xxxx藥監(jiān)局要求的gsp表格doc-資料下載頁(yè)
2025-07-15 04:30本頁(yè)面
【正文】 量質(zhì)量評(píng)審處理措施備 注收貨拒收□ 驗(yàn)收不合格□ 銷(xiāo)后退回□ 售后投訴□ 其他□收貨拒收□ 驗(yàn)收不合格□ 銷(xiāo)后退回□ 售后投訴□ 其他□收貨拒收□ 驗(yàn)收不合格□ 銷(xiāo)后退回□ 售后投訴□ 其他□收貨拒收□ 驗(yàn)收不合格□ 銷(xiāo)后退回□ 售后投訴□ 其他□收貨拒收□ 驗(yàn)收不合格□ 銷(xiāo)后退回□ 售后投訴□ 其他□收貨拒收□ 驗(yàn)收不合格□ 銷(xiāo)后退回□ 售后投訴□ 其他□收貨拒收□ 驗(yàn)收不合格□ 銷(xiāo)后退回□ 售后投訴□ 其他□收貨拒收□ 驗(yàn)收不合格□ 銷(xiāo)后退回□ 售后投訴□ 其他□ 藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表 單位名稱(chēng)： 電話(huà)： 報(bào)告日期： 年 月 日 患者姓名性別聯(lián)系方式家族藥品不良反應(yīng)/事件：有□ 無(wú)□ 不詳□既往藥品不良反應(yīng)/事件情況：有□ 無(wú)□ 不詳□不良反應(yīng)/事件名稱(chēng)：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間： 不良反應(yīng)/事件過(guò)程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況：商品名稱(chēng)通用名稱(chēng)（含劑型，監(jiān)測(cè)期內(nèi)品種用*注明）生產(chǎn)廠家批號(hào)用法用量用藥起止時(shí)間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應(yīng)/事件的結(jié)果： 治愈□ 好轉(zhuǎn)□ 有后遺癥□ 原患疾?。簩?duì)原患疾病的影響： 不明顯□ 病程延長(zhǎng)□ 病情加重□ 導(dǎo)致后遺癥□ 導(dǎo)致死亡□國(guó)內(nèi)有無(wú)類(lèi)似不良反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報(bào)道）： 有□ 無(wú)□ 不詳□ 國(guó)外有無(wú)類(lèi)似不良反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報(bào)道）： 有□ 無(wú)□ 不詳□關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)報(bào)告人： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無(wú)關(guān)□ 待評(píng)價(jià)□ 無(wú)法評(píng)價(jià)□ 簽名： 藥品陳列環(huán)境檢查記錄表檢查日期： 檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果處理措施調(diào)溫控濕設(shè)備齊全□ 不齊全□ 完好□ 破損□通風(fēng)設(shè)備齊全□ 不齊全□ 完好□ 破損□防蟲(chóng)、防鼠設(shè)施齊全□ 不齊全□ 完好□ 破損□柜臺(tái)、貨架完好□ 破損□陳列藥品避光符合要求□ 不符合要求□地墊完好□ 破損□藥品包裝完好□ 破損□清潔衛(wèi)生有□ 無(wú)□門(mén)、窗、鎖、防護(hù)欄完好□ 有安全隱患□消防器材能正常使用□ 不能正常使用□電源線(xiàn)完好□ 破損□設(shè)施設(shè)備一覽表填表單位(蓋章)： 建檔日期： 年 月 日設(shè)備編號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購(gòu)置價(jià)格購(gòu)置日期啟用日期配置地點(diǎn)用途使用年限使用與維護(hù)負(fù)責(zé)人備注計(jì)量器具、溫濕度監(jiān)測(cè)設(shè)備檢定記錄表填表單位： 器具名稱(chēng)型 號(hào)分度值制造廠商準(zhǔn)確度等級(jí)檢定周期周期檢定記錄檢定日期檢 定 情 況結(jié) 論檢驗(yàn)員 重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)藥品品種確定表填表單位： 日期藥品名稱(chēng)劑型規(guī)格批號(hào)生產(chǎn)企業(yè)確定理由養(yǎng)護(hù)重點(diǎn)備注 供貨單位質(zhì)量檔案表編號(hào)： 建檔日期： 年 月 日企業(yè)名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)方式 生產(chǎn)□ 批發(fā)□地 址藥品經(jīng)營(yíng)許可證有 □ 無(wú) □藥品生產(chǎn)許可證有 □ 無(wú) □ GSP證書(shū)有 □ 無(wú) □ GMP證書(shū)有 □ 無(wú) □營(yíng)業(yè)執(zhí)照有 □ 無(wú) □法人授權(quán)委托書(shū)有 □ 無(wú) □印章、隨貨同行單（票）樣式有 □ 無(wú) □組織機(jī)構(gòu)代碼證有 □ 無(wú) □稅務(wù)登記證有 □ 無(wú) □質(zhì)量保證協(xié)議有 □ 無(wú) □質(zhì)量狀態(tài)記錄記錄日期質(zhì)量情況采取措施該公司近一年內(nèi)有無(wú)違法情況。 有 □ 無(wú) □
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