【正文】 pm的基礎(chǔ)起搏頻率。四．VVI起搏的異常心電圖表現(xiàn) 1．感知異常 起搏器感知異常分為感知不良（感知低下）和感知過度（超感知）兩種。 ⑴感知不良：在起搏器感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)、電極導(dǎo)線發(fā)生故障（如電極脫位或斷裂）等情況時(shí)，起搏器對心臟自身正常QRS波不能感知，仍按自身的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖，稱為感知不良或感知低下（圖6）。 圖6 VVI起搏器感知功能不良A圖：患者植入VVI起搏器2天后記錄心電圖。箭頭指處的QRS波后可見起搏脈沖，該間期小于基礎(chǔ)起搏間期提示間歇性感知不良。B圖：提高感知靈敏度后，感知功能正常 ⑵感知過度：起搏器對幅度較低或不應(yīng)該感知的信號發(fā)生感知，稱為感知過度。感知過度的干擾源分外源性因素和內(nèi)源性因素，前者包括交流電、電磁信號和靜電磁場等；后者包括肌電信號、T波和極化電位。感知過度時(shí)，可以抑制VVI起搏器起搏脈沖的發(fā)放，表現(xiàn)為起搏的暫?；蚱鸩g期延長（圖7）。 圖7 VVI起搏器感知過度VVI起搏，基礎(chǔ)起搏間期875ms。A：，出現(xiàn)1180ms和875ms長短兩種起搏間期，短的間期剛好等于長起搏間期中T波波峰到下一個(gè)起搏信號的時(shí)距，提示對T波發(fā)生感知（感知過度）。B：，長的起搏間期消失，只有短的起搏間期，證實(shí)對T波的感知 2．起搏功能障礙 起搏功能障礙表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性出現(xiàn)起搏脈沖不能按時(shí)發(fā)放，或發(fā)放后不能引起心室除極波，在心電圖上表現(xiàn)為起搏間期長于基礎(chǔ)起搏間期或逸搏間期，或起搏信號后無QRS波群。起搏器類型的不同，起搏功能障礙的原因不同，其心電圖表現(xiàn)也不一樣。 ⑴感知過度：在心電圖上，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的長于基礎(chǔ)起搏間期或逸搏間期的起搏間期。有時(shí)，仔細(xì)尋找可以發(fā)現(xiàn)被感知的對象，如T波（圖7）或肌電信號。 ⑵電極因素：電極脫位、電極導(dǎo)線斷裂以及電極導(dǎo)線與起搏器插口松動，都可能導(dǎo)致間歇性或永久性起搏功能障礙。 ⑶起搏器因素：電池耗竭是起搏器功能障礙的最常見因素。 起搏器電池耗竭時(shí)，首先出現(xiàn)起搏器的磁鐵頻率降低，以后出現(xiàn)基礎(chǔ)起搏頻率降低、起搏脈寬增加、感知及起搏功能障礙，最后，起搏器功能可完全終止。 臨床上，當(dāng)基礎(chǔ)起搏頻率或磁鐵頻率降低達(dá)10%時(shí)應(yīng)更換起搏器（圖8）。 圖8 VVI起搏器的電池耗竭，設(shè)置的基礎(chǔ)起搏頻率70ppm，，比設(shè)置的70ppm降低7％。，比設(shè)置的100ppm降低13％ 3．起搏器參與的心律失常 ⑴競爭性心律：競爭性心律是較為常見的起搏器相關(guān)的心律失常，也是固率型起搏器必然發(fā)生的心律失常。在VVI起搏器，競爭性心律已十分少見，僅發(fā)生在感知功能發(fā)生障礙時(shí)。 發(fā)生機(jī)制：當(dāng)VVI起搏器感知不良時(shí)，相當(dāng)于起搏器節(jié)律具有保護(hù)性傳入阻滯，這樣起搏節(jié)律與自主心律形成并行節(jié)律點(diǎn)，兩者各按自己的節(jié)律周期按時(shí)發(fā)放沖動，相互之間形成多種形式的干擾，包括自主心律可能被起搏節(jié)律的激動抑制，起搏節(jié)律的激動也可能落入自主心律后的不應(yīng)期內(nèi)而不能有效的奪獲心室。當(dāng)起搏脈沖（沖動）落入自主心律的易損期時(shí)，則可能引起嚴(yán)重的競爭性心律失常，包括室速、室撲甚至心室顫動（室顫）。當(dāng)感知不良時(shí)，競爭性心室起搏脈沖落入前一個(gè)自主心室波激動的折返期，可引起折返性室速；落入易損期時(shí)，有觸發(fā)室顫的危險(xiǎn)。一般情況下，誘發(fā)室顫的閾值是起搏閾值的1020倍，因此起搏脈沖引發(fā)競爭性室顫的情況并不常見。在某些情況下，如心肌缺血、兒茶酚胺水平增高以及擬腎上腺素藥物等因素的影響下，室顫閾值可明顯降低，而使心室競爭性心律容易誘發(fā)室顫。 心電圖特點(diǎn)：①起搏節(jié)律不能發(fā)生節(jié)律重整：臨床心電圖判斷感知功能不良的最簡單方法是，當(dāng)自主心律出現(xiàn)時(shí)，起搏節(jié)律不能被之抑制而發(fā)生節(jié)律重整（圖6），而是與自主心律形成并行心律。②融合波和假性融合波：當(dāng)起搏節(jié)律與自主心律的頻率相等或接近時(shí)，經(jīng)常表現(xiàn)為心室的真性融合波和假性融合波。③等率分離：當(dāng)起搏頻率與自身心率相同時(shí)，兩者之間可形成等率分離現(xiàn)象。等率分離現(xiàn)象有兩種形式，一種是自主心律奪獲心室，起搏器脈沖信號落在自主心室波之前、中、后的固定位置。另一種是兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)頻率相等卻有一定的間隔，使兩者分別都能奪獲心室或心房，結(jié)果使心率增加一倍。④快速性競爭性心律失常：可發(fā)生快速性室速、室撲或室顫。提高起搏器感知靈敏度可使感知不良所引起的競爭性心律得以避免或減少。 ⑵起搏的房室分離：VVI起搏實(shí)際相當(dāng)于非陣發(fā)性室性心動過速，心電圖?？梢姷椒渴曳蛛x現(xiàn)象，即心室由起搏節(jié)律控制，心房由自主節(jié)律（竇律或房顫）控制，兩者在心電圖上各自獨(dú)立而相互無關(guān)。電活動的房室分離必然導(dǎo)致房室機(jī)械活動的分離狀態(tài)，房室間失去了正常的順序。房室機(jī)械活動的不同步對血流動力學(xué)影響較大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)VVI起搏器綜合征。 ⑶室房逆?zhèn)鳎寒?dāng)植入VVI起搏器的病人存在室房逆?zhèn)鲿r(shí)，可發(fā)生室房逆?zhèn)鳎貏e是在竇性心率較慢時(shí)。室房逆?zhèn)饕彩荲VI起搏器綜合征的主要原因之一。在心電圖上，逆?zhèn)鞯腜’波如出現(xiàn)在ST段上可以分辨，但更多的情況下是埋在QRS波ST段中而不易分辨。五．VVI起搏器心電圖的分析方法 1．起搏心電圖的記錄 起搏心電圖的記錄與正常心電圖記錄的要求大致相同，但要注意使心臟起搏脈沖信號能清楚地顯示出來。記錄手段包括體表心電圖、心電監(jiān)測、Holter（最好帶有起搏標(biāo)志通道）及心內(nèi)電圖（可通過程控儀顯示和打印出來）?？赏ㄟ^磁頻或調(diào)高起搏頻率后記錄心電圖，以充分顯示起搏器的起搏功能。正常情況下，起搏器由于感知自身QRS波而抑制起搏脈沖的發(fā)放，但在放置磁鐵后可顯露出起搏信號（VOO方式）。 2．VVI起搏心電圖的分析方法 分析VVI起搏心電圖時(shí)，應(yīng)從以下方面入手： ⑴熟悉起搏的基本理論，特別是起搏間期和不應(yīng)期的概念。 ⑵首先確認(rèn)起搏器的起搏功能狀況，因?yàn)槠鸩δ懿粌H是起搏器的基本功能，還是了解起搏器感知功能的手段。如果未見到起搏脈沖信號，可通過磁鐵頻率、增加基礎(chǔ)起搏頻率或者將起搏模式程控為VOO的方法，使起搏器發(fā)放起搏脈沖，同時(shí)記錄心電圖。如果QRS波為起搏的圖形，但起搏信號不能分辨，應(yīng)考慮是否為雙極起搏（起搏脈沖信號明顯小于單極起搏）。注意心室起搏的QRS波形，必要時(shí)需與以前的心電圖對比。 ⑶了解起搏器的感知功能，可通過心臟自身QRS波是否使起搏器發(fā)生節(jié)律重整來判斷其感知功能。如果病人的心律都是起搏心律，可降低起搏器的基礎(chǔ)起搏頻率，以顯露自身的節(jié)律，從而判斷其感知功能。必要時(shí)可提高感知靈敏度來判定有無感知功能。 ⑷如果存在起搏或/和感知異常，應(yīng)進(jìn)一步了解起搏器的植入日期、電極類型和電極導(dǎo)線植入的部位以及有關(guān)參數(shù)的設(shè)置。 VVI起搏器的心電圖表現(xiàn)相對簡單，但它是臨時(shí)心臟起搏和DDD起搏心電圖的基礎(chǔ)。隨著單腔起搏器功能的擴(kuò)展，如頻率應(yīng)答功能和自動閾值奪獲功能，起搏心電圖也變得更加復(fù)雜，這在以后的相關(guān)內(nèi)容中將分別介紹。 （王斌 郭繼鴻）1. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。2. 若不是心寬似海，哪有人生風(fēng)平浪靜。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無反顧，勇往直前，輕松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些時(shí)間，總會看清一些事。用一些事情，總會看清一些人。有時(shí)候覺得自己像個(gè)神經(jīng)病。既糾結(jié)了自己，又打擾了別人。努力過后，才知道許多事情，堅(jiān)持堅(jiān)持，就過來了。4. 歲月是無情的，假如你丟給它的是一片空白，它還給你的也是一片空白。歲月是有情的，假如你奉獻(xiàn)給她的是一些色彩，它奉獻(xiàn)給你的也是一些色彩。你必須努力，當(dāng)有一天驀然回首時(shí)，你的回憶里才會多一些色彩斑斕，少一些蒼白無力。只有你自己才能把歲月描畫成一幅難以忘懷的人生畫卷。學(xué)習(xí)參考