【正文】 機(jī)構(gòu)審核人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）經(jīng)辦人： 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人：填表日期： 年 月 日 辦理日期： 年 月 日填表說(shuō)明：，未變更項(xiàng)目不填。（零售藥店）辦理變更手續(xù)時(shí)，需提交書(shū)面申請(qǐng)一份，說(shuō)明辦理變更手續(xù)的原因及申請(qǐng)變更事項(xiàng)。：（１）變更開(kāi)戶銀行或銀行帳號(hào)，應(yīng)首先結(jié)清變更前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后方可辦理變更業(yè)務(wù)，同時(shí)還需提供銀行銷戶證明、新的銀行開(kāi)戶許可證或銀行證明、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算承諾書(shū)（須說(shuō)明如因變更開(kāi)戶銀行或銀行帳號(hào)發(fā)生任何經(jīng)濟(jì)糾紛與社保局無(wú)關(guān)）；（２）變更機(jī)構(gòu)名稱、地址或醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，需提供衛(wèi)生或藥監(jiān)管理部門出具的相關(guān)證明或文件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營(yíng)許可證副本原件及復(fù)印件；（３）變更機(jī)構(gòu)法人，需提供法人資格證或相關(guān)文件；（４）特殊情況需提供的補(bǔ)充資料。異地就醫(yī)備案暫停、恢復(fù)、終止登記申報(bào)表（表三十四 ）個(gè)人社保編號(hào)姓 名身份證號(hào)碼選擇辦理方式□終止備案 □中斷備案 □恢復(fù)備案終止、中斷（恢復(fù)）原因及證明材料申報(bào)人簽名：申報(bào)日期： 年 月 日被委托人簽名：申報(bào)日期： 年 月 日身份證復(fù)印件粘貼處被委托人身份證復(fù)印件粘貼處填表說(shuō)明：此表填寫一式兩份，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人各執(zhí)一份。經(jīng) 辦 人：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：經(jīng)辦日期： 年 月 日年度參保單位社會(huì)保險(xiǎn)年檢申報(bào)表（JH07）單位編號(hào)： 單位名稱： 填表人： 填報(bào)時(shí)間： 單位：人 / 元 經(jīng)濟(jì)類型　住所或地址　隸屬關(guān)系　所在行業(yè)　事業(yè)單位撥款方式□ 全額撥款 □ 差額撥款 □ 自收自支開(kāi)戶銀行　基本帳號(hào)　單位類型□ 企業(yè) □ 機(jī)關(guān) □ 事業(yè) □ 社會(huì)團(tuán)體 □ 民辦非企業(yè)單位 □ 城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶 □ 國(guó)有農(nóng)牧廠 □ 其他組織機(jī)構(gòu)代碼　法人、負(fù)責(zé)人　經(jīng)辦人　聯(lián)系電話　以上內(nèi)容請(qǐng)認(rèn)真核對(duì)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證、銀行開(kāi)戶許可證等登記證件后填寫，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確（請(qǐng)?jiān)谔峁┻x項(xiàng)“□”內(nèi)打“√”）上年年末人數(shù)　上年度月平均人數(shù)　上年月人均工資　當(dāng)前離退休人數(shù)上年度財(cái)務(wù)明細(xì)帳應(yīng)付工資總額　本年申報(bào)繳費(fèi)工資總額　　 項(xiàng)目 人數(shù)、工資額合計(jì)當(dāng)前參保繳費(fèi)行政事業(yè)單位、企業(yè) 兼職退休返聘在校實(shí)習(xí)生外地參保繳費(fèi)工作不到一個(gè)月應(yīng)補(bǔ)參保人數(shù)其他　　　　　　　　　　123456789本年當(dāng)前月職工人數(shù)　　　　　　　　　上年度應(yīng)付工資總額與本年申報(bào)繳費(fèi)工資總額差額　　　　　　　　　參保險(xiǎn)種：養(yǎng)老保險(xiǎn)□ 醫(yī)療保險(xiǎn)□ 失業(yè)保險(xiǎn)□ 工傷保險(xiǎn)□ 生育保險(xiǎn)□是否簽訂欠費(fèi)補(bǔ)繳計(jì)劃：是□ 否□是否對(duì)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)及實(shí)際繳費(fèi)情況進(jìn)行公示：是□ 否□備注 說(shuō)明　社會(huì)保險(xiǎn)年檢稽核人員： 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：（蓋章）社保分局繳費(fèi)基數(shù)審核人員： 審核日期： 年 月 日 年檢審核時(shí)間： 年 月 日 參保單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)情況公示回執(zhí)（JH12）單位編號(hào)： 單位名稱： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 根據(jù)烏魯木齊市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單位實(shí)行申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)及實(shí)際繳費(fèi)情況公示有關(guān)問(wèn)題的通知》（烏勞字[2002]179號(hào)）我單位已于 年 月 日至 月 日對(duì)2012年度職工個(gè)人繳費(fèi)工資進(jìn)行了公示我單位已于 年 月 日至 月 日對(duì)單位2011年繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)情況進(jìn)行了公示我單位已于 年 月 日至 月 日對(duì)欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)情況進(jìn)行了公示法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽章： 單位工會(huì)公章： 單位公章： 年 月 日參保個(gè)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇（代付代繳）申報(bào)表以下內(nèi)容由參保人填寫個(gè)人社保編號(hào)姓 名身份證號(hào)碼聯(lián)系電話郵政編碼簽收人通訊地址代繳銀行名稱代繳銀行卡號(hào)（帳號(hào)）代付銀行名稱代付銀行卡號(hào)（帳號(hào)）參保險(xiǎn)種養(yǎng)老保險(xiǎn)□ 是□ 是繳費(fèi)基數(shù)：醫(yī)療保險(xiǎn)□ 否□ 否繳費(fèi)基數(shù)：以下內(nèi)容由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫（請(qǐng)核對(duì)） 個(gè)人簽字： 申報(bào)時(shí)間 年 月 日本表一式兩份，參保人、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各持一份 離休人員醫(yī)療補(bǔ)助申報(bào)表 單位編號(hào)單位名稱財(cái)政補(bǔ)助類別全額補(bǔ)助 □差額補(bǔ)助 □補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)離休人數(shù)繳費(fèi)金額繳費(fèi)時(shí)間 年 月 至 年 月經(jīng)辦地沙區(qū)社保分局 □ 天山區(qū)社保分局 □新市區(qū)社保分局 □ 水區(qū)社保分局 □開(kāi)發(fā)區(qū)社保分局 □ 東山區(qū)社保分局 □以下內(nèi)容由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫財(cái)政補(bǔ)助金額財(cái)政補(bǔ)助時(shí) 間 年 月 至 年 月補(bǔ)貼人數(shù)減少人員社保編號(hào)減少人員姓名減少人員死亡日期業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員簽字：財(cái)務(wù)經(jīng)辦人員簽字：綜合業(yè)務(wù)科簽字：（蓋 章）經(jīng)辦時(shí)間： 年 月 日 （蓋 章）經(jīng)辦時(shí)間： 年 月 日（蓋 章）經(jīng)辦時(shí)間： 年 月 日備注:此表一式二份,各分局和綜合業(yè)務(wù)科各留存一份烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地人員登記表（DJ13）單位名稱： 單位編號(hào)：姓 名性別族別出生年月年齡照 片社保編號(hào)身 份 證 號(hào)居 住 詳 細(xì) 地 址?。▍^(qū)、市） 地（市） 區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）參 加 工 作 時(shí) 間退 休時(shí) 間聯(lián) 系電 話郵 政編 碼選 定 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 （三 級(jí) ）所 在 單 位 聯(lián) 系 電 話選 定 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 （三 級(jí) ）選 定 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 （二 級(jí) ）所 在 單 位 聯(lián) 系 人選 定 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 （一 級(jí) ）居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日參保單位蓋章 年 月 日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽字（蓋章） 年 月 日注：本表一式三份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人各持一份， 在選定定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)一級(jí)、二級(jí)各1家，三級(jí)二家。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表中小學(xué)生專用學(xué)校所在區(qū)縣： 個(gè)人編號(hào)： 就讀學(xué)校年級(jí)班級(jí)填表須知：本表為首次參保人員填寫，已參保人員不在此范圍。請(qǐng)?zhí)峁┘彝糁骱蛥⒈W(xué)生本人戶口簿復(fù)印件、銀行卡復(fù)印件，殘疾、低保人員請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證件復(fù)印件。填寫居住地所在社區(qū)時(shí)應(yīng)包含所在地區(qū)縣、街道及社區(qū)。銀行卡為工商銀行靈通借記卡。請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為符合的選項(xiàng)后的“□”上打“√”。一 參 保 人 基 本 信 息參保人姓名 性 別男□ 女□民 族照 片參保人身份證號(hào)出生日期參保人員類別低保對(duì)象的學(xué)生和兒童 □ 殘疾學(xué)生和兒童 □ 農(nóng)民工子女 □ 在校學(xué)生、少年兒童 □ 參保人健康狀況健康□ 一般□ 常年有病□ 重病□ 殘疾□ 生活不能自理□ 其它□殘疾類別殘疾等級(jí)居住地址 區(qū)（縣） 街道 社區(qū) （小區(qū)門牌號(hào)碼）：郵政編碼電子信箱固定電話手機(jī)戶口簿編號(hào)戶 主戶主身份證號(hào)碼戶口性質(zhì)本市城鎮(zhèn)□ 本省城鎮(zhèn)□ 外省城鎮(zhèn)□ 本市農(nóng)村□ 本省農(nóng)村□ 外省農(nóng)村□ 外籍人員□ 港澳臺(tái)□戶 別非農(nóng)業(yè)戶口 農(nóng)業(yè)戶口 集體戶口 臨時(shí)戶口 簽發(fā)單位戶口所在地 區(qū)（縣） 街道 社區(qū) 戶主文化程度博士□ 碩士□ 大學(xué)□ 大?！? 中?！? 技?！? 高中□ 職高□ 初中□ 小學(xué)□ 文盲□勞動(dòng)能力部分喪失□ 無(wú)勞動(dòng)能力□ 有勞動(dòng)能力□就業(yè)狀況無(wú)工作□ 臨時(shí)工作□ 固定工作□參保人與戶主關(guān)系本人□ 配偶□ 子女□ 孫子女□ 父母□ 祖父母□ 其它親屬□ 非親屬□二、參 保 相 關(guān) 信 息銀行卡戶名持卡人身份證號(hào)碼銀行卡號(hào)參保登記日期選擇首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1機(jī)構(gòu)編號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2機(jī)構(gòu)編號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)個(gè)人信息備案登記表（EXCEL格式）序號(hào)姓名性別民族身份證號(hào)參加工作時(shí)間戶口性質(zhì)1試驗(yàn)人男漢族41123169061906120120401外地非城鎮(zhèn)戶口性質(zhì)：本地非城鎮(zhèn) 外地非城 主題詞：勞動(dòng) 社會(huì)保險(xiǎn) 經(jīng)辦規(guī)程 通知抄送：烏魯木齊市勞動(dòng)和社會(huì)保障局烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)管理局 2012年4月17日印發(fā)共印漢文35