零售藥房認(rèn)證表格12份,拆零藥品養(yǎng)護(hù)記錄doc-資料下載頁
2025-07-15 06:00本頁面
【正文】 簽字： 日期：質(zhì)管員意見： 簽字： 日期：財(cái)會(huì)人員意見： 簽字： 日期：經(jīng)理簽署意見： 簽字： 日期：報(bào)損藥品銷毀記錄編號(hào)：日期通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)數(shù)量批準(zhǔn)人：見證人：經(jīng)手人：銷毀方式： 銷毀地點(diǎn)： 銷毀時(shí)間：合格供貨方檔案表編號(hào)： 建檔時(shí)間：企業(yè)名稱地址法定代表人聯(lián)系電話郵編營業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)概況年產(chǎn)值獲得主要榮譽(yù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品概況主要產(chǎn)品：質(zhì)量概況：質(zhì)量保證質(zhì)量機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)量認(rèn)證情況質(zhì)量管理與制度情況（按GMP或GSP管理）質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別文化程度職務(wù)技術(shù)職工質(zhì)量工作年限綜合評(píng)價(jià)審核以上這些資料符合規(guī)定，可以列入合格供貨方檔案。 質(zhì)管員： 年 月 日 經(jīng)理： 年 月 日注：重要的供貨方（如：首營企業(yè)、本企業(yè)經(jīng)營品種量值較大的企業(yè)等）應(yīng)根據(jù)質(zhì)量能力調(diào)查審核情況建立檔案。（填本表） 如果未通過質(zhì)量體系、產(chǎn)品認(rèn)證的，應(yīng)索要其他有關(guān)證書復(fù)印件。處方藥調(diào)配銷售記錄 編號(hào)： 記錄：序號(hào)日期購藥人處方藥名稱批號(hào)數(shù)量審方藥師調(diào)配人員處方開據(jù)單位處方醫(yī)師姓名藥品拆零登記表編號(hào)：通用名稱劑 型 批 號(hào)商品名稱規(guī) 格有效期至批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)拆零日期拆零日期經(jīng)辦人購藥人住址或電話藥品不良反應(yīng)報(bào)告 企業(yè)名稱： 電話： 報(bào)告日期：患者姓名：性別：男□ 女□出生日期： 年 月 日民族：體重（kg）國家藥品不良反應(yīng)：有 □ 無□ 不詳□病歷號(hào)/門診號(hào)工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情況： 有□ 無□ 不詳□原患疾?。?不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗(yàn)）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈□ 好轉(zhuǎn)□ 有后遺癥□表 現(xiàn)：死亡□ 直接原因□ 死亡時(shí)間： 年 月 日對(duì)原患疾病的影響：不明顯□病程延長□病情加重□導(dǎo)致后遺癥□導(dǎo)致死亡□關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)省級(jí)ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)：肯定□很可能□可能□不大可能□未評(píng)價(jià)□無法評(píng)價(jià)□簽名：國家ADR監(jiān)測中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未評(píng)價(jià)□無法評(píng)價(jià)□簽名：商品名稱國際非專利名生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)劑型進(jìn)貨渠道生產(chǎn)日期懷疑引起不良反應(yīng)的藥品并用藥品曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況）國內(nèi)：國外：其他：報(bào)告人單位： 職務(wù)： 報(bào)告人簽字：
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