【導讀】住院醫(yī)生工作站操作手冊

　　

【正文】 取出院帶藥流程 醫(yī)生開好出院帶藥 ?打印出院帶藥處方 ? 病人拿著處方到收費處去結(jié)帳交費 (整個住院期間發(fā)生的費用 )? 出入院收費處在出院帶藥處方蓋收費章 ? 病人到中心藥房或中藥房取出院帶藥； 操作步驟和注意事項 在臨時醫(yī)囑中開，需 要置上開始帶藥和結(jié)束帶藥的標志（均通過前后點擊“帶藥”按鈕完成），第一次點擊“帶藥”表示開始帶藥，開完所帶藥品后，再點擊“帶藥”表示結(jié)束帶藥。 注意： 西藥的出院帶藥與中藥的出院帶藥分開；西藥出院帶藥在臨時醫(yī)囑中開，中藥的出院帶藥在中藥處方中開。 一定要置開始和結(jié)束標志； (分開在開出院帶藥醫(yī)囑前及在開完出院帶藥醫(yī)囑后，點開醫(yī)囑界面的“帶藥”按鈕 ) 一定要將藥物的用量、用法、次數(shù)等輸完之后，最后才修改天數(shù)或總數(shù)量。否則有可能導致藥房的發(fā)藥不正確。 (與開大包裝藥物的方法一樣 ) 都可以通過系統(tǒng)打印 出出院帶藥的處方，如圖 04圖 048： 修改中藥出院帶藥的代煎數(shù)，若病人不在醫(yī)院煎煮中藥，則把代煎數(shù)改為 0，不收取病人的煎藥費。 (圖 047) 出院帶藥 兩條“紅線” 打印西藥的出院帶藥處方 住院醫(yī)生工作站操作手冊 26 中藥出院帶藥界面： (圖 048) 暫存和簽名的區(qū)別 暫存： 為防止數(shù)據(jù)丟失，將醫(yī)囑數(shù)據(jù)保存起來，護士看不到暫存的醫(yī)囑 ，系統(tǒng)只看到開 單 醫(yī)生有名字。 (圖 049為暫存的醫(yī)囑 ) 簽名： 醫(yī)囑確認無誤，點簽名，即將醫(yī)囑發(fā)送到護士站，簽名后，護士可以看到醫(yī)囑并進行核對 。系統(tǒng)可以 同時 看到 開單醫(yī)生和 簽名醫(yī)生的名字。 (圖 050為簽名的醫(yī)囑 ) (圖 049) 打印中藥的出院帶藥處方 注意修改代煎數(shù) 暫存的醫(yī)囑 開單醫(yī)生有名字，簽名醫(yī)生沒有名字 住院醫(yī)生工作站操作手冊 27 (圖 050) 有效和所有的區(qū)別 如圖 051： (圖 051) 有效： 表示有效的醫(yī)囑。有效的長期醫(yī)囑指當天新開的、停的醫(yī)囑；有效的臨時醫(yī)囑是指當天的。 所有： 表示有效的和無效的醫(yī)囑。 特別說明：臨時醫(yī)囑當天有效，過了當天，第二天如果要看前幾天的臨時醫(yī)囑，就必須點擊所有才能看到。 往日停的長期醫(yī)囑也要通過點擊“所有”才 能看到。 鎖定與解鎖 醫(yī)生、護士同時操作同一個病人的醫(yī)囑界面，即會產(chǎn)生“鎖定”，其現(xiàn)象是醫(yī)生或護士不能對此病人的醫(yī)囑更改或簽名。 (圖 052) (圖 052) 解鎖的兩種方法： ① 醫(yī)生開完醫(yī)囑后 (或護士過完醫(yī)囑后 )，要即時退出該病人的開長囑或臨囑界面。 ② 護士長手動解鎖 (位于過醫(yī)囑界面的“功能” ? 解除鎖定 ) ，請盡量不要使用這種方式，否則可能會引起數(shù)據(jù)混亂。 簽名后的醫(yī)囑 有效與所有 住院醫(yī)生工作站操作手冊 28 實習、進修、研究生、未取得執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生開醫(yī)囑 實習、進修 、研究生、未取得執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生開出的醫(yī)囑，只能“暫存”，不能“簽名”發(fā)送給護士，必須通過上級醫(yī)師審核并簽名后才能將醫(yī)囑發(fā)送到護士站 ，護士站才能看到醫(yī)囑并執(zhí)行。 見 (圖053)： 審核簽名的方法：實習醫(yī)生點“簽名”按鈕 ? 在彈出的請上級醫(yī)生簽名的框內(nèi)分別輸入上級或帶教老師的工號和密碼，在簽名醫(yī)生一欄內(nèi)出現(xiàn)上級或帶教老師的名字后說明簽名發(fā)送成功。 (圖： 053) 輸血項目前面加 @,由血庫補錄費用 凡是輸血項 目都統(tǒng)一由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑里面開 @，如 @全血 400，由血庫補錄費用； X光項目增拍了部位，醫(yī)生需要補錄 @醫(yī)囑 由于 X 光室已經(jīng)補錄了費用，所以醫(yī)生在補錄醫(yī)囑時前面需要加 @，以免產(chǎn)生雙重收費。 其它重要說明 （ 1） B超醫(yī)囑如何開 請注意在 Sig里面打上檢查部位： 如： 60813 B型超聲波斷層掃描檢查 Sig: 肝、膽、脾 （ 2）描述性醫(yī)囑輸入注意事項 按內(nèi)科常規(guī)護理、按外科常規(guī)護理等描述性醫(yī)囑若系統(tǒng)的項目表已經(jīng)設(shè)定，請盡量從里面查詢出來，不要打 @，這樣護士在過醫(yī)囑時就不 需要補用法、次數(shù)。 （ 3）滴速如何開？ 請務(wù)必選擇說明欄的 gtt/min或 ml/h，然后在里面修改數(shù)值。這樣護士打工作單時就會將滴速打印出來。 （ 4） 胰島素醫(yī)囑如何開？ 醫(yī)生開 @醫(yī)囑，并說明藥物是如何使用，由護士補藥物并收費。 （ 5）若 sig 里面的用法、次數(shù)或說明寫錯了，請務(wù)必用 BackSpace(退格鍵 ) 刪除用法行，再打“ +”，重新選擇用法、次數(shù)或?qū)懻f明，不要直接在 Sig里面修改。 （ 6）如果該醫(yī)囑不需要輸入用法或次數(shù)，在打“ +”號彈開的框內(nèi)手動清除用法或次數(shù)的相應(yīng)住院醫(yī)生工作站操作手冊 29 代碼即可。 （ 7）護理、病情、飲食類 醫(yī)囑 護理包括特級護理、一級護理、二級護理、三級護理 病情包括病重、病危 飲食包括普食、禁食等 上面三項有特殊標志的醫(yī)囑不要打 @，一定要在系統(tǒng)的項目表里面查詢出來，否則到護士那邊點中病人的床位的時候，沒有這個病人的相關(guān)護理、飲食病情信息 系統(tǒng)對血透室特殊流程的處理 業(yè)務(wù)流程 血透室的醫(yī)生需要給其它病區(qū)的病人開醫(yī)囑和寫透析記錄； 血透室的護士需要核對其它病區(qū)病人的醫(yī)囑和書寫透析護理記錄； 藥品和材料、治療費用由本科支出。 系統(tǒng)處理 血透室做為單獨 的一個病區(qū)處理； 病區(qū)設(shè)有 40個床位，但不收床位費； 對于有住院號門診病人到血透室做血透： 與其它病區(qū)一樣在本科辦理分床位和主管醫(yī)生，主管醫(yī)生可以選擇內(nèi)三科的醫(yī)生； 對于其它病區(qū)的病人： 如果是其它病區(qū)的病人，病人來了之后， 護士操作 ． ． ． ． 選擇病區(qū) ?選病人 ?置標志★ 作用 1：醫(yī)囑消息發(fā)給血透室； 作用 2：告訴其它科室的護士，該病人已經(jīng)到血透室了，不要將醫(yī)囑核對錯了。 注意 ：醫(yī)囑由哪個區(qū)核對的，藥品和材料就歸哪個科。 護士為病人分配床位、置標志★后，醫(yī)生看到的界面：（如下圖 054） (圖 054) 六 、病歷操作 特殊書寫流程 為什么要先寫住院病歷再寫首次病程記錄？ 因為首次病程記錄是住院病歷的簡要概述，故系統(tǒng)對醫(yī)生手工的流程進行了改革：即先寫住院病歷，再寫首記，寫完住院病歷后，首次病程記錄就自動生成了。從而大大提高了醫(yī)生書寫病歷的速度，減少了重復勞動。 接診醫(yī)生需要同時完成住院病歷和首次病程記錄 病歷的基本操作 住院病歷的輸入和保存 先寫住院病歷 再寫首次病程記錄 點擊病歷樹的住院病歷 (見圖 54) 選 病 種 (見圖 055) 選其中一個模板進行書寫 (見圖 056)， 在輸入界面輸入主訴、現(xiàn)病史等內(nèi)容 (見圖 057) ★表示病人在血透室 住院醫(yī)生工作站操作手冊 30 (圖 54) (圖 055：選病種界面 ) 點“預覽”按鈕，見圖 057 點“簽名”按鈕，見圖 057 錄入診斷后點“保存”按鈕見圖 060 在簽名框輸入密碼，病歷保存 (見圖 061) 點擊“住院病歷” 選病種 系統(tǒng)維護員放入的空白模板，一般選此模板 醫(yī)生自己存入的詳細的某種病的模板 住院醫(yī)生工作站操作手冊 31 (圖 056：選模板界面 ) (圖 057：書寫病歷界面 ) 取常用詞的方法 醫(yī)生可以通過取常用詞，節(jié)省書寫病歷的時間。 基本資 料從出入院收費處輸入的內(nèi)容里面帶出來 入院日期、體溫、脈搏等從護士輸入的體溫單帶出來 注意補錄入院日期的小時、分鐘 主訴、現(xiàn)病史等主觀的東西取醫(yī)生自己存入的常用詞 系統(tǒng)列出固定選項供醫(yī)生選擇，并自動生成一句描述，如果醫(yī)生不滿意這句描述，可以選擇“其它”，輸入自己的描述 將光標定位在需取常用詞的框內(nèi) 點“圖 057”的“常用詞”按鈕 選取合適的常用詞 點“圖 058”的“加入”按鈕，然后再點“確定”按鈕 住院醫(yī)生工作站操作手冊 32 (圖 058，取常用詞界面 ) (圖 059：點“預覽”按鈕后出現(xiàn)界面 ) 點“簽名按鈕” 點“常用”可以取醫(yī)生自己存的常用診斷 點“加入”再點“確定” 取特殊符號 住院醫(yī)生工作站操作手冊 33 (圖 060，下診斷窗口 ) 輸入工號、密碼 ?點擊“下一位” ?“確定” (圖 061) 診斷主界面 醫(yī)生在寫完住院病歷或?qū)懗鲈河涗浨埃到y(tǒng)會要求醫(yī)生分別輸入初步診斷和最后診斷。如果醫(yī)生要再次增加初步診斷或者輸入修正診斷、補充診斷，選中病人后 ?點擊菜單欄的“診斷”。 (圖 062) 點“添加”可以從 ICD10 表里面 查詢診斷 診斷按鈕，輸入 修正診斷、補充診斷 住院醫(yī)生工作站操作手冊 34 (圖 063) 診斷的輸入方法 下診斷步驟：選擇診斷類別 ?書寫診斷 ?保存 下診斷有兩種方法： 點擊“常用”按鈕，可以添加醫(yī)生事先存好的常用診斷； 點“添加”按鈕，可以從 ICD10表里面查詢診斷和輸入 ICD10表里面沒有的診斷， 如：“急性闌尾炎”、“頭痛查因 ?”、“腹痛查因 ?”等。 注意 ： 如果查詢不到診斷，可以自己輸入進入，然后直接點“保存”按鈕即可 （如： 腹痛查因 ?） 。 查詢和輸入方法 可以根據(jù)中文、拼音碼、五筆碼在 ICD10表里面查詢。 輸 入 ICD10 表里面沒有的診斷， 如：“腹痛查因 ?” “左腓骨下段粉碎性開放性骨折”、 方法：在診斷名稱輸完之后，不要按回車按鈕，直接點“保存”按鈕。 (見圖 064) (圖 064：下 ICD10 表里面沒有的診斷 ) 輸完診斷后不要按回車，直接點“保存”按鈕 選擇相應(yīng)的診斷類別 住院醫(yī)生工作站操作手冊 35 如何下中醫(yī)診斷的疾病診斷和證候診斷 在診斷類別里面選擇中醫(yī)診斷，在下拉框中選擇疾病診斷或證候診斷。如下圖 065 (圖 065) 掌握各種在中醫(yī)疾病、癥候庫以及在西醫(yī)診斷庫查詢診斷的方式 輸入字母查詢：在診斷框中選擇拼音碼或五筆碼，如下圖 066 (圖 066) 然后在診斷名稱中輸入每個字的輸入法首字母，如需要輸入“氣滯血瘀”這個名稱，若拼音碼，只需要在診斷名稱里面輸入“ qzx”三個字母，就可以將這個證候診斷查詢出來?；蜻x了五筆碼后，只需要在診斷名稱中輸入“ r i t”，也同樣可以查詢出來。 下從屬診斷 通過將這幾個診斷的組號改為相同，在病歷中系統(tǒng)會自動從相同組號的第二個診斷開始相對于第一個診 斷自動縮進 2個字。 (見圖 06 068) (圖 067：從屬診斷將組號改為一樣 ) (圖 068：系統(tǒng)自動對診斷進行排版 ) 診斷下完并簽完名后，發(fā)現(xiàn)診斷下錯了，如何修改診斷（見 節(jié)） 答：位于住院醫(yī)生工作站主界面 ? “維護”菜單 ? 修改診斷 將組號改為一樣 住院醫(yī)生工作站操作手冊 36 寫完住院病歷后，首次病程記錄自動生成。 注意事項：在首次病程記錄的輸入界面，一定要注意在病例特點的 4前面按回車，系統(tǒng)才會按病歷規(guī)范的要求進行豎向排版。 (圖 069) 掌握完成一般病程記錄的過程 單擊左邊病歷樹的“一般 病程記錄 ” ? 點“新增”按鈕 ? 在輸入界面進行修改和輸入 ? 點“預覽 ”按鈕 (點“表格”按鈕可以返回到修改狀態(tài) )? 點“簽名”按鈕 ? 輸入自己的密碼，病歷保存。 “主題”是如何使用的 主題可以自己輸入，也可以進行選擇。如下圖 070 (圖 070) “復制”和“醫(yī)囑”按鈕的使用 如果病人的病情穩(wěn)定，本次的描述與上次或前幾次的類似，點擊“