零售藥房認(rèn)證各類表格doc-資料下載頁
2025-07-15 06:20本頁面
【正文】 意見及投訴內(nèi)容：投訴受理人： 受理日期： 年 月 日處理情況陳述與核實(shí)：負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日處理意見： 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日落實(shí)情況： 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 處方藥登記銷售記錄表 編號: 處方藥登記銷售記錄表 編號:顧客姓名性別年齡顧客姓名性別年齡聯(lián)系方式通訊地址聯(lián)系方式通訊地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱就醫(yī)日期醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱就醫(yī)日期醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)師姓名：醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)師姓名： 駐店藥師簽名： 駐店藥師簽名：藥品名稱規(guī)格數(shù)量藥品名稱規(guī)格數(shù)量發(fā)藥人復(fù)核人購藥日期發(fā)藥人復(fù)核人購藥日期處方藥登記銷售記錄表 編號: 處方藥登記銷售記錄表 編號:顧客姓名性別年齡顧客姓名性別年齡聯(lián)系方式通訊地址聯(lián)系方式通訊地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱就醫(yī)日期醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱就醫(yī)日期醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)師姓名：醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)師姓名： 駐店藥師簽名： 駐店藥師簽名：藥品名稱規(guī)格數(shù)量藥品名稱規(guī)格數(shù)量發(fā)藥人復(fù)核人購藥日期發(fā)藥人復(fù)核人購藥日期藥品拆零登記表編號：通用名稱劑 型 批 號商品名稱規(guī) 格有效期至批準(zhǔn)文號生產(chǎn)企業(yè)拆零日期拆零日期經(jīng)辦人購藥人住址或電話藥品不良反應(yīng)報告 企業(yè)名稱： 電話： 報告日期：患者姓名：性別：男□ 女□出生日期： 年 月 日民族：體重（kg）國家藥品不良反應(yīng)：有 □ 無□ 不詳□病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情況： 有□ 無□ 不詳□原患疾?。?不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時間：不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈□ 好轉(zhuǎn)□ 有后遺癥□表 現(xiàn)：死亡□ 直接原因□ 死亡時間： 年 月 日對原患疾病的影響：不明顯□病程延長□病情加重□導(dǎo)致后遺癥□導(dǎo)致死亡□關(guān)聯(lián)性評價省級ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)：肯定□很可能□可能□不大可能□未評價□無法評價□簽名：國家ADR監(jiān)測中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未評價□無法評價□簽名：商品名稱國際非專利名生產(chǎn)企業(yè)批號劑型進(jìn)貨渠道生產(chǎn)日期懷疑引起不良反應(yīng)的藥品并用藥品曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報刊雜志報道情況）國內(nèi)：國外：其他：報告人單位： 職務(wù)： 報告人簽字：中藥處方調(diào)配登記表姓名電話姓名電話處方來源調(diào)配日期處方來源調(diào)配日期處方內(nèi)容： 藥師簽名： 調(diào)配人：處方內(nèi)容：藥師簽名： 調(diào)配人：姓名電話姓名電話處方來源調(diào)配日期處方來源調(diào)配日期處方內(nèi)容：藥師簽名： 調(diào)配人：處方內(nèi)容：藥師簽名： 調(diào)配人：強(qiáng)制檢定計量器具檢定記錄卡器具名稱檢定單位單位名稱使用部門制造廠名器號型號測量范圍分度值準(zhǔn)確度等級儉定周期政府計量行政部門監(jiān)督檢定結(jié)論檢定日期結(jié)論檢定員簽章周 期 維 護(hù) 記 錄檢定日期維護(hù)內(nèi)容結(jié)論維護(hù)員 制卡日期： 年 月 日 制 卡 人：
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