一醫(yī)療設(shè)備購置申請表doc(參考版)
2025-07-20 13:48本頁面
【正文】 已通知藥監(jiān)部門. 不良事件評價．省級監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)評價意見（可另附附頁）: ．國家監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)評價意見（可另附附頁）: 附表十一 醫(yī)療器械使用質(zhì)量反饋表反饋時間反饋科室設(shè)備編號祖冊證號設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家當(dāng)事患者住院號事發(fā)經(jīng)過：簽字：年 月 日反饋科室意見簽字：年 月 日采購供應(yīng)科維修科設(shè)備部意見簽字：年 月 日備注：附表十二 醫(yī)療器械培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)時間受培訓(xùn)科室受培訓(xùn)人培訓(xùn)工程師設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家設(shè)備編號供應(yīng)商培訓(xùn)內(nèi)容：（可附頁）受培訓(xùn)人意見簽字：年 月 日設(shè)備所在科室意見簽字：年 月 日備注：附表十三定西市人民醫(yī)院（蘭大二院定西醫(yī)院）醫(yī)療設(shè)備設(shè)備報廢審批表報損部門：申報日期： 年 月 日資產(chǎn)編號資產(chǎn)名稱規(guī)格型號 數(shù)量原值已提取折舊規(guī)定折舊年限報廢原因：使用部門意見使用人意見及簽名：部門負(fù)責(zé)人簽字：鑒定小組意見成員簽字組長職能部門設(shè)備管理部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo) 年 月 日第一聯(lián)：財(cái)務(wù)部門留存；第二聯(lián)：上報上級主管部門；第三聯(lián)：報廢部門留存；第四聯(lián)：資產(chǎn)歸口管理部門留存。 已通知生產(chǎn)企業(yè) 163。其它（請注明）： . 有效期至： 年 月 日．生產(chǎn)日期： 年 月 日.停用日期： 年 月 日. 植入日期(若植入)： 年 月 日. 事件發(fā)生初步原因分析：. 事件初步處理情況：．事件報告狀態(tài)：163。非專業(yè)人員 163。．醫(yī)療器械情況．產(chǎn)品名稱：．商品名稱：．注冊證號：．生產(chǎn)企業(yè)名稱：生產(chǎn)企業(yè)地址：企業(yè)聯(lián)系電話：．型號規(guī)格：產(chǎn)品編號：產(chǎn)品批號：. 操作人：163。163。163。163。163。163。 其他163。技師163。 其它（在事件陳述中說明）。 可能導(dǎo)致機(jī)體功能機(jī)構(gòu)永久性損傷；163。 危及生命；163。 其它（請注明）：.事件后果163。 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 163。 男 163。經(jīng)營企業(yè)163。 可疑醫(yī)療器械不良事件報告表報告日期： 年 月 日 國家食品藥品監(jiān)督管理局制報告來源：163。附表十 醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收登記表（固定資產(chǎn)）使用科室：驗(yàn)收日
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