一醫(yī)療設備購置申請表doc(參考版)
2024-07-28 13:48本頁面
【正文】 已通知藥監(jiān)部門. 不良事件評價．省級監(jiān)測技術機構評價意見（可另附附頁）: ．國家監(jiān)測技術機構評價意見（可另附附頁）: 附表十一 醫(yī)療器械使用質量反饋表反饋時間反饋科室設備編號祖冊證號設備名稱生產廠家當事患者住院號事發(fā)經過：簽字：年 月 日反饋科室意見簽字：年 月 日采購供應科維修科設備部意見簽字：年 月 日備注：附表十二 醫(yī)療器械培訓記錄表培訓時間受培訓科室受培訓人培訓工程師設備名稱生產廠家設備編號供應商培訓內容：（可附頁）受培訓人意見簽字：年 月 日設備所在科室意見簽字：年 月 日備注：附表十三定西市人民醫(yī)院（蘭大二院定西醫(yī)院）醫(yī)療設備設備報廢審批表報損部門：申報日期： 年 月 日資產編號資產名稱規(guī)格型號 數(shù)量原值已提取折舊規(guī)定折舊年限報廢原因：使用部門意見使用人意見及簽名：部門負責人簽字：鑒定小組意見成員簽字組長職能部門設備管理部門負責人： 年 月 日財務部門負責人： 年 月 日院領導 年 月 日第一聯(lián)：財務部門留存；第二聯(lián)：上報上級主管部門；第三聯(lián)：報廢部門留存；第四聯(lián)：資產歸口管理部門留存。 已通知生產企業(yè) 163。其它（請注明）： . 有效期至： 年 月 日．生產日期： 年 月 日.停用日期： 年 月 日. 植入日期(若植入)： 年 月 日. 事件發(fā)生初步原因分析：. 事件初步處理情況：．事件報告狀態(tài)：163。非專業(yè)人員 163。．醫(yī)療器械情況．產品名稱：．商品名稱：．注冊證號：．生產企業(yè)名稱：生產企業(yè)地址：企業(yè)聯(lián)系電話：．型號規(guī)格：產品編號：產品批號：. 操作人：163。163。163。163。163。163。 其他163。技師163。 其它（在事件陳述中說明）。 可能導致機體功能機構永久性損傷；163。 危及生命；163。 其它（請注明）：.事件后果163。 醫(yī)療機構 163。 男 163。經營企業(yè)163。 可疑醫(yī)療器械不良事件報告表報告日期： 年 月 日 國家食品藥品監(jiān)督管理局制報告來源：163。附表十 醫(yī)療設備驗收登記表（固定資產）使用科室：驗收日
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