【導(dǎo)讀】住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè)

　　

【正文】 取出院帶藥流程 醫(yī)生開(kāi)好出院帶藥 ?打印出院帶藥處方 ? 病人拿著處方到收費(fèi)處去結(jié)帳交費(fèi) (整個(gè)住院期間發(fā)生的費(fèi)用 )? 出入院收費(fèi)處在出院帶藥處方蓋收費(fèi)章 ? 病人到中心藥房或中藥房取出院帶藥； 操作步驟和注意事項(xiàng) 在臨時(shí)醫(yī)囑中開(kāi)，需 要置上開(kāi)始帶藥和結(jié)束帶藥的標(biāo)志（均通過(guò)前后點(diǎn)擊“帶藥”按鈕完成），第一次點(diǎn)擊“帶藥”表示開(kāi)始帶藥，開(kāi)完所帶藥品后，再點(diǎn)擊“帶藥”表示結(jié)束帶藥。 注意： 西藥的出院帶藥與中藥的出院帶藥分開(kāi)；西藥出院帶藥在臨時(shí)醫(yī)囑中開(kāi)，中藥的出院帶藥在中藥處方中開(kāi)。 一定要置開(kāi)始和結(jié)束標(biāo)志； (分開(kāi)在開(kāi)出院帶藥醫(yī)囑前及在開(kāi)完出院帶藥醫(yī)囑后，點(diǎn)開(kāi)醫(yī)囑界面的“帶藥”按鈕 ) 一定要將藥物的用量、用法、次數(shù)等輸完之后，最后才修改天數(shù)或總數(shù)量。否則有可能導(dǎo)致藥房的發(fā)藥不正確。 (與開(kāi)大包裝藥物的方法一樣 ) 都可以通過(guò)系統(tǒng)打印 出出院帶藥的處方，如圖 04圖 048： 修改中藥出院帶藥的代煎數(shù)，若病人不在醫(yī)院煎煮中藥，則把代煎數(shù)改為 0，不收取病人的煎藥費(fèi)。 (圖 047) 出院帶藥 兩條“紅線” 打印西藥的出院帶藥處方 住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 26 中藥出院帶藥界面： (圖 048) 暫存和簽名的區(qū)別 暫存： 為防止數(shù)據(jù)丟失，將醫(yī)囑數(shù)據(jù)保存起來(lái)，護(hù)士看不到暫存的醫(yī)囑 ，系統(tǒng)只看到開(kāi) 單 醫(yī)生有名字。 (圖 049為暫存的醫(yī)囑 ) 簽名： 醫(yī)囑確認(rèn)無(wú)誤，點(diǎn)簽名，即將醫(yī)囑發(fā)送到護(hù)士站，簽名后，護(hù)士可以看到醫(yī)囑并進(jìn)行核對(duì) 。系統(tǒng)可以 同時(shí) 看到 開(kāi)單醫(yī)生和 簽名醫(yī)生的名字。 (圖 050為簽名的醫(yī)囑 ) (圖 049) 打印中藥的出院帶藥處方 注意修改代煎數(shù) 暫存的醫(yī)囑 開(kāi)單醫(yī)生有名字，簽名醫(yī)生沒(méi)有名字 住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 27 (圖 050) 有效和所有的區(qū)別 如圖 051： (圖 051) 有效： 表示有效的醫(yī)囑。有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑指當(dāng)天新開(kāi)的、停的醫(yī)囑；有效的臨時(shí)醫(yī)囑是指當(dāng)天的。 所有： 表示有效的和無(wú)效的醫(yī)囑。 特別說(shuō)明：臨時(shí)醫(yī)囑當(dāng)天有效，過(guò)了當(dāng)天，第二天如果要看前幾天的臨時(shí)醫(yī)囑，就必須點(diǎn)擊所有才能看到。 往日停的長(zhǎng)期醫(yī)囑也要通過(guò)點(diǎn)擊“所有”才 能看到。 鎖定與解鎖 醫(yī)生、護(hù)士同時(shí)操作同一個(gè)病人的醫(yī)囑界面，即會(huì)產(chǎn)生“鎖定”，其現(xiàn)象是醫(yī)生或護(hù)士不能對(duì)此病人的醫(yī)囑更改或簽名。 (圖 052) (圖 052) 解鎖的兩種方法： ① 醫(yī)生開(kāi)完醫(yī)囑后 (或護(hù)士過(guò)完醫(yī)囑后 )，要即時(shí)退出該病人的開(kāi)長(zhǎng)囑或臨囑界面。 ② 護(hù)士長(zhǎng)手動(dòng)解鎖 (位于過(guò)醫(yī)囑界面的“功能” ? 解除鎖定 ) ，請(qǐng)盡量不要使用這種方式，否則可能會(huì)引起數(shù)據(jù)混亂。 簽名后的醫(yī)囑 有效與所有 住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 28 實(shí)習(xí)、進(jìn)修、研究生、未取得執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑 實(shí)習(xí)、進(jìn)修 、研究生、未取得執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生開(kāi)出的醫(yī)囑，只能“暫存”，不能“簽名”發(fā)送給護(hù)士，必須通過(guò)上級(jí)醫(yī)師審核并簽名后才能將醫(yī)囑發(fā)送到護(hù)士站 ，護(hù)士站才能看到醫(yī)囑并執(zhí)行。 見(jiàn) (圖053)： 審核簽名的方法：實(shí)習(xí)醫(yī)生點(diǎn)“簽名”按鈕 ? 在彈出的請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生簽名的框內(nèi)分別輸入上級(jí)或帶教老師的工號(hào)和密碼，在簽名醫(yī)生一欄內(nèi)出現(xiàn)上級(jí)或帶教老師的名字后說(shuō)明簽名發(fā)送成功。 (圖： 053) 輸血項(xiàng)目前面加 @,由血庫(kù)補(bǔ)錄費(fèi)用 凡是輸血項(xiàng) 目都統(tǒng)一由醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑里面開(kāi) @，如 @全血 400，由血庫(kù)補(bǔ)錄費(fèi)用； X光項(xiàng)目增拍了部位，醫(yī)生需要補(bǔ)錄 @醫(yī)囑 由于 X 光室已經(jīng)補(bǔ)錄了費(fèi)用，所以醫(yī)生在補(bǔ)錄醫(yī)囑時(shí)前面需要加 @，以免產(chǎn)生雙重收費(fèi)。 其它重要說(shuō)明 （ 1） B超醫(yī)囑如何開(kāi) 請(qǐng)注意在 Sig里面打上檢查部位： 如： 60813 B型超聲波斷層掃描檢查 Sig: 肝、膽、脾 （ 2）描述性醫(yī)囑輸入注意事項(xiàng) 按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、按外科常規(guī)護(hù)理等描述性醫(yī)囑若系統(tǒng)的項(xiàng)目表已經(jīng)設(shè)定，請(qǐng)盡量從里面查詢出來(lái)，不要打 @，這樣護(hù)士在過(guò)醫(yī)囑時(shí)就不 需要補(bǔ)用法、次數(shù)。 （ 3）滴速如何開(kāi)？ 請(qǐng)務(wù)必選擇說(shuō)明欄的 gtt/min或 ml/h，然后在里面修改數(shù)值。這樣護(hù)士打工作單時(shí)就會(huì)將滴速打印出來(lái)。 （ 4） 胰島素醫(yī)囑如何開(kāi)？ 醫(yī)生開(kāi) @醫(yī)囑，并說(shuō)明藥物是如何使用，由護(hù)士補(bǔ)藥物并收費(fèi)。 （ 5）若 sig 里面的用法、次數(shù)或說(shuō)明寫(xiě)錯(cuò)了，請(qǐng)務(wù)必用 BackSpace(退格鍵 ) 刪除用法行，再打“ +”，重新選擇用法、次數(shù)或?qū)懻f(shuō)明，不要直接在 Sig里面修改。 （ 6）如果該醫(yī)囑不需要輸入用法或次數(shù)，在打“ +”號(hào)彈開(kāi)的框內(nèi)手動(dòng)清除用法或次數(shù)的相應(yīng)住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 29 代碼即可。 （ 7）護(hù)理、病情、飲食類(lèi) 醫(yī)囑 護(hù)理包括特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理 病情包括病重、病危 飲食包括普食、禁食等 上面三項(xiàng)有特殊標(biāo)志的醫(yī)囑不要打 @，一定要在系統(tǒng)的項(xiàng)目表里面查詢出來(lái)，否則到護(hù)士那邊點(diǎn)中病人的床位的時(shí)候，沒(méi)有這個(gè)病人的相關(guān)護(hù)理、飲食病情信息 系統(tǒng)對(duì)血透室特殊流程的處理 業(yè)務(wù)流程 血透室的醫(yī)生需要給其它病區(qū)的病人開(kāi)醫(yī)囑和寫(xiě)透析記錄； 血透室的護(hù)士需要核對(duì)其它病區(qū)病人的醫(yī)囑和書(shū)寫(xiě)透析護(hù)理記錄； 藥品和材料、治療費(fèi)用由本科支出。 系統(tǒng)處理 血透室做為單獨(dú) 的一個(gè)病區(qū)處理； 病區(qū)設(shè)有 40個(gè)床位，但不收床位費(fèi)； 對(duì)于有住院號(hào)門(mén)診病人到血透室做血透： 與其它病區(qū)一樣在本科辦理分床位和主管醫(yī)生，主管醫(yī)生可以選擇內(nèi)三科的醫(yī)生； 對(duì)于其它病區(qū)的病人： 如果是其它病區(qū)的病人，病人來(lái)了之后， 護(hù)士操作 ． ． ． ． 選擇病區(qū) ?選病人 ?置標(biāo)志★ 作用 1：醫(yī)囑消息發(fā)給血透室； 作用 2：告訴其它科室的護(hù)士，該病人已經(jīng)到血透室了，不要將醫(yī)囑核對(duì)錯(cuò)了。 注意 ：醫(yī)囑由哪個(gè)區(qū)核對(duì)的，藥品和材料就歸哪個(gè)科。 護(hù)士為病人分配床位、置標(biāo)志★后，醫(yī)生看到的界面：（如下圖 054） (圖 054) 六 、病歷操作 特殊書(shū)寫(xiě)流程 為什么要先寫(xiě)住院病歷再寫(xiě)首次病程記錄？ 因?yàn)槭状尾〕逃涗浭亲≡翰v的簡(jiǎn)要概述，故系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生手工的流程進(jìn)行了改革：即先寫(xiě)住院病歷，再寫(xiě)首記，寫(xiě)完住院病歷后，首次病程記錄就自動(dòng)生成了。從而大大提高了醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的速度，減少了重復(fù)勞動(dòng)。 接診醫(yī)生需要同時(shí)完成住院病歷和首次病程記錄 病歷的基本操作 住院病歷的輸入和保存 先寫(xiě)住院病歷 再寫(xiě)首次病程記錄 點(diǎn)擊病歷樹(shù)的住院病歷 (見(jiàn)圖 54) 選 病 種 (見(jiàn)圖 055) 選其中一個(gè)模板進(jìn)行書(shū)寫(xiě) (見(jiàn)圖 056)， 在輸入界面輸入主訴、現(xiàn)病史等內(nèi)容 (見(jiàn)圖 057) ★表示病人在血透室 住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 30 (圖 54) (圖 055：選病種界面 ) 點(diǎn)“預(yù)覽”按鈕，見(jiàn)圖 057 點(diǎn)“簽名”按鈕，見(jiàn)圖 057 錄入診斷后點(diǎn)“保存”按鈕見(jiàn)圖 060 在簽名框輸入密碼，病歷保存 (見(jiàn)圖 061) 點(diǎn)擊“住院病歷” 選病種 系統(tǒng)維護(hù)員放入的空白模板，一般選此模板 醫(yī)生自己存入的詳細(xì)的某種病的模板 住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 31 (圖 056：選模板界面 ) (圖 057：書(shū)寫(xiě)病歷界面 ) 取常用詞的方法 醫(yī)生可以通過(guò)取常用詞，節(jié)省書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間。 基本資 料從出入院收費(fèi)處輸入的內(nèi)容里面帶出來(lái) 入院日期、體溫、脈搏等從護(hù)士輸入的體溫單帶出來(lái) 注意補(bǔ)錄入院日期的小時(shí)、分鐘 主訴、現(xiàn)病史等主觀的東西取醫(yī)生自己存入的常用詞 系統(tǒng)列出固定選項(xiàng)供醫(yī)生選擇，并自動(dòng)生成一句描述，如果醫(yī)生不滿意這句描述，可以選擇“其它”，輸入自己的描述 將光標(biāo)定位在需取常用詞的框內(nèi) 點(diǎn)“圖 057”的“常用詞”按鈕 選取合適的常用詞 點(diǎn)“圖 058”的“加入”按鈕，然后再點(diǎn)“確定”按鈕 住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 32 (圖 058，取常用詞界面 ) (圖 059：點(diǎn)“預(yù)覽”按鈕后出現(xiàn)界面 ) 點(diǎn)“簽名按鈕” 點(diǎn)“常用”可以取醫(yī)生自己存的常用診斷 點(diǎn)“加入”再點(diǎn)“確定” 取特殊符號(hào) 住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 33 (圖 060，下診斷窗口 ) 輸入工號(hào)、密碼 ?點(diǎn)擊“下一位” ?“確定” (圖 061) 診斷主界面 醫(yī)生在寫(xiě)完住院病歷或?qū)懗鲈河涗浨埃到y(tǒng)會(huì)要求醫(yī)生分別輸入初步診斷和最后診斷。如果醫(yī)生要再次增加初步診斷或者輸入修正診斷、補(bǔ)充診斷，選中病人后 ?點(diǎn)擊菜單欄的“診斷”。 (圖 062) 點(diǎn)“添加”可以從 ICD10 表里面 查詢?cè)\斷 診斷按鈕，輸入 修正診斷、補(bǔ)充診斷 住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 34 (圖 063) 診斷的輸入方法 下診斷步驟：選擇診斷類(lèi)別 ?書(shū)寫(xiě)診斷 ?保存 下診斷有兩種方法： 點(diǎn)擊“常用”按鈕，可以添加醫(yī)生事先存好的常用診斷； 點(diǎn)“添加”按鈕，可以從 ICD10表里面查詢?cè)\斷和輸入 ICD10表里面沒(méi)有的診斷， 如：“急性闌尾炎”、“頭痛查因 ?”、“腹痛查因 ?”等。 注意 ： 如果查詢不到診斷，可以自己輸入進(jìn)入，然后直接點(diǎn)“保存”按鈕即可 （如： 腹痛查因 ?） 。 查詢和輸入方法 可以根據(jù)中文、拼音碼、五筆碼在 ICD10表里面查詢。 輸 入 ICD10 表里面沒(méi)有的診斷， 如：“腹痛查因 ?” “左腓骨下段粉碎性開(kāi)放性骨折”、 方法：在診斷名稱(chēng)輸完之后，不要按回車(chē)按鈕，直接點(diǎn)“保存”按鈕。 (見(jiàn)圖 064) (圖 064：下 ICD10 表里面沒(méi)有的診斷 ) 輸完診斷后不要按回車(chē)，直接點(diǎn)“保存”按鈕 選擇相應(yīng)的診斷類(lèi)別 住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 35 如何下中醫(yī)診斷的疾病診斷和證候診斷 在診斷類(lèi)別里面選擇中醫(yī)診斷，在下拉框中選擇疾病診斷或證候診斷。如下圖 065 (圖 065) 掌握各種在中醫(yī)疾病、癥候庫(kù)以及在西醫(yī)診斷庫(kù)查詢?cè)\斷的方式 輸入字母查詢：在診斷框中選擇拼音碼或五筆碼，如下圖 066 (圖 066) 然后在診斷名稱(chēng)中輸入每個(gè)字的輸入法首字母，如需要輸入“氣滯血瘀”這個(gè)名稱(chēng)，若拼音碼，只需要在診斷名稱(chēng)里面輸入“ qzx”三個(gè)字母，就可以將這個(gè)證候診斷查詢出來(lái)。或選了五筆碼后，只需要在診斷名稱(chēng)中輸入“ r i t”，也同樣可以查詢出來(lái)。 下從屬診斷 通過(guò)將這幾個(gè)診斷的組號(hào)改為相同，在病歷中系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)從相同組號(hào)的第二個(gè)診斷開(kāi)始相對(duì)于第一個(gè)診 斷自動(dòng)縮進(jìn) 2個(gè)字。 (見(jiàn)圖 06 068) (圖 067：從屬診斷將組號(hào)改為一樣 ) (圖 068：系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)診斷進(jìn)行排版 ) 診斷下完并簽完名后，發(fā)現(xiàn)診斷下錯(cuò)了，如何修改診斷（見(jiàn) 節(jié)） 答：位于住院醫(yī)生工作站主界面 ? “維護(hù)”菜單 ? 修改診斷 將組號(hào)改為一樣 住院醫(yī)生工作站操作手冊(cè) 36 寫(xiě)完住院病歷后，首次病程記錄自動(dòng)生成。 注意事項(xiàng)：在首次病程記錄的輸入界面，一定要注意在病例特點(diǎn)的 4前面按回車(chē)，系統(tǒng)才會(huì)按病歷規(guī)范的要求進(jìn)行豎向排版。 (圖 069) 掌握完成一般病程記錄的過(guò)程 單擊左邊病歷樹(shù)的“一般 病程記錄 ” ? 點(diǎn)“新增”按鈕 ? 在輸入界面進(jìn)行修改和輸入 ? 點(diǎn)“預(yù)覽 ”按鈕 (點(diǎn)“表格”按鈕可以返回到修改狀態(tài) )? 點(diǎn)“簽名”按鈕 ? 輸入自己的密碼，病歷保存。 “主題”是如何使用的 主題可以自己輸入，也可以進(jìn)行選擇。如下圖 070 (圖 070) “復(fù)制”和“醫(yī)囑”按鈕的使用 如果病人的病情穩(wěn)定，本次的描述與上次或前幾次的類(lèi)似，點(diǎn)擊“