【正文】 碼抽取病歷的醫(yī)院，可通過以下按被查醫(yī)院類別或手術部位分類的手術名稱抽取病歷，參見附3。沒有信息系統(tǒng)的醫(yī)院可以根據(jù)手術登記本隨機抽取。1. 綜合性醫(yī)院：120份。分兩組，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術為第一組，共抽取70例；心臟、顱腦、膝、髖關節(jié)置換、腎臟手術為第二組，共抽取50例。由于醫(yī)院專長等問題，會出現(xiàn)某類或幾類手術沒有或不足，抽取時盡量兼顧到每種手術，且分布均勻。如果某一類手術病例不夠，由同組內(nèi)的其他專業(yè)手術補足；仍然不足的，從2012年1月4月抽取相同組病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。2. 腫瘤?？疲?20份。甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術為第一組，共抽取60例；顱內(nèi)腫瘤，骨、關節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術為第二組，共抽取60例。不足的，從2012年1月4月抽取相同組病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。3. 兒童專科：120份。甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除手術、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除手術為第一組，共抽取70例；心臟、顱腦、膝、髖關節(jié)置換、腎臟手術為第二組，共抽取50例。不足的，從2012年1月4月抽取相同組病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。4. 婦產(chǎn)?？疲?20份。輸卵管切除術、輸卵管妊娠切開取胚術、附件切除術、卵巢畸胎瘤剝出術、卵巢囊腫剝出術、子宮肌瘤剝出術（除外截石位手術和經(jīng)陰道手術）、乳腺手術。不足的，從2012年1月4月抽取病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。5. 口腔?？疲?20份。面頸部脂肪瘤切除術（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性腫物切除術、鰓裂囊腫摘除術、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術、頸動脈體瘤摘除術、下頜下腺良性腫物切除術。不足的，從2012年1月4月抽取病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。（七）抽取冠脈造影等血管介入診斷病歷（30份）方法。僅綜合性醫(yī)院且獲得開展心血管介入等相關血管介入診療技術資質(zhì)的醫(yī)院抽取病歷。從信息系統(tǒng)中導出2012年5月9月接受冠狀動脈造影、主動脈造影、頸動脈造影、腎動脈造影等血管造影的出院患者到EXECL，內(nèi)容有住院號、姓名、主診斷、手術名稱、科室，按科室排序，從中隨機抽出30份病歷。不足的，從2012年1月4月抽取病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。判定血管造影患者的方法：1) 按手術科室查：心內(nèi)科、心外科、血管外科、神經(jīng)外科、介入放射科等臨床科室的手術，再找造影手術名稱。2) 按收費項目查：所有血管造影手術費用的患者。沒有信息化的醫(yī)院直接按照手術登記本隨機抽取。二、工作步驟1. 布置任務。找小型會議室，要求醫(yī)院信息、病案、醫(yī)務、藥劑、感染人員參加。說明檢查目的、布置工作內(nèi)容，并落實到人。2. 討論方案。了解醫(yī)院概況，醫(yī)院信息系統(tǒng)的狀況，共同討論數(shù)據(jù)抽取方案。這個過程要靈活機動，方案做到切實可行。3. 抽取數(shù)據(jù)。有信息系統(tǒng)的，用EXECL等工具抽取所提供的數(shù)據(jù)，沒信息系統(tǒng)用手工抽取數(shù)據(jù)。形成需要抽取病歷的表格，并簽字。4. 調(diào)取病歷。根據(jù)3，到病案室調(diào)取病歷，可由醫(yī)院病案室人員配合調(diào)取病歷。在調(diào)取病歷過程中，因借閱、遺失、封存等，必須注明，但無論因何原因，總量不許超2份。如果本次檢查調(diào)取病歷沖突(如Ⅰ類切口需的病歷在歸檔病歷中也需要)，優(yōu)先滿足Ⅰ類切口和介入診斷、然后再滿足歸檔病歷，缺少的病歷必須要加以說明。病歷的擺放次序必須按打印的EXECL次序，不能打亂。5. 病歷存放。把抽取的病歷擺放到檢查會議室，以備檢查組其他人員檢查。擺放時分六摞，分別是：門診處方、急診處方、歸檔病歷、運行病歷、Ⅰ類切口、介入病歷。每摞最上面是用A4紙制作的封面，封面上說明是什么內(nèi)容，如“門診處方（110份）”；第二部分是簽字的待抽取病歷表格；第三部分是抽取的病歷，必須按第二部分表格的順序排列。抗菌藥物消耗量裝信封直接擺放。如果門診處方、急診處方是手工抽取，直接裝信封封口并在封口簽名，運行病歷清單也要封口，以防修改。三、醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)不全或不準確時的應對方法數(shù)據(jù)不全或不準確主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1. 設置兩個數(shù)據(jù)庫，一個用于運行，一個應付檢查，整個數(shù)據(jù)庫都是不真實的；2. 屏蔽重點病人，使全院出院病人數(shù)缺少；3. 屏蔽重點病人，使某些?？迫藬?shù)缺少；4. 屏蔽重點?？疲麄€?？贫紱]有了；5. 更改重點?？泼Q，全院總人數(shù)不少，重點專科沒了；6. 修改病歷。應對方法：1. 布置任務時了解醫(yī)院概況，如床位數(shù)、住院床日、最近幾個月的出院人數(shù)等，來推算大致有多少出院病人；2. 先拿到檢查月份的“病區(qū)動態(tài)表”，該表在病案室中可以打印，具體有每個科室入院、出院、轉科、留院人數(shù)，手術、床日等信息，可以在抽取信息時起到對照作用；3. 當?shù)赝燃墑e醫(yī)院對比或調(diào)取上報衛(wèi)生廳（局）數(shù)據(jù)，看是否一致；4. 封存所有調(diào)取的病歷；5. 與財務病人出院用藥清單核實，以防篡改醫(yī)囑。四、EXECL工具使用利用EXECL可以等距抽取數(shù)據(jù)記錄。具體過程如下（表內(nèi)數(shù)據(jù)僅供舉例使用）：歸檔病歷生成EXECL表在格子上輸入2，并選中形成框，按【ctrl】同時雙擊2右下黑點按流水號排列設置F2=E2/X,其中X為總人數(shù)除以120取整，F(xiàn)列有120個隨機整數(shù)。選中F列，點鼠標右鍵，在菜單中選[設置單元格式（F）]菜單選中單元格格式中【數(shù)字】頁面，選擇“文本”設置G2=IF(LEN(F2)2,0,1)把長度大于2的全為0，廢棄；其余為1，選中。選G列，然后【數(shù)據(jù)】、【篩選】、【自動篩選】下拉框中選擇“1”把標“1”的120個記錄全部篩選出來1加抬頭、排版、打印。第四章 附件附1：I類切口手術名稱與ICD9CM3對應編碼附2：按醫(yī)院類別抽樣的手術名稱及分類附3：按照手術部位抽樣的具體手術名稱附4：2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查現(xiàn)場考核試題格式附4：Ⅰ類切口手術名稱與ICD9CM3對應編碼綜合醫(yī)院： 腹股溝疝修補術編碼：ICD9CM3: : k40 甲狀腺疾病手術（包括甲狀旁腺）編碼：ICD9CM3: 06 乳腺疾病手術編碼：ICD9CM3: 85 關節(jié)鏡檢查術編碼：ICD9CM3: 頸動脈內(nèi)膜剝脫術編碼：ICD9CM3: : 顱骨腫物切除術編碼：ICD9CM3: 白內(nèi)障手術編碼：ICD9CM3:經(jīng)血管途徑介入診斷手術注：介入只是一種手段，編碼是跟著手術的部位，名稱包括范圍太廣，其含有經(jīng)腦血管、心血管和周圍血管途徑介入的所有診斷手術，無法逐一列出。不合適用編碼表達。髖關節(jié)置換術編碼：ICD9CM3:膝關節(jié)置換術編碼：ICD9CM3:1腎切除術編碼：ICD9CM3:（病灶）（部分）（全部）1腎上腺切除術編碼：ICD9CM3:1冠狀動脈旁路移植術編碼：ICD9CM3:1心臟瓣膜手術編碼：ICD9CM3:1顱內(nèi)腫瘤切除術編碼：ICD9CM3: D32或D33或D42或D43 1開顱血腫清除手術編碼：ICD9CM3:口腔：面頸部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除術（不包括口鼻腔和唾液腺編碼：ICD9CM3: : M8850/0未發(fā)生感染的鰓裂囊腫摘除術編碼：ICD10: Ｉ類切口頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術編碼: ICD9CM3 伴ICD10: M9560/0 頸動脈體瘤摘除術編碼: ICD9CM3: : M8692/1腮腺良性腫物淺葉切除術編碼: ICD9CM3:: 或 下頜下腺良性腫物切除術編碼: ICD9CM3:: 或 婦產(chǎn)：輸卵管切除術編碼: ICD9CM3: 輸卵管妊娠切開取胚術編碼: ICD9CM3:: 附件切除術編碼: ICD9CM3: 卵巢畸胎瘤剝出術編碼: ICD9CM3:: D27 M9080/0卵巢囊腫剝出術編碼: ICD9CM3:: 子宮肌瘤剝出術編碼: ICD9CM3:: M8890/0兒科：腹股溝斜疝修補術編碼：ICD9CM3:鞘膜積液切除術編碼：ICD9CM3:睪丸固定術編碼：ICD9CM3: 幽門狹窄治療相關手術編碼：ICD9CM3: : 肌性斜頸治療相關手術編碼：ICD9CM3: : 動脈導管未閉結扎相關手術編碼：ICD9CM3:: 橫膈疝修補術編碼：ICD9CM3::Q79. 贅生指切除手術編碼：ICD9CM3:、: 腦積水相關手術編碼：ICD9CM3: 、: 淋巴管瘤切除相關手術編碼：ICD9CM3: : 附5：按醫(yī)院類別抽樣的手術名稱及分類1. 綜合性醫(yī)院：包括甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術，以及心臟、開顱、膝、髖關節(jié)置換、腎臟手術；2. 腫瘤醫(yī)院：甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術，以及顱內(nèi)腫瘤，骨、關節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術；3. 兒童醫(yī)院：甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除手術、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除手術，以及心臟、開顱、膝、髖關節(jié)置換、腎臟手術；4. 婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）：輸卵管切除術、輸卵管妊娠切開取胚術、附件切除術、卵巢畸胎瘤剝出術、卵巢囊腫剝出術、子宮肌瘤剝出術（除外截石位手術和經(jīng)陰道手術）、乳腺手術；5. 口腔醫(yī)院：面頸部脂肪瘤切除術（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性腫物切除術、鰓裂囊腫摘除術、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術、頸動脈體瘤摘除術、下頜下腺良性腫物切除術。附6：按照手術部位抽樣的具體手術名稱（來自ICD9，包括單側與雙側手術，非腔鏡手術與腔鏡下微創(chuàng)手術）1. 甲狀腺手術：甲狀腺切除術、甲狀腺部分切除術、甲狀腺大部切除術、甲狀腺次全切除術、甲狀腺病損切除術、甲狀腺根治術、甲狀腺改良根治術2. 乳腺手術：乳房切除術、乳房部分切除術、乳房次全切除術、乳房改良根治術、乳房根治性切除術、乳房擴大根治性切除術、乳房病損切除術、乳頭切除術、乳腺腺葉切除術、乳房象限切除術、乳房縮小成形術、皮下乳房切除術、乳房重建術3. 腹股溝疝手術（包括補片修補術）：腹股溝疝修補術、腹股溝直疝修補術、腹股溝斜疝修補術、腹股溝直疝無張力修補術、股溝斜疝無張力修補術、腹股溝斜疝疝囊高位結扎術、腹股溝直疝斜疝修補術4. 關節(jié)鏡檢查手術：膝、髖、肩關節(jié)鏡檢查手術5. 頸動脈內(nèi)膜剝脫手術6. 顱骨腫物切除手術：顱骨切除減壓術、線形顱骨切除術、條帶狀顱骨切除術7. 白內(nèi)障手術：白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術、白內(nèi)障針吸術、晶狀體囊內(nèi)摘除術、膜性白內(nèi)障剪除術、晶狀體單純抽吸囊外摘除術、白內(nèi)障超聲乳化抽吸術、經(jīng)后路白內(nèi)障切割吸出術、白內(nèi)障切割吸出術、經(jīng)顳側晶狀體囊外摘除術、白內(nèi)障囊外摘除術、后發(fā)性白內(nèi)障切開術8. 心臟手術：瓣膜置換術、瓣修補術、瓣成形術、瓣切開擴張術、心臟乳頭肌修補術、主動脈瓣膜下環(huán)切除術、房間隔缺損修補術、室間隔缺損修補術、卵圓孔未閉修補術、心內(nèi)膜墊缺損修補術、法樂氏四聯(lián)癥根治術、右室流出道補片修補術、大血管轉位矯正術、冠狀動脈支架置入術、冠狀動脈搭橋術、心臟切開術、心肌切開術、心內(nèi)膜切開術、心室切開術、心房切開血栓清除術、冠狀動脈肌橋切斷術、心臟動脈瘤切除術、心臟動脈瘤修補術、心肌部分切除術、心臟病損切除術、心室病損切除術、心室異常肌束切除術9. 開顱手術：顱內(nèi)腫瘤切除術、腦膜瘤切除術、顱內(nèi)血腫清除術、腦內(nèi)血腫清除術、顱內(nèi)血腫引流術、顱內(nèi)血管成形術、開顱探查術、腦切開術、腦葉切開術、腦神經(jīng)束切斷術、腦胼胝體切開術、腦白質(zhì)切開術、杏仁核海馬切開術、丘腦切開術、蒼白球切開術、大腦半球切除術、額葉切除術、顳葉切除術、腦室切開引流術、腦室分流術、椎管成形術、椎管減壓術10. 膝髖關節(jié)置換手術：膝關節(jié)置換術、膝關節(jié)部分置換術、髖關節(jié)置換術、全髖關節(jié)置換術、髖臼置換術、人工股骨頭置換術11. 腎臟手術：腎切除術、腎部分切除術、腎根治性切除術、腎囊腫切除術、腎固定術、腎修補術、腎上腺切除術、腎上腺部分切除術12. 婦科手術：輸卵管切除術、輸卵管妊娠切開取胚術、附件切除術、卵巢畸胎瘤剝出術、卵巢囊腫剝出術、子宮肌瘤剝出術（除外截石位手術和經(jīng)陰道手術）13. 其它手術：包括骨腫瘤、關節(jié)腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤及其它體表腫瘤手術，鞘膜積液手術，額面部體表腫塊手術，腮腺腫瘤手術，頭頸部腫瘤切除術附7：2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查抗菌藥物管理和應用知識現(xiàn)場考核試題（樣式，不可用原題）醫(yī)院 姓名 專業(yè) 得分 時間： 年 月 日178。 本院抗菌藥物臨床應用管理工作第一責任人是 （職務或姓名）。178。 本院目前抗菌藥物供應目錄品種數(shù)為 種。178。 本院抗菌藥物臨床應用管理的牽頭部門是 (科室或部門)，參與管理的科室或部門尚有 、 等。 178。 本院制度中對不合理用藥醫(yī)師的處