【正文】 白原、等。 （二）尋找出凝血異常原因。 （三）根據(jù)出凝血功能狀態(tài)進行相應處理，如補充凝血因子或抗凝治療。第三章 常見急危重傷病重癥醫(yī)學科診療規(guī)范 一、休克 （一）低容量性休克。.盡快明確和糾正引起容量丟失的病因。如對于出血部位明確的失血性休克患者，早期借助內(nèi)鏡、介入或手術進行止血。.立刻開始液體復蘇，輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以維持組織灌注。.對于失血性休克的患者，及時輸血治療，糾正凝血功能障礙。（）濃縮紅細胞：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至時應輸血。對于有心血管高風險的患者，使血紅蛋白保持在以上。（）血小板：血小板輸注主要用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)時，應考慮輸注。（）新鮮冰凍血漿：早期復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為。.低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥，僅在足夠的液體復蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。.對未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復蘇，收縮壓維持在，保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應避免延遲復蘇。（二）感染性休克。.在感染性休克引起組織低灌注時，應進行早期復蘇。即在復蘇最初 小時內(nèi)，達到以下目標：（）中心靜脈壓（）保持～ ；（）平均動脈壓（）≥ ；（）尿量≥ ；（）中心靜脈（上腔靜脈，）或者混合靜脈氧飽和度（）分別≥ ％或者≥％。若經(jīng)過液體復蘇后， 與 沒有達到目標，可輸注濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥％，和（或）輸入多巴酚丁胺。.在應用抗生素之前留取病原學標本，可通過影像學檢查早期確定潛在的感染病灶。.入院小時內(nèi)經(jīng)驗性靜脈使用抗生素治療。一旦明確病原，則根據(jù)藥敏結果調(diào)整為敏感的抗生素。.若存在膿腫等局部感染灶，或可疑引起感染的體內(nèi)醫(yī)療工具，應及時去除感染灶。.積極進行液體復蘇。若單純液體復蘇無效，應盡早加用血管活性藥物。.液體復蘇和血管活性藥治療效果不佳時可應用糖皮質激素，推薦氫化可的松，每日補充量不超過，最好持續(xù)靜脈輸注。 （三）心源性休克。.積極進行病因治療。如冠心病、急性心肌梗死合并心源性休克，可行溶栓、外科治療。.建立靜脈通路，密切心電監(jiān)護。絕對臥床休息，吸氧，止痛。.進行容量復蘇，使用血管活性藥物維持組織灌注；糾正酸中毒；抗心律失常治療。.對嚴重的、難治的、其他方法無效的心源性休克，可采用主動脈內(nèi)球囊反搏術，體外膜氧合等輔助裝置。.防治、急性腎衰竭、等并發(fā)癥。 （四）梗阻性休克。.立即緩解致使血流通道受阻的病因。.根據(jù)不同梗阻原因所表現(xiàn)出的血流動力學特點，調(diào)整容量狀態(tài)，使用血管活性藥物維持組織灌注。二、循環(huán)系統(tǒng)（一）心臟驟停。.立即持續(xù)性胸外按壓。.開放氣道，包括徒手仰頭舉頦法、托頜法（頸椎損傷者）。也可使用口咽通氣管、喉罩、氣囊面罩或氣管插管。.人工輔助通氣或機械通氣。.如為室顫或無脈室速，電除顫。如為無脈搏電活動（）和心臟停搏，繼續(xù)心肺復蘇。.持續(xù)監(jiān)測生命體征。.開放靜脈通道。.應用復蘇藥物及抗心律失常藥物。.復蘇成功后如仍昏迷，進行亞低溫治療。（二）急性冠脈綜合征、急性心肌梗塞。.適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。.吸氧。.持續(xù)監(jiān)測生命體征。.監(jiān)測心肌酶及心電圖有無動態(tài)變化。.建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通。.給予硝酸酯類、抗凝、抗血小板、他汀類等藥物治療。.及時處理各種并發(fā)癥。.立即評估是否需要進行血管重建。（三）急性左心衰竭。.體位為坐位或半坐位，腿下垂。.持續(xù)監(jiān)測生命體征。.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時可行無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣。 .開放靜脈通道。.給予利尿劑、強心藥、血管擴張劑等藥物治療。.篩查病因，并對應處理。（四）惡性心律失常。.持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。.吸氧。.判斷有無血流動力學障礙（如意識改變、低血壓、休克、嚴重心肌缺血癥狀、嚴重心衰癥狀等），如存在，立即給予電復律（快速型心律失常）或臨時體外起搏（緩慢型心律失常）治療。.開放靜脈通道，糾正病因，選用針對性抗心律失常藥物治療。.如為心跳驟停，立即心肺復蘇。（五）高血壓危象。.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。.了解基礎血壓情況，評估心腦腎眼底等臟器功能情況，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。.開放靜脈通道，規(guī)范給予降壓藥物治療，逐漸達到病人所需要的目標血壓。.及時處理各種并發(fā)癥。.必要時氣管插管、機械通氣。三、呼吸系統(tǒng)（一）重癥哮喘。 .氧療。 .使用支氣管擴張藥物治療。如：受體激動劑、受體拮抗劑、茶堿。 .使用吸入及靜脈激素治療。 .可行無創(chuàng)或行氣管插管機械通氣治療。調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時適當減慢呼吸頻率、延長呼氣時間，必要時可進行控制性低通氣。 .鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，必要時肌松。 .去除誘因。（二）。.及時去除誘因，如感染誘發(fā)哮喘加重，及時控制感染。.氧療。.通過霧化吸入或靜脈輸注方式使用支氣管擴張藥物，如β受體激動劑、受體拮抗劑、茶堿。.如擴張效果不佳，可以使用吸入及靜脈激素治療。.當出現(xiàn)神志改變，呼吸肌疲勞，二氧化碳潴留時可考慮行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。.若插管上機后出現(xiàn)人機對抗，可充分鎮(zhèn)靜肌松，保證通氣。（三）急性呼吸窘迫綜合征。.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。.有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。.采用肺保護性通氣策略，包括使用呼氣末正壓、肺復張等維持氧合、根據(jù)體重采用小潮氣量通氣等。.俯臥位通氣。.采用預防呼吸機相關性肺炎措施。.營養(yǎng)支持。.限制性液體管理。四、消化系統(tǒng)（一）消化道出血。.診斷及鑒別診斷，查明出血部位。.保持呼吸道通暢，吸氧。.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。.建立靜脈通路，積極配血，補充血容量。.持續(xù)監(jiān)測出血情況，定時復查血色素水平。.對上消化道出血應用止血、制酸等對癥處理。.必要時外科、介入科、消化科手術止血。（二）急性肝臟衰竭。.診斷及鑒別診斷，查明肝功能衰竭原因。.去除病因，停用可導致肝損傷的藥物。.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。.建立靜脈通路，補充新鮮血漿、冷沉淀等血制品，糾正凝血功能。.持續(xù)監(jiān)測出血情況，定時復查血色素水平。.應用保肝、預防及治療肝昏迷等處理。（三）急性重癥胰腺炎。.診斷及鑒別診斷，查明病因。.去除病因。如膽源性胰腺炎應去除梗阻因素。.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。.評估容量狀態(tài)，積極糾正低容量狀態(tài)；建立靜脈通路，根據(jù)患者情況給予營養(yǎng)支持。.應用抑酶、制酸等對癥處理。如出現(xiàn)氧合障礙或合并，盡早呼吸支持。.必要時給予抗生素治療。.防治并發(fā)癥。.必要時手術治療。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)（一）糖尿病酮癥酸中毒。.監(jiān)測血糖、腎功、離子、血氣分析。.保持呼吸道通暢，吸氧。.建立靜脈通道，盡早開始充足的補液，酌情給予堿性藥物。 .調(diào)整輸入的熱量，維持血糖穩(wěn)定。.合理應用小劑量胰島素。（二）低血糖昏迷。.立即停用胰島素。.持續(xù)監(jiān)測生命體征。.靜脈注射葡萄糖溶液，而后靜脈滴注葡萄糖溶液，每半小時復查血糖，直至血糖穩(wěn)定。.調(diào)整控制血糖的目標，避免再次出現(xiàn)低血糖。.調(diào)整每日熱量供給，維持血糖穩(wěn)定。.防治腦水腫。（三）高滲性昏迷。.監(jiān)測生命體征及血糖、電解質、血氣分析等。.保持呼吸道通暢，吸氧。若不能維護氣道，盡早氣管插管。.建立靜脈通路，快速補液，輸液量按體重的估算。老人，心腎功能不全者，需監(jiān)測中心靜脈壓。.合理應用小劑量胰島素。.適當補鉀，酌情給予堿性藥物。.注意防治動靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血（）、腦水腫。（四）甲亢危象。.持續(xù)監(jiān)測生命體征，開通靜脈，適當補液。.積極去除誘因，若合并感染，予抗感染治療。.積極退熱，適當鎮(zhèn)靜。.慎用腎上腺皮質激素。 .口服抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素合成，復方碘溶液抑制甲狀腺素釋放。應用普萘洛爾、利舍平、胍乙啶等抗交感神經(jīng)藥物減輕周圍組織對兒茶酚胺的作用.病情嚴重者還可用使用血漿置換清除血中過量的甲狀腺激素。六、急性腎損傷和血液凈化（一）急性腎功能衰竭的早期診斷。.了解病史，進行體格檢查。. 導尿，分析尿液化驗結果。.評價尿路情況，排除尿路梗阻。.評價患者容量狀態(tài)和心臟功能狀態(tài)。.如考慮腎小球、腎血管疾病，做相應的血液學或超聲等檢查。.根據(jù)急性腎衰竭病因，確定初步治療方案。（二）腎臟替代的指征。.高血容量性心功能不全，急性肺水腫。.嚴重酸堿及電解質紊亂（嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥等）。.尿毒癥性腦病、心包炎。.藥物中毒，尤其是多種藥物的復合中毒。七、婦產(chǎn)科急癥（一）妊高癥。.持續(xù)心電、呼吸、血壓監(jiān)測。.及時終止妊娠。.適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。.硫酸鎂靜脈輸注。.應用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定。.必要時機械通氣支持。.利尿、脫水治療。.防治并發(fā)癥。（二）產(chǎn)后大出血。.持續(xù)心電監(jiān)護，開通靜脈通路，快速補液，維持組織灌注。.積極輸血，糾正凝血功能障礙。.按摩子宮，應用縮宮素、索前列醇等刺激和加強子宮收縮。.若仍有活動性出血，可采取宮腔填塞、結扎雙側子宮動脈及髂內(nèi)動脈、經(jīng)導管動脈栓塞術、子宮切除等手段止血。（三）羊水栓塞。.持續(xù)心電監(jiān)護，開放靜脈，吸氧。.出現(xiàn)過敏性休克時應用糖皮質激素。.解除肺血管痙攣，降低肺動脈壓。.適當補液，必要時應用血管活性藥物，維持組織灌注，糾正酸中毒。.預防。八、出凝血功能障礙（一）肺栓塞的診斷和治療。.根據(jù)臨床特征和實驗室檢查判斷患者是否為肺栓塞可疑患者。.判斷危險程度，是否影響血流動力學。.血流動力學及呼吸支持治療。.溶栓治療。.抗凝治療。.必要時介入等手術治療。（二）。.監(jiān)測血小板、纖維蛋白原、水平。.積極去除引起的病因。.積極輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物糾正凝血功能。.持續(xù)出血、經(jīng)替代治療血小板和凝血因子不上升或證實有纖維蛋白的沉積的患者可考慮肝素抗凝治療。.注意監(jiān)測有無新發(fā)消化道出血、腦出血等，及時予針對性治療。九、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（一）重度顱腦創(chuàng)傷。.監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開。.觀察神志、評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。.維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時可予血管活性藥物。.脫水降顱壓治療、防止腦疝。.脫水治療過程中要定期評估液體出入量，避免出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，監(jiān)測電解質。.警惕尿崩癥、腦耗鹽綜合征等并發(fā)癥。（二）急性腦血管病。.持續(xù)心電監(jiān)護，保持呼吸道暢通，必要時行氣管插管或氣管切開。.觀察神志、評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。.維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時可予血管活性藥物。.脫水降顱壓治療、防止腦疝。.控制體溫。.促進神經(jīng)功能恢復，防止癱瘓肢體攣縮和畸形。.腦出血患者可行鉆顱血腫穿刺抽吸術、開顱血腫清除術清除積血。.蛛網(wǎng)膜下腔出血應嚴格臥床，避免刺激及過度用力， 尼莫地平防止腦血管痙攣，早期行，發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤或腦血管畸形者爭取及早手術治療。.腦梗死可予適當補液，維持合適腦灌注壓。給予抗凝治療，對超早期病例可溶栓治療。 （三）癲癇持續(xù)狀態(tài)。.左側臥位后推注葡萄糖。.治療原則為分鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作，首選咪噠唑侖。.處理分鐘不見緩解，應按難治性癲癇處理，建立人工氣道。.治療目的為終止肌肉與腦電活動。.積極尋找病因進行處理。十、嚴重多發(fā)創(chuàng)傷（一）多發(fā)創(chuàng)傷患者進入后，必須再次評估傷情，如有漏診，立即聯(lián)系專科診治。（二）保持呼吸道通暢，必要時機械通氣支持。做好患者容量管理。預防下肢血栓、肺栓塞等。（三）?？七M行每日傷口評估及處理。（四）頸椎損傷者應給予頸托固定，胸腰椎損傷者應用平臥位、軸線翻身，避免護理治療造成再損傷。（五）骨折需妥善固定，主要保持一定體位。（六）胸外傷應保持胸腔引流通暢。（七）頭部受傷術后應觀察顱內(nèi)壓力變化，保持腦灌注。十一、外科大手術術后（一）連接呼吸機、監(jiān)護儀，調(diào)整呼吸機參數(shù)，觀察是否通氣正常。觀察病人生命體征是否平穩(wěn)。（二）如果有血管活性藥物，詢問種類及劑量并繼續(xù)應用。（三）充分和麻醉醫(yī)生及手術醫(yī)生了解病人術前術中情況。（四）完成術后常規(guī)化驗檢查（如血氣分析、心電圖、血常規(guī)等），協(xié)助評價患者術后病情狀態(tài)。（五）充分鎮(zhèn)痛、必要時鎮(zhèn)靜，根據(jù)病人術中及術前情況決定是否使用抗感染藥物。（六）病人體內(nèi)引流物及其他安置物的管理和創(chuàng)口處理。（七）根據(jù)手術部位、方式給予所需的特殊治療與護理。（八）并存疾病的必要處理。十二、突發(fā)高熱（一）判斷高熱為感染或非感染，并對癥處理。（二）如高熱引起循環(huán)功能不穩(wěn)定，積極液體復蘇。（三）去除感染病灶。（四）如為感染性發(fā)熱，需積極完善輔助檢查，明確感染部位及感染微生物，留取相關標本培養(yǎng)后，合理使用抗感染藥物治療。