【正文】 白原、等。 （二）尋找出凝血異常原因。 （三）根據(jù)出凝血功能狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)處理，如補(bǔ)充凝血因子或抗凝治療。第三章 常見急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范 一、休克 （一）低容量性休克。.盡快明確和糾正引起容量丟失的病因。如對(duì)于出血部位明確的失血性休克患者，早期借助內(nèi)鏡、介入或手術(shù)進(jìn)行止血。.立刻開始液體復(fù)蘇，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以維持組織灌注。.對(duì)于失血性休克的患者，及時(shí)輸血治療，糾正凝血功能障礙。（）濃縮紅細(xì)胞：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至?xí)r應(yīng)輸血。對(duì)于有心血管高風(fēng)險(xiǎn)的患者，使血紅蛋白保持在以上。（）血小板：血小板輸注主要用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)時(shí)，應(yīng)考慮輸注。（）新鮮冰凍血漿：早期復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為。.低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥，僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。.對(duì)未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在，保證重要臟器的灌注，并及時(shí)止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免延遲復(fù)蘇。（二）感染性休克。.在感染性休克引起組織低灌注時(shí)，應(yīng)進(jìn)行早期復(fù)蘇。即在復(fù)蘇最初 小時(shí)內(nèi)，達(dá)到以下目標(biāo)：（）中心靜脈壓（）保持～ ；（）平均動(dòng)脈壓（）≥ ；（）尿量≥ ；（）中心靜脈（上腔靜脈，）或者混合靜脈氧飽和度（）分別≥ ％或者≥％。若經(jīng)過液體復(fù)蘇后， 與 沒有達(dá)到目標(biāo)，可輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥％，和（或）輸入多巴酚丁胺。.在應(yīng)用抗生素之前留取病原學(xué)標(biāo)本，可通過影像學(xué)檢查早期確定潛在的感染病灶。.入院小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性靜脈使用抗生素治療。一旦明確病原，則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為敏感的抗生素。.若存在膿腫等局部感染灶，或可疑引起感染的體內(nèi)醫(yī)療工具，應(yīng)及時(shí)去除感染灶。.積極進(jìn)行液體復(fù)蘇。若單純液體復(fù)蘇無效，應(yīng)盡早加用血管活性藥物。.液體復(fù)蘇和血管活性藥治療效果不佳時(shí)可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，推薦氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過，最好持續(xù)靜脈輸注。 （三）心源性休克。.積極進(jìn)行病因治療。如冠心病、急性心肌梗死合并心源性休克，可行溶栓、外科治療。.建立靜脈通路，密切心電監(jiān)護(hù)。絕對(duì)臥床休息，吸氧，止痛。.進(jìn)行容量復(fù)蘇，使用血管活性藥物維持組織灌注；糾正酸中毒；抗心律失常治療。.對(duì)嚴(yán)重的、難治的、其他方法無效的心源性休克，可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，體外膜氧合等輔助裝置。.防治、急性腎衰竭、等并發(fā)癥。 （四）梗阻性休克。.立即緩解致使血流通道受阻的病因。.根據(jù)不同梗阻原因所表現(xiàn)出的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，調(diào)整容量狀態(tài)，使用血管活性藥物維持組織灌注。二、循環(huán)系統(tǒng)（一）心臟驟停。.立即持續(xù)性胸外按壓。.開放氣道，包括徒手仰頭舉頦法、托頜法（頸椎損傷者）。也可使用口咽通氣管、喉罩、氣囊面罩或氣管插管。.人工輔助通氣或機(jī)械通氣。.如為室顫或無脈室速，電除顫。如為無脈搏電活動(dòng)（）和心臟停搏，繼續(xù)心肺復(fù)蘇。.持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。.開放靜脈通道。.應(yīng)用復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物。.復(fù)蘇成功后如仍昏迷，進(jìn)行亞低溫治療。（二）急性冠脈綜合征、急性心肌梗塞。.適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。.吸氧。.持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。.監(jiān)測(cè)心肌酶及心電圖有無動(dòng)態(tài)變化。.建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通。.給予硝酸酯類、抗凝、抗血小板、他汀類等藥物治療。.及時(shí)處理各種并發(fā)癥。.立即評(píng)估是否需要進(jìn)行血管重建。（三）急性左心衰竭。.體位為坐位或半坐位，腿下垂。.持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)可行無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣。 .開放靜脈通道。.給予利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張劑等藥物治療。.篩查病因，并對(duì)應(yīng)處理。（四）惡性心律失常。.持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。.吸氧。.判斷有無血流動(dòng)力學(xué)障礙（如意識(shí)改變、低血壓、休克、嚴(yán)重心肌缺血癥狀、嚴(yán)重心衰癥狀等），如存在，立即給予電復(fù)律（快速型心律失常）或臨時(shí)體外起搏（緩慢型心律失常）治療。.開放靜脈通道，糾正病因，選用針對(duì)性抗心律失常藥物治療。.如為心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇。（五）高血壓危象。.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。.了解基礎(chǔ)血壓情況，評(píng)估心腦腎眼底等臟器功能情況，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。.開放靜脈通道，規(guī)范給予降壓藥物治療，逐漸達(dá)到病人所需要的目標(biāo)血壓。.及時(shí)處理各種并發(fā)癥。.必要時(shí)氣管插管、機(jī)械通氣。三、呼吸系統(tǒng)（一）重癥哮喘。 .氧療。 .使用支氣管擴(kuò)張藥物治療。如：受體激動(dòng)劑、受體拮抗劑、茶堿。 .使用吸入及靜脈激素治療。 .可行無創(chuàng)或行氣管插管機(jī)械通氣治療。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)適當(dāng)減慢呼吸頻率、延長呼氣時(shí)間，必要時(shí)可進(jìn)行控制性低通氣。 .鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，必要時(shí)肌松。 .去除誘因。（二）。.及時(shí)去除誘因，如感染誘發(fā)哮喘加重，及時(shí)控制感染。.氧療。.通過霧化吸入或靜脈輸注方式使用支氣管擴(kuò)張藥物，如β受體激動(dòng)劑、受體拮抗劑、茶堿。.如擴(kuò)張效果不佳，可以使用吸入及靜脈激素治療。.當(dāng)出現(xiàn)神志改變，呼吸肌疲勞，二氧化碳潴留時(shí)可考慮行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。.若插管上機(jī)后出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，可充分鎮(zhèn)靜肌松，保證通氣。（三）急性呼吸窘迫綜合征。.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。.有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。.采用肺保護(hù)性通氣策略，包括使用呼氣末正壓、肺復(fù)張等維持氧合、根據(jù)體重采用小潮氣量通氣等。.俯臥位通氣。.采用預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎措施。.營養(yǎng)支持。.限制性液體管理。四、消化系統(tǒng)（一）消化道出血。.診斷及鑒別診斷，查明出血部位。.保持呼吸道通暢，吸氧。.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。.建立靜脈通路，積極配血，補(bǔ)充血容量。.持續(xù)監(jiān)測(cè)出血情況，定時(shí)復(fù)查血色素水平。.對(duì)上消化道出血應(yīng)用止血、制酸等對(duì)癥處理。.必要時(shí)外科、介入科、消化科手術(shù)止血。（二）急性肝臟衰竭。.診斷及鑒別診斷，查明肝功能衰竭原因。.去除病因，停用可導(dǎo)致肝損傷的藥物。.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。.建立靜脈通路，補(bǔ)充新鮮血漿、冷沉淀等血制品，糾正凝血功能。.持續(xù)監(jiān)測(cè)出血情況，定時(shí)復(fù)查血色素水平。.應(yīng)用保肝、預(yù)防及治療肝昏迷等處理。（三）急性重癥胰腺炎。.診斷及鑒別診斷，查明病因。.去除病因。如膽源性胰腺炎應(yīng)去除梗阻因素。.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。.評(píng)估容量狀態(tài)，積極糾正低容量狀態(tài)；建立靜脈通路，根據(jù)患者情況給予營養(yǎng)支持。.應(yīng)用抑酶、制酸等對(duì)癥處理。如出現(xiàn)氧合障礙或合并，盡早呼吸支持。.必要時(shí)給予抗生素治療。.防治并發(fā)癥。.必要時(shí)手術(shù)治療。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)（一）糖尿病酮癥酸中毒。.監(jiān)測(cè)血糖、腎功、離子、血?dú)夥治觥?保持呼吸道通暢，吸氧。.建立靜脈通道，盡早開始充足的補(bǔ)液，酌情給予堿性藥物。 .調(diào)整輸入的熱量，維持血糖穩(wěn)定。.合理應(yīng)用小劑量胰島素。（二）低血糖昏迷。.立即停用胰島素。.持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。.靜脈注射葡萄糖溶液，而后靜脈滴注葡萄糖溶液，每半小時(shí)復(fù)查血糖，直至血糖穩(wěn)定。.調(diào)整控制血糖的目標(biāo)，避免再次出現(xiàn)低血糖。.調(diào)整每日熱量供給，維持血糖穩(wěn)定。.防治腦水腫。（三）高滲性昏迷。.監(jiān)測(cè)生命體征及血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?保持呼吸道通暢，吸氧。若不能維護(hù)氣道，盡早氣管插管。.建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，輸液量按體重的估算。老人，心腎功能不全者，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。.合理應(yīng)用小劑量胰島素。.適當(dāng)補(bǔ)鉀，酌情給予堿性藥物。.注意防治動(dòng)靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血（）、腦水腫。（四）甲亢危象。.持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，開通靜脈，適當(dāng)補(bǔ)液。.積極去除誘因，若合并感染，予抗感染治療。.積極退熱，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。.慎用腎上腺皮質(zhì)激素。 .口服抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素合成，復(fù)方碘溶液抑制甲狀腺素釋放。應(yīng)用普萘洛爾、利舍平、胍乙啶等抗交感神經(jīng)藥物減輕周圍組織對(duì)兒茶酚胺的作用.病情嚴(yán)重者還可用使用血漿置換清除血中過量的甲狀腺激素。六、急性腎損傷和血液凈化（一）急性腎功能衰竭的早期診斷。.了解病史，進(jìn)行體格檢查。. 導(dǎo)尿，分析尿液化驗(yàn)結(jié)果。.評(píng)價(jià)尿路情況，排除尿路梗阻。.評(píng)價(jià)患者容量狀態(tài)和心臟功能狀態(tài)。.如考慮腎小球、腎血管疾病，做相應(yīng)的血液學(xué)或超聲等檢查。.根據(jù)急性腎衰竭病因，確定初步治療方案。（二）腎臟替代的指征。.高血容量性心功能不全，急性肺水腫。.嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂（嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥等）。.尿毒癥性腦病、心包炎。.藥物中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒。七、婦產(chǎn)科急癥（一）妊高癥。.持續(xù)心電、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)。.及時(shí)終止妊娠。.適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。.硫酸鎂靜脈輸注。.應(yīng)用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定。.必要時(shí)機(jī)械通氣支持。.利尿、脫水治療。.防治并發(fā)癥。（二）產(chǎn)后大出血。.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通路，快速補(bǔ)液，維持組織灌注。.積極輸血，糾正凝血功能障礙。.按摩子宮，應(yīng)用縮宮素、索前列醇等刺激和加強(qiáng)子宮收縮。.若仍有活動(dòng)性出血，可采取宮腔填塞、結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除等手段止血。（三）羊水栓塞。.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈，吸氧。.出現(xiàn)過敏性休克時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。.解除肺血管痙攣，降低肺動(dòng)脈壓。.適當(dāng)補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，維持組織灌注，糾正酸中毒。.預(yù)防。八、出凝血功能障礙（一）肺栓塞的診斷和治療。.根據(jù)臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查判斷患者是否為肺栓塞可疑患者。.判斷危險(xiǎn)程度，是否影響血流動(dòng)力學(xué)。.血流動(dòng)力學(xué)及呼吸支持治療。.溶栓治療。.抗凝治療。.必要時(shí)介入等手術(shù)治療。（二）。.監(jiān)測(cè)血小板、纖維蛋白原、水平。.積極去除引起的病因。.積極輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物糾正凝血功能。.持續(xù)出血、經(jīng)替代治療血小板和凝血因子不上升或證實(shí)有纖維蛋白的沉積的患者可考慮肝素抗凝治療。.注意監(jiān)測(cè)有無新發(fā)消化道出血、腦出血等，及時(shí)予針對(duì)性治療。九、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（一）重度顱腦創(chuàng)傷。.監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。.觀察神志、評(píng)分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。.維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時(shí)可予血管活性藥物。.脫水降顱壓治療、防止腦疝。.脫水治療過程中要定期評(píng)估液體出入量，避免出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。.警惕尿崩癥、腦耗鹽綜合征等并發(fā)癥。（二）急性腦血管病。.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道暢通，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。.觀察神志、評(píng)分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。.維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時(shí)可予血管活性藥物。.脫水降顱壓治療、防止腦疝。.控制體溫。.促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，防止癱瘓肢體攣縮和畸形。.腦出血患者可行鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù)、開顱血腫清除術(shù)清除積血。.蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免刺激及過度用力， 尼莫地平防止腦血管痙攣，早期行，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形者爭取及早手術(shù)治療。.腦梗死可予適當(dāng)補(bǔ)液，維持合適腦灌注壓。給予抗凝治療，對(duì)超早期病例可溶栓治療。 （三）癲癇持續(xù)狀態(tài)。.左側(cè)臥位后推注葡萄糖。.治療原則為分鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作，首選咪噠唑侖。.處理分鐘不見緩解，應(yīng)按難治性癲癇處理，建立人工氣道。.治療目的為終止肌肉與腦電活動(dòng)。.積極尋找病因進(jìn)行處理。十、嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷（一）多發(fā)創(chuàng)傷患者進(jìn)入后，必須再次評(píng)估傷情，如有漏診，立即聯(lián)系?？圃\治。（二）保持呼吸道通暢，必要時(shí)機(jī)械通氣支持。做好患者容量管理。預(yù)防下肢血栓、肺栓塞等。（三）?？七M(jìn)行每日傷口評(píng)估及處理。（四）頸椎損傷者應(yīng)給予頸托固定，胸腰椎損傷者應(yīng)用平臥位、軸線翻身，避免護(hù)理治療造成再損傷。（五）骨折需妥善固定，主要保持一定體位。（六）胸外傷應(yīng)保持胸腔引流通暢。（七）頭部受傷術(shù)后應(yīng)觀察顱內(nèi)壓力變化，保持腦灌注。十一、外科大手術(shù)術(shù)后（一）連接呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，觀察是否通氣正常。觀察病人生命體征是否平穩(wěn)。（二）如果有血管活性藥物，詢問種類及劑量并繼續(xù)應(yīng)用。（三）充分和麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生了解病人術(shù)前術(shù)中情況。（四）完成術(shù)后常規(guī)化驗(yàn)檢查（如血?dú)夥治?、心電圖、血常規(guī)等），協(xié)助評(píng)價(jià)患者術(shù)后病情狀態(tài)。（五）充分鎮(zhèn)痛、必要時(shí)鎮(zhèn)靜，根據(jù)病人術(shù)中及術(shù)前情況決定是否使用抗感染藥物。（六）病人體內(nèi)引流物及其他安置物的管理和創(chuàng)口處理。（七）根據(jù)手術(shù)部位、方式給予所需的特殊治療與護(hù)理。（八）并存疾病的必要處理。十二、突發(fā)高熱（一）判斷高熱為感染或非感染，并對(duì)癥處理。（二）如高熱引起循環(huán)功能不穩(wěn)定，積極液體復(fù)蘇。（三）去除感染病灶。（四）如為感染性發(fā)熱，需積極完善輔助檢查，明確感染部位及感染微生物，留取相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)后，合理使用抗感染藥物治療。