【正文】 抗生素致病菌對(duì)抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對(duì)不少常用抗生素耐藥率增高。有報(bào)道北京地區(qū)金葡萄菌對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)60%～70%，紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，只能作為備用藥物；羧芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用也因細(xì)菌的敏感度下降而被酰尿類青霉素（呋芐青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗生素的敏感性也有差異，加之抗生素的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。 3．根據(jù)感染疾串的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇菌作用強(qiáng)，血與組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗菌癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長者并已引起深部感染的金葡萄敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。因?yàn)轭^孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達(dá)到較高濃度，所以深部感染時(shí)應(yīng)選用頭孢唑啉。酰尿類青霉素不僅具有強(qiáng)大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強(qiáng)等臨床藥理特點(diǎn)，因此對(duì)鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。 4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素抗菌藥物在體內(nèi)存在著吸收、分布及排泄過程，某些藥物尚可在體內(nèi)代謝。 （1）吸收過程：不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小時(shí)，肌注后 ～1小時(shí)藥物吸收入血，血藥濃度達(dá)高峰?？谒胀耆目股赜新让顾?、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強(qiáng)力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%～90%；青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%～40%；氨基糖甙類，頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B，口服后均吸收甚少，%～%。由于各類藥物的吸收過程的差異，在治療輕、中度感染時(shí)，可選用病原菌對(duì)其敏感、口服易吸收的抗生素而對(duì)較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)多種因素對(duì)其吸收的影響。 　　（2）分布：進(jìn)入血液循環(huán)的抗菌藥物，呈游離狀態(tài)者，其分子小，可迅速分布至各組織和體液中，到達(dá)感染部位。不同的抗菌藥物其分布特點(diǎn)亦不同。氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達(dá)較高濃度。在治療骨感染時(shí)可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類在前列腺液和前列腺組織中可達(dá)有效濃度。腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度均低，但有些藥物對(duì)血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時(shí)腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5氟胞嘧啶、甲硝唑等均屬此類；苯唑青霉素、頭孢立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬古霉素、兩性霉素B等對(duì)血腦屏障穿透性則較差。兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時(shí)可輔以該藥鞘內(nèi)注射。抗菌藥全身用藥后分布至漿膜腔和關(guān)節(jié)腔中，局部藥物濃度可達(dá)血濃度的50%～100%，除個(gè)別情況，一般不需局部腔內(nèi)注藥?？咕幬锟纱┩秆ケP屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，透過胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類，此類藥物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達(dá)50%～100%；慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素的上述比率達(dá)58%左右，頭孢菌素、氯潔霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等為10%～15%；紅霉素等在10%以下。妊娠期應(yīng)用氨基糖甙類抗生素時(shí)，可損及胎兒第八對(duì)顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼發(fā)育受損，因此妊娠期要避免應(yīng)用有損胎兒的抗菌藥物。 　?。?）排泄：大多數(shù)抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達(dá)血藥濃度的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時(shí)多種抗菌藥均可應(yīng)用，但最好選擇毒性小、使用方便，價(jià)格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達(dá)血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達(dá)一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時(shí)氯霉素可作為聯(lián)合用藥。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，也可選擇頭孢菌素類。除口服不吸收的抗菌藥物外，大多數(shù)抗菌藥的糞濃度較尿濃度低。某些由肝膽系統(tǒng)排泄，經(jīng)肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等在糞中排泄?jié)舛容^高，約達(dá)50～600ug/g。 　?。?）代謝：部分抗菌藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低四、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍 　　聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。不同種類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可表現(xiàn)為協(xié)同、累加、無關(guān)、拮抗四種效果。按其作用性質(zhì)可分為四類：①繁殖期殺菌劑：有β內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；④慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。 　?。ㄒ唬┛咕幝?lián)合應(yīng)用后其結(jié)果有以下幾種情況協(xié)同、累加、無關(guān)或拮抗作用。據(jù)報(bào)道兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%～70%為無關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無關(guān)作用）；而發(fā)生拮抗作用者僅占5%～10%，繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后獲協(xié)同作用的機(jī)會(huì)增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無關(guān)作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。 　?。ǘ┞?lián)合用藥適應(yīng)證臨床沒有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用有僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征： 　　1．混合感染。2．嚴(yán)重感染。3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4．抑制水解酶的菌種感染。5．為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。 　?。ㄈ┏Ｒ姴≡穆?lián)合用藥在病原菌及敏情況不明時(shí)，可根據(jù)臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素進(jìn)行治療，藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。 　　1．葡萄球菌感染約90%的葡萄球菌株能產(chǎn)生青霉素，對(duì)青霉素G氨基芐青霉素及四環(huán)素高度耐藥。近年來對(duì)紅霉素、卡那霉素耐藥率也升高，而對(duì)慶大霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素等耐藥率低，對(duì)頭孢噻吩、頭孢吡啶、萬古霉素及利福平極少耐藥。敗血癥等嚴(yán)重感染時(shí)，聯(lián)合用藥以殺菌藥物為優(yōu)，如①慶大霉素加耐青霉素的青霉素；②慶大霉素加紅霉素或氯霉素；③頭孢噻吩或萬古霉素加利福平。也有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素，如①紅霉素加氯霉素；②紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；③紅霉素加利福平或桿菌肽；④先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；⑤先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。 　　2．腸桿菌感染腸桿菌科也是較常見的致病菌，且耐菌株多。大多數(shù)大腸桿菌對(duì)鏈霉素、四環(huán)素耐藥但對(duì)氯霉素、復(fù)方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用有其優(yōu)點(diǎn)，但因耐藥菌株多，所以常需聯(lián)合用藥，如①氨基糖甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等），β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可能出現(xiàn)抗作用要注意。 　　3．綠膿桿菌感染綠膿桿菌為較頑固的致病菌，常導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染，且耐藥現(xiàn)象越來越重，多采用聯(lián)合用藥。臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。 　　4．變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨基芐青霉素或羧芐青霉素。 　　5．傷寒桿菌感染傷寒桿菌耐藥率不斷上升，甚至出現(xiàn)耐多種藥物的菌株。臨床上可選用慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等藥物聯(lián)合應(yīng)用。 　　6．鏈球菌感染青霉素類對(duì)某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖甙類聯(lián)用而加強(qiáng)，如草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染時(shí)用青霉素加鏈霉素（或其它氨基糖甙類抗生素）效果很好。 （四）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié)同和累加作用而忽視了藥效學(xué)中的互斥作用。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖甙類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。青霉素類遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間越長則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產(chǎn)生的加速分解。所以青霉素類應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、耐火酸氫鈉等）配伍。青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對(duì)治療有利。若采用靜脈給藥時(shí)宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，～1小時(shí)內(nèi)滴完。這樣不但使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如兩種以上氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；其與其它藥物聯(lián)用如與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效（表2）。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時(shí)，應(yīng)全面考慮這些副作用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。 五、確立最佳給藥方案 　　掌握影響抗生素療效的各種因素。成功的抗生素治療，不僅取決于對(duì)抗菌譜的了解，而且還取決于抗生素在感染部位應(yīng)該能夠達(dá)到的抑菌或殺菌濃度。為此必須了解抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律，從而建立最佳給藥方案，掌握影響抗生素療效的各種因素。如果劑量太小，給藥時(shí)間間隔過長，療程太短，給藥途徑不當(dāng)，均可造成抗生素治療的失敗。為了確?？股氐寞熜?，不僅應(yīng)該給予足夠的藥物總量，而且要掌握適當(dāng)?shù)亟o藥時(shí)間間隔和選用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。例如中效磺胺，應(yīng)照其T1/2間隔一日給藥2次，過少不能維持其作用。而繁殖期殺菌性藥物（如青霉素、頭孢菌素），則要求快速進(jìn)入體內(nèi)在短期內(nèi)達(dá)到較高血濃度，以發(fā)揮殺菌作用。如膽囊炎病人采用氨芐青霉素口服，雖可吸收，但在囊壁和膽汁中濃度很低，改為靜注其濃度可隨用量增加而增高。腦膜炎病人須用易透過血腦屏障的藥物以使其在腦組織中達(dá)到有效的藥物濃度?？股刂委熤幸M量排除各種治療障礙（如膿腫引流不暢、泌尿道或呼吸阻塞等），還要注意病人的肝腎功能。大多數(shù)抗生素主要由腎臟排泄，當(dāng)腎功不良時(shí)易發(fā)生蓄積中毒，應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥間隔時(shí)間。必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。某些抗生素在肝臟中代謝滅活，漢肝功不良時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或避免使用。關(guān)于抗生素的給藥時(shí)間和給藥次數(shù)，許多專家提出有別于傳統(tǒng)的方式方法，如青霉素半衰期T1/～，用藥后3～4h約90%已排泄，6h血藥濃度已低于MIC（最低抑菌濃度），因此有專家強(qiáng)調(diào)，青霉素給藥時(shí)間應(yīng)為是歇性的，將每日一次注藥改為2～3次分輸。傳統(tǒng)的給藥法大部分時(shí)間血藥濃度低于MIC，增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能性。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)機(jī)，如術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)改在圍手術(shù)期而不是術(shù)后。病原菌產(chǎn)生耐藥性使藥物失效一直是抗菌治療中的大問題。有目的的選擇抗菌藥避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達(dá)到MIC水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產(chǎn)生的重要方面。 六、抗生素的不良反應(yīng) 　　心與用藥目的無關(guān)的由藥物引起的機(jī)體反應(yīng)稱為不良反應(yīng)。其包括：副作用、毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、過敏反應(yīng)、致畸、致癌，致突變作用等。副作用屬藥物固有反應(yīng)，正常量出現(xiàn)較輕微。毒性反應(yīng)指藥物引起的生理化機(jī)能異常和結(jié)構(gòu)的病理變化，嚴(yán)重程度隨劑量增加或療程延長而增加?？股氐亩拘苑磻?yīng)臨床較多見，如及時(shí)停藥可緩解和恢復(fù)，但亦可造成嚴(yán)重后果。主要有以下幾方面：①神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氨基糖甙類損害第八對(duì)腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)等。②造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時(shí)可引起粒細(xì)胞缺乏癥。訂大霉素、卡那霉素、先鋒霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白細(xì)胞減少，頭孢菌素類偶致紅細(xì)胞或白細(xì)胞，血小板減少、嗜酸性細(xì)胞增加。③肝、腎毒性反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、鹼性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。④胃腸道反應(yīng)：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。四環(huán)素類中尤以金霉素、強(qiáng)力霉素、二甲四環(huán)素顯著。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。⑤抗生素可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的偽膜性腸炎最多見，其次是先鋒霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機(jī)會(huì)最多。另外，長期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導(dǎo)致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。少數(shù)人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失?？股氐倪^敏反應(yīng)一般分為過敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等。后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈毒素引起的永久性耳聾。許多化療藥可引起“三致”作用。%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。七、某些疾病時(shí)抗生素的應(yīng)用 　?。ㄒ唬┛股氐木植坑盟幒皖A(yù)防用藥 　　1．五官科的