻黃的方子才屬于發(fā)汗法。表虛證禁忌發(fā)汗，不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)桂枝的發(fā)汗作用。問(wèn)題算是基本上解決了。即桂枝湯法不屬于發(fā)汗法，研究桂枝不應(yīng)該首重發(fā)汗、解熱等。 不過(guò)，積久之觀念一般根深蒂固。加之學(xué)術(shù)之外的原因常常使一些人堅(jiān)持成見(jiàn)，錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)就很難改變。積久之觀念必然居于主導(dǎo)地位。藥理學(xué)家處在這樣的環(huán)境中，一般又不大熟悉傷寒學(xué)和熱病臨床，讓他們擺脫舊說(shuō)，接受新說(shuō)不是很容易。筆者不得不先就桂枝湯多說(shuō)幾句。25 / 25