一醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表doc-資料下載頁(yè)
2025-07-17 13:48本頁(yè)面
【正文】 械使用時(shí)間、使用目的、使用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、對(duì)受害者影響、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情況）報(bào)告人： 醫(yī)師163。技師163。護(hù)士163。 其他163。聯(lián)系地址: 郵編：聯(lián)系電話： 編 碼163。163。163。163。163。163。163。163。163。163。163。．醫(yī)療器械情況．產(chǎn)品名稱：．商品名稱：．注冊(cè)證號(hào)：．生產(chǎn)企業(yè)名稱：生產(chǎn)企業(yè)地址：企業(yè)聯(lián)系電話：．型號(hào)規(guī)格：產(chǎn)品編號(hào)：產(chǎn)品批號(hào)：. 操作人：163。專(zhuān)業(yè)人員 163。非專(zhuān)業(yè)人員 163。患者 163。其它（請(qǐng)注明）： . 有效期至： 年 月 日．生產(chǎn)日期： 年 月 日.停用日期： 年 月 日. 植入日期(若植入)： 年 月 日. 事件發(fā)生初步原因分析：. 事件初步處理情況：．事件報(bào)告狀態(tài)：163。 已通知使用單位 163。 已通知生產(chǎn)企業(yè) 163。 已通知經(jīng)營(yíng)企業(yè) 163。 已通知藥監(jiān)部門(mén). 不良事件評(píng)價(jià)．省級(jí)監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)意見(jiàn)（可另附附頁(yè)）: ．國(guó)家監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)意見(jiàn)（可另附附頁(yè)）: 附表十一 醫(yī)療器械使用質(zhì)量反饋表反饋時(shí)間反饋科室設(shè)備編號(hào)祖冊(cè)證號(hào)設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家當(dāng)事患者住院號(hào)事發(fā)經(jīng)過(guò)：簽字：年 月 日反饋科室意見(jiàn)簽字：年 月 日采購(gòu)供應(yīng)科維修科設(shè)備部意見(jiàn)簽字：年 月 日備注：附表十二 醫(yī)療器械培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)時(shí)間受培訓(xùn)科室受培訓(xùn)人培訓(xùn)工程師設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)供應(yīng)商培訓(xùn)內(nèi)容：（可附頁(yè)）受培訓(xùn)人意見(jiàn)簽字：年 月 日設(shè)備所在科室意見(jiàn)簽字：年 月 日備注：附表十三定西市人民醫(yī)院（蘭大二院定西醫(yī)院）醫(yī)療設(shè)備設(shè)備報(bào)廢審批表報(bào)損部門(mén)：申報(bào)日期： 年 月 日資產(chǎn)編號(hào)資產(chǎn)名稱規(guī)格型號(hào) 數(shù)量原值已提取折舊規(guī)定折舊年限報(bào)廢原因：使用部門(mén)意見(jiàn)使用人意見(jiàn)及簽名：部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字：鑒定小組意見(jiàn)成員簽字組長(zhǎng)職能部門(mén)設(shè)備管理部門(mén)負(fù)責(zé)人： 年 月 日財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人： 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo) 年 月 日第一聯(lián)：財(cái)務(wù)部門(mén)留存；第二聯(lián)：上報(bào)上級(jí)主管部門(mén)；第三聯(lián)：報(bào)廢部門(mén)留存；第四聯(lián)：資產(chǎn)歸口管理部門(mén)留存。14 / 1
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