【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 可見(jiàn)，治表實(shí)用麻黃，是最有特色的中醫(yī)用法。純西醫(yī)很難理解這種“煽風(fēng)點(diǎn)火”或“推波助瀾”的外感初起治法。后世醫(yī)家，顧忌麻黃桂枝有汗無(wú)汗、表虛表實(shí)之戒難于掌握，創(chuàng)制了其它辛溫解表方劑。這些方子不但不含麻黃，大多也不含桂枝，發(fā)汗作用遠(yuǎn)不如麻黃湯。局方雖重辛溫，用量多小。據(jù)筆者的理解和經(jīng)驗(yàn)，不含麻黃的方子中，只有至今常用的藿香正氣水[含有較高濃度的酒精]，略有麻黃湯意，正奪明顯時(shí)，當(dāng)慎用。此方用于外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯，方劑學(xué)每歸入祛濕劑，顯然也適于解表。 總之，包括所謂抗病原微生物作用，教材所列都是擬腎上腺作用。中醫(yī)用麻黃治外感初起，并非因?yàn)樗哂休^強(qiáng)的抗病原微生物作用。否則，此方就也適用于里熱虛證，西醫(yī)也該用它的此種作用了。 也許應(yīng)該順便指出，中醫(yī)治陰疽的陽(yáng)和湯也用麻黃。所用藥理，略同治療表實(shí)證。《本草綱目》中附有幾個(gè)類似方劑。詳說(shuō)從略。 值得稱道的是，雖然“新世紀(jì)”在解表藥概述中提及此類藥物的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[12]，表5—1[13]也注明麻黃的鎮(zhèn)痛作用，麻黃正文中，卻沒(méi)有說(shuō)它有鎮(zhèn)痛作用。這是不盲從某些“實(shí)驗(yàn)”結(jié)果的明智之舉。傷寒初起，表實(shí)證的頭痛、身痛、骨節(jié)煩痛最嚴(yán)重。如果照搬西醫(yī)解熱鎮(zhèn)痛藥理，必然認(rèn)為麻黃更應(yīng)該鎮(zhèn)痛。 2 關(guān)于桂枝 桂枝湯是中醫(yī)第一方。盡管麻黃湯、桂枝湯兩方都有桂枝，桂枝湯卻是另一種最有中醫(yī)特色的，治療傷寒初起的方法。所以，若按照純西醫(yī)思路，像研究麻黃那樣研究作為君藥的桂枝，必然會(huì)更加誤入歧途?！靶率兰o(jì)”就是按照麻黃思路講桂枝藥理的。故先說(shuō)思路問(wèn)題。 純西醫(yī)思路不可取 “新世紀(jì)”講桂枝藥理，首重發(fā)汗、解熱，遵循的還是西醫(yī)思路。 其中說(shuō)：“桂枝促發(fā)汗、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗過(guò)敏、抗病原微生物等作用，是其發(fā)汗解肌功效的藥理學(xué)基礎(chǔ)，而對(duì)心血管系統(tǒng)的影響是其溫通經(jīng)脈功效的體現(xiàn)。桂枝主要有效成分是揮發(fā)油?！盵14] 自西醫(yī)看來(lái)，這種解釋天衣無(wú)縫。自中醫(yī)看來(lái)，則漏洞很多。 關(guān)鍵是，以麻黃為君的麻黃湯治表實(shí)，以桂枝湯為君的桂枝湯治表虛。表實(shí)證應(yīng)該發(fā)汗，表虛證禁忌發(fā)汗。于是，說(shuō)桂枝促進(jìn)發(fā)汗，立即陷于矛盾境地。 不少人會(huì)說(shuō)：《傷寒論》不是明言桂枝湯發(fā)汗嗎？為什么不能說(shuō)桂枝促發(fā)汗呢？實(shí)際上，《傷寒論》對(duì)此方功用的說(shuō)法有9種之多，卻沒(méi)有一種能解通它治表虛。發(fā)汗說(shuō)尤其自相矛盾。 比如若問(wèn)：桂枝湯證本來(lái)有汗，甚或汗多，為什么還要用桂枝促發(fā)汗呢？我們大概無(wú)話可說(shuō)。 若再問(wèn)：如此說(shuō)來(lái)，桂枝不是完全可以治療一切外感，或感染性疾病了嗎，中醫(yī)何必使用那么多復(fù)方治外感初起呢？為什么治表實(shí)不以它為君，治表虛時(shí)又要配伍芍藥、生姜、大棗和甘草呢？為什么桂枝湯倍芍藥、加膠飴竟稱建中湯呢？為什么汗漏不止還要用桂枝（桂枝加附子湯）呢？ 特別是最后這一問(wèn)，按教材所說(shuō)的桂枝藥理根本無(wú)法回答？ 不少人可能說(shuō)：復(fù)方中用桂枝，不能和單味桂枝相提并論。 那么再問(wèn)：為什么“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者”[15]還要用桂枝加甘草湯呢？此方只兩味，桂枝用四兩，比桂枝湯用量還大?？偛荒苷f(shuō)桂枝一加甘草，藥理就大變了吧？據(jù)此，只能說(shuō)桂枝是能止汗的，是能補(bǔ)益的。 不少人也許覺(jué)得從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)仲景還有這樣的用法。實(shí)際上，中醫(yī)出身的教授們都學(xué)過(guò)此條。但是，思維定勢(shì)會(huì)使人視而不見(jiàn)，充耳不聞。這并不是很奇怪的事。 于是桂枝藥理研究思路，一開(kāi)始就是錯(cuò)誤的。中藥藥理學(xué)是總結(jié)近代以來(lái)的研究結(jié)果而成，必然說(shuō)不清中醫(yī)使用桂枝的特色。 那么改變思路，證實(shí)目前流行的中醫(yī)成說(shuō)，就沒(méi)問(wèn)題了嗎？答案是，也不行，因?yàn)橛嘘P(guān)成說(shuō)錯(cuò)誤很多。 中醫(yī)成說(shuō)有誤 桂枝藥理研究誤入歧途，不能全怪藥理學(xué)家。誤說(shuō)桂枝湯和桂枝功用的，首先是方劑和中藥學(xué)。方劑教材說(shuō)，桂枝湯的功用是“解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”。自從第一版教材至今，只有2002年版改為“解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”[16]。實(shí)則越改越不對(duì)。早期中藥教材說(shuō)，桂枝的功效是“發(fā)汗解表，溫經(jīng)通陽(yáng)”。[17]2002年版《中藥學(xué)》改為“發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣”[18]，等于沒(méi)有改。藥理研究和中藥藥理教材很難不受其影響。 筆者認(rèn)為，方劑和中藥的說(shuō)法基本上是錯(cuò)誤的。 總之，受西醫(yī)束縛，按照麻黃思路研究桂枝固然不可取。按中醫(yī)成說(shuō)證實(shí)桂枝發(fā)汗、解熱等功效也必然自相矛盾。 按說(shuō)，上文已經(jīng)證明，只有重用麻黃的方子才屬于發(fā)汗法。表虛證禁忌發(fā)汗，不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)桂枝的發(fā)汗作用。問(wèn)題算是基本上解決了。即桂枝湯法不屬于發(fā)汗法，研究桂枝不應(yīng)該首重發(fā)汗、解熱等。 不過(guò)，積久之觀念一般根深蒂固。加之學(xué)術(shù)之外的原因常常使一些人堅(jiān)持成見(jiàn)，錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)就很難改變。積久之觀念必然居于主導(dǎo)地位。藥理學(xué)家處在這樣的環(huán)境中，一般又不大熟悉傷寒學(xué)和熱病臨床，讓他們擺脫舊說(shuō)，接受新說(shuō)不是很容易。筆者不得不先就桂枝湯多說(shuō)幾句。摘要： 此文的副標(biāo)題是“評(píng)新世紀(jì)《中藥藥理學(xué)》”，卻不是說(shuō)近現(xiàn)代中藥藥理研究的不足都是教材編者之過(guò)。反之，教材是整理有關(guān)研究編成的。有關(guān)不足是近代以來(lái)從沒(méi)有解決的。所以，此前的一切類似教材，都存在這些問(wèn)題。不過(guò)，教材代表著至今通行的見(jiàn)解，又是向下一代傳授知識(shí)的。結(jié)合評(píng)最新教材說(shuō)明錢見(jiàn)不但方便，更有助于糾正普遍流行的錯(cuò)誤理解。 關(guān)鍵詞：《中藥藥理學(xué)》、中醫(yī)特色 按：此文的副標(biāo)題是“評(píng)新世紀(jì)《中藥藥理學(xué)》”，卻不是說(shuō)近現(xiàn)代中藥藥理研究的不足都是教材編者之過(guò)。反之，教材是整理有關(guān)研究編成的。有關(guān)不足是近代以來(lái)從沒(méi)有解決的。所以，此前的一切類似教材，都存在這些問(wèn)題。不過(guò)，教材代表著至今通行的見(jiàn)解，又是向下一代傳授知識(shí)的。結(jié)合評(píng)最新教材說(shuō)明錢見(jiàn)不但方便，更有助于糾正普遍流行的錯(cuò)誤理解。 新世紀(jì)《中藥藥理學(xué)》教材（下文簡(jiǎn)稱“新世紀(jì)”）編者非常謙虛，希望就其中的問(wèn)題提出批評(píng)[1]。讀過(guò)之后，確實(shí)自覺(jué)有些別人沒(méi)有說(shuō)過(guò)的話要說(shuō)。于是不揣寡陋，先不說(shuō)該教材的優(yōu)點(diǎn)，單就不盡人意處提出一些粗淺的見(jiàn)解，供“新世紀(jì)”編者和讀者參考。 此文要表達(dá)的中心意思就是題目所說(shuō)：中藥藥理學(xué)應(yīng)說(shuō)清中醫(yī)特色。換言之，如果現(xiàn)代中藥藥理不能滿意地解釋傳統(tǒng)用法，作為中醫(yī)藥專業(yè)教材，缺點(diǎn)就比較大。 “新世紀(jì)”就有不少此類缺點(diǎn)。 編者也自覺(jué)有不滿意之處。 如說(shuō)：“傳統(tǒng)理論認(rèn)為，大多數(shù)辛溫解表藥具有較強(qiáng)的發(fā)汗作用，但除麻黃、桂枝、生姜等被證實(shí)有促進(jìn)汗腺分泌或擴(kuò)張血管促進(jìn)發(fā)汗之外，其它解表藥則未（或尚未）被證實(shí)有促進(jìn)汗腺分泌作用?！盵2] 不過(guò)，這樣提出問(wèn)題，說(shuō)明編者對(duì)辛溫藥和發(fā)汗法的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代理解都不準(zhǔn)確。說(shuō)“大多數(shù)辛溫解表藥具有較強(qiáng)的發(fā)汗作用”，沒(méi)有充分的文獻(xiàn)依據(jù)。擴(kuò)張血管未必促發(fā)汗。把發(fā)汗理解為藥物促進(jìn)汗腺分泌，尤其不妥。有關(guān)淺見(jiàn)，下文會(huì)提到。 實(shí)際上，“新世紀(jì)”的缺點(diǎn)遠(yuǎn)不止對(duì)辛溫藥和發(fā)汗法認(rèn)識(shí)不請(qǐng)，也遠(yuǎn)不限于解表藥。所以，盡管教材對(duì)每一味藥都先列出“與功效主治相關(guān)的藥理作用”，卻不等于說(shuō)清了傳統(tǒng)用法——尤其某些特色用法，使用的是什么藥理作用。 由于編者已經(jīng)隱約意識(shí)到解表藥的問(wèn)題，全面指出并說(shuō)清“新世紀(jì)”各方面缺點(diǎn)，又遠(yuǎn)非一篇文章能夠容納，本文先就麻黃、桂枝和柴胡三味藥，簡(jiǎn)略地談?wù)劸唧w看法，以后再看情況指出某些其它類似不足。 1 關(guān)于麻黃 麻黃藥理研究是上個(gè)世紀(jì)20年代，陳克恢氏所作的極有成就的工作。[3]自純西醫(yī)角度看，他給后人留下的需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題很少。可以說(shuō)，至今為止，麻黃仍然是研究最徹底的中藥。然而，陳氏出身藥學(xué)和生理學(xué)家，他未能滿意地解釋中醫(yī)使用麻黃發(fā)汗，通過(guò)何種麻黃藥效，是可以理解的。問(wèn)題是，“新世紀(jì)”仍然說(shuō)不清中醫(yī)的這種特色用法，甚至使麻黃藥理更加復(fù)雜化，就值得深思了。主要問(wèn)題有四： 一是關(guān)于發(fā)汗；二是關(guān)于解熱；三是關(guān)于抗病原微生物；四是如何理解麻黃有那么多作用。 以下逐一說(shuō)明淺見(jiàn)。 關(guān)于麻黃發(fā)汗 這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵是：《本經(jīng)》明言麻黃“發(fā)表出汗”，歷代本草對(duì)此無(wú)異說(shuō)。最為人熟知的發(fā)汗經(jīng)方是麻黃湯。此方只有四味藥。甘草、杏仁不可能發(fā)汗。桂枝暫且不論。作為君藥的麻黃應(yīng)該能夠發(fā)汗。然而“新世紀(jì)”說(shuō)：“麻黃發(fā)汗作用機(jī)制尚不清楚”。[4]于是，無(wú)法解釋為什么麻黃湯發(fā)汗。 看來(lái)，盡管發(fā)汗是人人都有過(guò)的切身經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)人也有一定的觀察常識(shí)，說(shuō)清發(fā)汗法治熱病的醫(yī)理卻不容易。這也許是為什么藥理專家至今鬧不清麻黃發(fā)汗的作用機(jī)制。 筆者以為，麻黃確實(shí)能發(fā)汗，而且是唯一發(fā)汗力強(qiáng)的辛溫藥。不過(guò)，它的發(fā)汗作用不是直接的，更不是直接促進(jìn)汗腺分泌。 麻黃到底怎樣發(fā)汗呢？ 為了讓非藥理專家也便于理解拙見(jiàn)，有必要結(jié)合麻黃發(fā)汗，較全面地說(shuō)一下關(guān)于發(fā)汗的理論問(wèn)題。 舊作《傷寒論新解》，第三章、第二節(jié)“麻黃湯新解”，[5]對(duì)有關(guān)理論問(wèn)題曾作了比較詳細(xì)的說(shuō)明。下面以簡(jiǎn)明問(wèn)答方式，扼要說(shuō)一下拙見(jiàn)，并結(jié)合中西醫(yī)有關(guān)藥理和熱病臨床，說(shuō)明“新世紀(jì)”的缺憾。 問(wèn)：什么叫發(fā)汗？它的生理意義是什么？它對(duì)熱病有何意義？ 答：作為一種療法，發(fā)汗指通過(guò)某種方法，使無(wú)汗的病人在較短的時(shí)間內(nèi)出汗，而且出汗較多。中西醫(yī)都曾經(jīng)使用過(guò)物理方法發(fā)汗，本文不討論。有的生理書(shū)上，把正常人出汗也叫做發(fā)汗，不大準(zhǔn)確。但是，無(wú)論生理狀態(tài)的出汗，還是病理情況下的自行發(fā)汗和用藥發(fā)汗，都關(guān)乎體溫調(diào)節(jié)。它是人體快速散熱的主要手段。除了體質(zhì)性局部多汗（汗腳等）、休克時(shí)的大汗淋漓和精神性出汗（如嚴(yán)重疼痛或恐懼時(shí)），出汗都是人體為了快速散熱。所以，它必然和熱病關(guān)系密切?；紵岵r(shí)，出汗的狀態(tài)關(guān)乎病情判斷和治療原則。始終無(wú)汗，熱病必然難愈。出汗過(guò)多，常使病情復(fù)雜。熱病初起，是否有汗，尤其重要。中西醫(yī)處理熱病初起