【正文】 顧 和/或核實(shí)。(. 1對(duì)30天以上的醫(yī)療評(píng)估的更新或重新評(píng)估，ME 1)為了盡快給予病人正確治療，病人的初次評(píng)估必須盡快完成。醫(yī)院要規(guī)定完成病人評(píng)估的時(shí)間框架，尤其是醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估。精確的時(shí)間框架取決于許多因素，包括醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象，治療的復(fù)雜程度和持續(xù)時(shí)間，及治療過程中的疾病的轉(zhuǎn)歸。據(jù)此，醫(yī)院可以對(duì)不同的部門和服務(wù)規(guī)定不同的病人評(píng)估時(shí)間框架。如果部分或全部的病人評(píng)估在院外完成(例如會(huì)診外科醫(yī)生處)，要把病人收治入院，就要對(duì)這些評(píng)估結(jié)果進(jìn)行回顧和/或核實(shí)，并且要在院外評(píng)估和入院以前的適當(dāng)時(shí)間完成()，包括評(píng)估結(jié)果的重 要本質(zhì)、病人的復(fù)雜性和治療護(hù)理計(jì)劃(例如，確認(rèn)外院診斷的明確性和所制訂的治療計(jì)劃，手術(shù)所需的影像學(xué)結(jié)果，病人狀況的所有變化，如血糖的控制，明確可能需要重新檢測(cè)的重要的實(shí)驗(yàn)室檢查)。初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估結(jié)果在病人入院后24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)病情或醫(yī)院制度，在更短的時(shí)間內(nèi)完成提前完成。1. 初次醫(yī)療評(píng)估在病人入院24小時(shí)內(nèi)，或根據(jù)病情或醫(yī)院制度在更短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施。2. 初次護(hù)理評(píng)估在病人入院24小時(shí)內(nèi)，或根據(jù)病情或醫(yī)院制度在更短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施。3. 在病人入院前或在本院看門診之前完成的初次醫(yī)療評(píng)估有效期為30天，否則病史需更新并重新對(duì)病人進(jìn)行體格檢查。4. 任何30天內(nèi)完成的評(píng)估，自完成評(píng)估后到病人入院時(shí)，病人所有的重大病情變化必須記錄于病歷中。初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估應(yīng)當(dāng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，而且能被所有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員使用。當(dāng)病人病情需要，初次醫(yī)療和/或護(hù)理評(píng)估能夠盡早完成并及早應(yīng)用于治療。因此，對(duì)于急診病人的評(píng)估必須立即完成，而且，醫(yī)院制度也可以規(guī)定其他某些特定病人的初次評(píng)估必須小于24小時(shí)(具體時(shí)間要求由醫(yī)院制定)完成。病人入院以前，在醫(yī)生私人辦公室或其它門診部門完成的初次評(píng)估的有效期為30天。如果醫(yī)療評(píng)估至入院的時(shí)間大于30天，病史必須更新并重新對(duì)病人進(jìn)行體格檢查。即使病人評(píng)估在入院前評(píng)估在30天內(nèi)完成，病人所有重大的病情變化必須在入院時(shí)記錄于病歷中。病史的更新和體格檢查應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)的人員完成()。評(píng)估結(jié)果記錄于病歷中，使相關(guān)人員及時(shí)獲得病人信息。1. 評(píng)估的結(jié)果記錄于病人病歷中。2. 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能及時(shí)從病歷或其他規(guī)定記錄中獲得評(píng)估信息。( ，ME2) 3. 醫(yī)療評(píng)估記錄要在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。4. 護(hù)理評(píng)估記錄要在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。評(píng)估結(jié)果用于整個(gè)病人治療過程，以評(píng)價(jià)病人病情進(jìn)展情況和決定是否需要再次評(píng)估。因此，必須完整準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療、護(hù)理和其他有意義的評(píng)估結(jié)果，以利于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員快速和方便地從病歷或其他規(guī)定記錄中獲取所需信息，并將信息用于病人的治療。尤其是，病人入院后的醫(yī)療評(píng)估和護(hù)理評(píng)估需在24小時(shí)內(nèi)完成。只要這些記錄在病史以外的額外或更詳細(xì)的評(píng)估信息與病人的治療有關(guān)，那么這項(xiàng)規(guī)定就不會(huì)妨礙這些評(píng)估。在麻醉或手術(shù)治療前完成初次評(píng)估記錄。1. 對(duì)于病人的擇期手術(shù)，要在術(shù)前完成醫(yī)療評(píng)估。CASCo7 ，ME2) 2. 在手術(shù)前記錄手術(shù)病人的醫(yī)療評(píng)估結(jié)果。病人的醫(yī)療評(píng)估結(jié)果和所有診斷檢查結(jié)果，必須在麻醉前或術(shù)前記錄于病歷中。對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)和功能康復(fù)需求進(jìn)行篩查，并在需要時(shí)對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和治療。1. 有資質(zhì)的人員制定篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷病人是否需要進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。2. 篩查病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)要作為初次評(píng)估的一部分。3. 對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。4. 有資質(zhì)的人員制定功能恢復(fù)篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷病人是否需要進(jìn)一步的功能恢復(fù)評(píng)估。(也可見IPSG 6，ME1，跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估) 5. 篩查病人是否需要進(jìn)一步功能康復(fù)評(píng)估要作為是初次評(píng)估的一部分。(國(guó)際病人安全目標(biāo)，6，ME2) 6. 對(duì)需要進(jìn)一步康復(fù)評(píng)估的病人，通知康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。 通過運(yùn)用篩查標(biāo)準(zhǔn)，從初次醫(yī)療和/或護(hù)理評(píng)估收集的信息可能顯示病人需要對(duì)營(yíng)養(yǎng)或功能恢復(fù)方面進(jìn)一步或更深入的評(píng)估，包括跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。更深入的評(píng)估需要明確:哪些病人需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。哪些病人需要康復(fù)服務(wù):哪些病人需要其它服務(wù)以使他能夠自主或最大限度地活動(dòng)。判斷病人是否需要營(yíng)養(yǎng)或功能恢復(fù)服務(wù)最有效的辦法是使用篩查標(biāo)準(zhǔn)。例如，在初次護(hù)理評(píng)估表格中要包含篩查標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)人員制定的篩查標(biāo)準(zhǔn)，要對(duì)所有情況都能夠進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估，必要時(shí)，為病人提供任何所要求的治療。例如，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩選標(biāo)準(zhǔn)可以由使用標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士制定，飲食學(xué)家提供相關(guān)飲食干預(yù)措施，營(yíng)養(yǎng)學(xué)家根據(jù)病人的其他需求，制訂完整的營(yíng)養(yǎng)方案。所有住院和門診病人必須經(jīng)過疼痛的篩查，并在疼痛發(fā)生時(shí)得到評(píng)估1. 要對(duì)病人進(jìn)行疼痛篩查2. 當(dāng)確定病人有疼痛狀況時(shí)，病人可以轉(zhuǎn)診或?qū)ζ溥M(jìn)行綜合評(píng)估，這種評(píng)估應(yīng)是合并熱你的年齡；并能衡量疼痛的程度、性質(zhì)，如頻率、部位和持續(xù)的時(shí)間3. 要按照醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)和病人需求記錄此類評(píng)估，以便于例行的再次評(píng)估和隨訪在初次評(píng)估和任何再評(píng)估時(shí)，有篩查流程來判斷病人是否有疼痛。當(dāng)確定病人有疼痛時(shí)，病人能得到在本院治療或轉(zhuǎn)診治療。根據(jù)醫(yī)院的科室和提供的服務(wù)，決定治療的范圍。對(duì)在醫(yī)院接受治療的病人，要進(jìn)行更為全面的綜合評(píng)估。評(píng)估應(yīng)適合病人的年齡，并能夠衡量疼痛的程度、性質(zhì)，如疼痛特點(diǎn)、頻率、部位和持續(xù)時(shí)間，要按照醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)和病人需求記錄此類評(píng)估，以便于例行的再評(píng)估和隨訪。醫(yī)院為來院治療的某些特殊人群提供個(gè)性化的初次評(píng)估。1. 醫(yī)院明確哪些病人群體和特殊狀況的初次評(píng)估過程需要調(diào)整。2. 對(duì)這些特殊病人，包括在解釋中提到的有關(guān)特殊病人群體，提供個(gè)性化的評(píng)估。對(duì)來院治療的某些特定病人群體的初次評(píng)估程序要求作調(diào)整。此種調(diào)整基于該病人群體的特點(diǎn)或特殊的狀況而定。每個(gè)醫(yī)院必須識(shí)別這些特殊病人群體和他們的狀況，并對(duì)評(píng)估程序作某些相應(yīng)的調(diào)整。尤其當(dāng)醫(yī)院為以下病人群體提供服務(wù)時(shí)，醫(yī)院要進(jìn)行個(gè)性化的評(píng)估：n 兒童n 青春期少年n 年老體弱者n 臨終病人n 急性或慢性疼痛病人n 臨盆婦女n 懷孕中止妊娠的婦女n 情緒或精神混亂病人n 疑似藥物和/或酒精依賴n 受虐待和被忽視的受害者n 接受化療或者放療的病人n 免疫抑制病人對(duì)疑似藥物和/或酒精依賴病人的評(píng)估及受虐待和被忽視病人的評(píng)估依病人群體的文化而定。這些評(píng)估不應(yīng)是主動(dòng)的有意進(jìn)行的個(gè)案調(diào)查。而應(yīng)該，根據(jù)這類病人的需求和狀況，采用一種被當(dāng)?shù)匚幕蛹{并保密的方式進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)當(dāng)?shù)仃P(guān)于此類病人和情況的法律、法規(guī)以及專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整病人評(píng)估的程序，如果有必要而且合適的話，要有家屬的參與。根據(jù)病人的需求，對(duì)臨終病人及其家人進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估1. 根據(jù)病人和家屬的需求，對(duì)病人/家屬的評(píng)估和再評(píng)估至少包括a)至i)各要素。2. 評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)治療和服務(wù)的提供。（ ME2）.3. 評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中對(duì)臨終病人的評(píng)估和再評(píng)估必須個(gè)體化， 滿足病人及家屬的需求。當(dāng)病人病情有需要時(shí)，應(yīng)當(dāng)評(píng)估：a) 與疾病或治療過程有關(guān)的癥狀如惡心、呼吸窘迫等b) 導(dǎo)致癥狀加重或緩解的因素c) 現(xiàn)有癥狀的處理和病人的反應(yīng)d) 病人和家屬的精神狀況，有無宗教信仰e) 病人和家屬的精神需求，如絕望、痛苦、負(fù)疚感和諒解f) 病人和家屬的心理狀況，如家庭關(guān)系、家庭環(huán)境是否適合治療，應(yīng)對(duì)機(jī)制及病人和家屬對(duì)疾病的反應(yīng)g) 病人、家屬對(duì)生命支持和生命延長(zhǎng)的的需求，或其他服務(wù)的需求h) 對(duì)可供選擇的服務(wù)環(huán)境或服務(wù)級(jí)別的需求i) 生存風(fēng)險(xiǎn)因素，如家庭應(yīng)對(duì)機(jī)制和潛在的病理性悲傷反應(yīng)初次評(píng)估要明確病人是否需要其他特殊評(píng)估1. 當(dāng)判定病人需要其他特殊評(píng)估時(shí)，將病人轉(zhuǎn)診給院內(nèi)或院外機(jī)構(gòu)（，ME1）2. 院內(nèi)完成的特殊評(píng)估，需完整記錄于病歷中。通過初次評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)某些病人需要其它的評(píng)估如牙齒、聽覺、語(yǔ)言等。如果醫(yī)院或社區(qū)能夠提供此類評(píng)估，則為有上述需求的病人進(jìn)行評(píng)估。初次評(píng)估包括出院計(jì)劃的需求。1. 醫(yī)院應(yīng)有制度明確哪些病人的出院計(jì)劃有特別需要。(見ACCt3，ME2) 2. 上述病人的出院計(jì)劃應(yīng)在病人入院后盡早制訂。(，ME4)治療的連貫性要求對(duì)某些病人做特別的準(zhǔn)備和考慮，如出院計(jì)劃。由于病人的年齡、運(yùn)動(dòng)機(jī)能不足、繼續(xù)醫(yī)療和護(hù)理的需要、日常生活不能自理等等因素，醫(yī)院應(yīng)建立一種機(jī)制，如一系列標(biāo)準(zhǔn)，來確定哪些病人的出院計(jì)劃有特別需要。因?yàn)椴∪顺鲈旱陌才判枰恍r(shí)間，所以相關(guān)的評(píng)估和計(jì)劃應(yīng)在病人入院后盡早開始。2根據(jù)病人狀況和治療情況，在各時(shí)間段內(nèi)對(duì)所有病人進(jìn)行再評(píng)估，以利于判斷病人對(duì)治療的反應(yīng)及制定繼續(xù)治療或出院計(jì)劃1. 對(duì)病人進(jìn)行再評(píng)估以判斷病人的治療效果。(. 3 ，ME 1?？?MU. 7 ，ME1 。COP. 5ME 3。和ACS. 7. 3， Mes1和2) 2. 對(duì)病人進(jìn)行再評(píng)估以制訂病人的出院或繼續(xù)治療計(jì)劃。(，Mes 2和3 。. LME 2) 3. 對(duì)病人進(jìn)行再評(píng)估的時(shí)間間隔，要符合病人狀況、治療計(jì)劃、個(gè)體需求或醫(yī)院制度和程序規(guī)定。4. 醫(yī)生應(yīng)對(duì)急性期病人每天進(jìn)行一次評(píng)估，包括周末。5. 醫(yī)院制度明確哪些情況下、哪種類型的病人或病人群體，再評(píng)估的頻率可以低于每天一次，并規(guī)定其再評(píng)估的時(shí)間間隔。6. 再評(píng)估結(jié)果要記錄在病歷中。所有與治療相關(guān)的人員對(duì)病人進(jìn)行再次評(píng)估，是了解治療決策是否恰當(dāng)和有效的關(guān)鍵。在病人治療過程中的再次評(píng)估，要在符合病人需求和治療計(jì)劃或醫(yī)院的制度和流程所要求的時(shí)間間隔內(nèi)進(jìn)行。病人再評(píng)估的結(jié)果要記錄于病歷中，供所有與治療相關(guān)的人員使用。醫(yī)生對(duì)病人的再次評(píng)估是病人治療的一部分。醫(yī)生對(duì)急性期病人每天進(jìn)行一次評(píng)估，包括周末。醫(yī)院可根據(jù)以生理為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)，明確特定的情況，或哪些類型的病人或病人群體的再評(píng)估頻率少于每天一次。所以,較低頻率的再、次評(píng)估適用于恢復(fù)期病人、自然分娩的產(chǎn)婦、口腔或領(lǐng)面都小手術(shù)病人或需長(zhǎng)期在精神病房治療的病人，或類似其它不需提供緊急治療和護(hù)理服務(wù)病房的病人。醫(yī)院的制度要規(guī)定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、特定的情況、病人類型或病人群體，以及合適的再評(píng)估時(shí)間間隔。在下列情況下要實(shí)施再評(píng)估，并把結(jié)果記錄于病歷中: ◆在常規(guī)要求的時(shí)間(例如:護(hù)士要根據(jù)病情定時(shí)記錄病人生命體征)◆醫(yī)生對(duì)急性期病人每天進(jìn)行一次評(píng)估或根據(jù)醫(yī)院制度規(guī)定少于每天一次?！魧?duì)病情出現(xiàn)明顯變化作出反應(yīng)時(shí)?！舢?dāng)病人的診斷改變，需要對(duì)治療計(jì)劃做相應(yīng)改變時(shí)；◆判斷藥物治療和其它治療是否有效、病人能否轉(zhuǎn)院或出院。3有資質(zhì)的專業(yè)人員才能對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估。1. 醫(yī)院要明確進(jìn)行病人評(píng)估和再評(píng)估人員的資質(zhì)要求。2. 只有具有相關(guān)執(zhí)照、符合相關(guān)法律法規(guī)或證書的人員才能進(jìn)行評(píng)估。3. 有資質(zhì)的人員才能進(jìn)行緊急情況的評(píng)估。4. 有資質(zhì)的人員才能進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。5. 對(duì)有資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估人員的職責(zé)要求必須以書面形式加以規(guī)定。(， ，ME 1)病人的評(píng)估和再評(píng)估非常重要，它要求評(píng)估者受過專業(yè)教育、培訓(xùn)，具有專門的知識(shí)和技能。因此，進(jìn)行各種評(píng)估的專業(yè)人員的資格要求和職責(zé)必須以書面形式加以規(guī)定。特別要對(duì)那些進(jìn)行緊急情況評(píng)估的人員或護(hù)理評(píng)估的人員資格進(jìn)行明確規(guī)定。根據(jù)規(guī)定實(shí)施評(píng)估，這些規(guī)定要符合執(zhí)業(yè)范圍、許可證、相關(guān)法律法規(guī)、證書的要求。4負(fù)責(zé)病人治療的醫(yī)生、護(hù)士和其它相關(guān)人員協(xié)同分析和綜合病人評(píng)估資料。1. 分析、綜合病人評(píng)估的數(shù)據(jù)和信息。(見COP. 1，ME1)2. 負(fù)責(zé)病人治療的相關(guān)人員要參與該過程。一個(gè)病人可能在院內(nèi)和院外接受不同部門和人員的多種評(píng)估。因此，在病歷中可能會(huì)有各種信息、檢查結(jié)果和其它資料()。當(dāng)與病人治療相關(guān)的所有人員協(xié)同分析評(píng)估結(jié)果，并將這些信息綜合，形成對(duì)病人狀況的全面描述時(shí)，病人能從中獲得最大的益處。通過這種合作，可以明確病人的需求，確立治療的優(yōu)先順序及作出治療決策。這種評(píng)估結(jié)果的整合將有利于所提供醫(yī)療服務(wù)的相互協(xié)調(diào)()。當(dāng)病人的需求并不復(fù)雜時(shí)，合作的過程可能是簡(jiǎn)單和非正式的；當(dāng)病人的需求復(fù)雜或不明確時(shí)，、病情討論和查房。病人及其家屬，和委托代理人應(yīng)參與決策過程。明確病人最緊急或最重要的治療需求1. 根據(jù)評(píng)估結(jié)果明確病人優(yōu)先治療需求。2. 如果合適的話，評(píng)估結(jié)果和已經(jīng)明確的診斷結(jié)果要告知病人及其家屬(. 1，ME1) 3. 要告知病人及其家屬計(jì)劃采取的治療和處理措施，并使其參與決定何種需求應(yīng)當(dāng)優(yōu)先被滿足(. 1， ME 2和4， ACC. ，ME 5)。實(shí)驗(yàn)室服務(wù)()5醫(yī)院提供實(shí)驗(yàn)室服務(wù)，以滿足病人需求，且所有服務(wù)符合現(xiàn)行的地萬/國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及法律法規(guī)。1. 實(shí)驗(yàn)室服務(wù)符合地方/國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)的要求。2. 為病人提供充分、正規(guī)和便利的實(shí)驗(yàn)室服務(wù)，滿足病人需求。3. 有急診檢驗(yàn)服務(wù)，包括正常工作時(shí)間外的檢驗(yàn)服務(wù)。4. 院外實(shí)驗(yàn)室的選擇要根據(jù)可接受的記錄及是否符合相關(guān)的法律法規(guī)。5. 告訴病人醫(yī)院與轉(zhuǎn)診醫(yī)生和院外實(shí)驗(yàn)室的關(guān)系(，ME 1)醫(yī)院根據(jù)病人群體、所提供的服務(wù)和臨床工作者的需求，建立實(shí)驗(yàn)室服務(wù)系統(tǒng)，包括臨床病理服務(wù)。實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的組織和提供必須符合地方/國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家法律法規(guī)的要求。實(shí)驗(yàn)室服務(wù)，包括急診檢驗(yàn)，可由醫(yī)院內(nèi)部提供，也可由與醫(yī)院有協(xié)議的院外實(shí)驗(yàn)室提供，或兩者共同完成。在正常工作時(shí)間以外，實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)為急診病人提供檢驗(yàn)服務(wù)。病人可便利地獲得院外檢驗(yàn)服務(wù)。醫(yī)院根據(jù)實(shí)驗(yàn)室主任或其他實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人的建議選擇院外實(shí)驗(yàn)室。院外實(shí)驗(yàn)室必須符合現(xiàn)行的法律法規(guī)，并且有準(zhǔn)確、及時(shí)地服務(wù)方面的可接受的記錄。當(dāng)院外實(shí)驗(yàn)室由轉(zhuǎn)診醫(yī)生擁有時(shí)，應(yīng)告知病人。有實(shí)驗(yàn)室安全程序，遵照實(shí)施并記錄。1. 有實(shí)驗(yàn)室安全程序，并適合所面臨的風(fēng)險(xiǎn)和危害() 2. 該程序與醫(yī)院的安全管理程序相協(xié)調(diào)（見FMS. 4，ME 2) 3. 書面制度和程序規(guī)定對(duì)感染性物質(zhì)和有害物品的操作和處置。(，ME 2) 4. 有合適的安全防護(hù)設(shè)備。(見FMS. 5 ，ME5) 5. 員工接受安全程序和操作的崗前培訓(xùn)。(見FMS. 11， ME 1 and GLD. ) 6. 員工要接受關(guān)于新流程和新獲得或發(fā)現(xiàn)的有害物教育。(，MEs3和4)根據(jù)所遇到的風(fēng)險(xiǎn)和危害，醫(yī)院有相應(yīng)級(jí)別的有效實(shí)驗(yàn)室安全程序。此程序包括有關(guān)實(shí)驗(yàn)