【正文】 “主題”是如何使用的 主題可以自己輸入，也可以進行選擇。 注意事項：在首次病程記錄的輸入界面，一定要注意在病例特點的 4前面按回車，系統(tǒng)才會按病歷規(guī)范的要求進行豎向排版。 下從屬診斷 通過將這幾個診斷的組號改為相同，在病歷中系統(tǒng)會自動從相同組號的第二個診斷開始相對于第一個診 斷自動縮進 2個字。如下圖 065 (圖 065) 掌握各種在中醫(yī)疾病、癥候庫以及在西醫(yī)診斷庫查詢診斷的方式 輸入字母查詢：在診斷框中選擇拼音碼或五筆碼，如下圖 066 (圖 066) 然后在診斷名稱中輸入每個字的輸入法首字母，如需要輸入“氣滯血瘀”這個名稱，若拼音碼，只需要在診斷名稱里面輸入“ qzx”三個字母，就可以將這個證候診斷查詢出來。 輸 入 ICD10 表里面沒有的診斷， 如：“腹痛查因 ?” “左腓骨下段粉碎性開放性骨折”、 方法：在診斷名稱輸完之后，不要按回車按鈕，直接點“保存”按鈕。 注意 ： 如果查詢不到診斷，可以自己輸入進入，然后直接點“保存”按鈕即可 （如： 腹痛查因 ?） 。如果醫(yī)生要再次增加初步診斷或者輸入修正診斷、補充診斷，選中病人后 ?點擊菜單欄的“診斷”。 接診醫(yī)生需要同時完成住院病歷和首次病程記錄 病歷的基本操作 住院病歷的輸入和保存 先寫住院病歷 再寫首次病程記錄 點擊病歷樹的住院病歷 (見圖 54) 選 病 種 (見圖 055) 選其中一個模板進行書寫 (見圖 056)， 在輸入界面輸入主訴、現(xiàn)病史等內(nèi)容 (見圖 057) ★表示病人在血透室 住院醫(yī)生工作站操作手冊 30 (圖 54) (圖 055：選病種界面 ) 點“預覽”按鈕，見圖 057 點“簽名”按鈕，見圖 057 錄入診斷后點“保存”按鈕見圖 060 在簽名框輸入密碼，病歷保存 (見圖 061) 點擊“住院病歷” 選病種 系統(tǒng)維護員放入的空白模板，一般選此模板 醫(yī)生自己存入的詳細的某種病的模板 住院醫(yī)生工作站操作手冊 31 (圖 056：選模板界面 ) (圖 057：書寫病歷界面 ) 取常用詞的方法 醫(yī)生可以通過取常用詞，節(jié)省書寫病歷的時間。 護士為病人分配床位、置標志★后，醫(yī)生看到的界面：（如下圖 054） (圖 054) 六 、病歷操作 特殊書寫流程 為什么要先寫住院病歷再寫首次病程記錄？ 因為首次病程記錄是住院病歷的簡要概述，故系統(tǒng)對醫(yī)生手工的流程進行了改革：即先寫住院病歷，再寫首記，寫完住院病歷后，首次病程記錄就自動生成了。 系統(tǒng)處理 血透室做為單獨 的一個病區(qū)處理； 病區(qū)設有 40個床位，但不收床位費； 對于有住院號門診病人到血透室做血透： 與其它病區(qū)一樣在本科辦理分床位和主管醫(yī)生，主管醫(yī)生可以選擇內(nèi)三科的醫(yī)生； 對于其它病區(qū)的病人： 如果是其它病區(qū)的病人，病人來了之后， 護士操作 ． ． ． ． 選擇病區(qū) ?選病人 ?置標志★ 作用 1：醫(yī)囑消息發(fā)給血透室； 作用 2：告訴其它科室的護士，該病人已經(jīng)到血透室了，不要將醫(yī)囑核對錯了。 （ 6）如果該醫(yī)囑不需要輸入用法或次數(shù)，在打“ +”號彈開的框內(nèi)手動清除用法或次數(shù)的相應住院醫(yī)生工作站操作手冊 29 代碼即可。 （ 4） 胰島素醫(yī)囑如何開？ 醫(yī)生開 醫(yī)囑，并說明藥物是如何使用，由護士補藥物并收費。 （ 3）滴速如何開？ 請務必選擇說明欄的 gtt/min或 ml/h，然后在里面修改數(shù)值。 (圖： 053) 輸血項目前面加 ,由血庫補錄費用 凡是輸血項 目都統(tǒng)一由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑里面開 ，如 全血 400，由血庫補錄費用； X光項目增拍了部位，醫(yī)生需要補錄 醫(yī)囑 由于 X 光室已經(jīng)補錄了費用，所以醫(yī)生在補錄醫(yī)囑時前面需要加 ，以免產(chǎn)生雙重收費。 簽名后的醫(yī)囑 有效與所有 住院醫(yī)生工作站操作手冊 28 實習、進修、研究生、未取得執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生開醫(yī)囑 實習、進修 、研究生、未取得執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生開出的醫(yī)囑，只能“暫存”，不能“簽名”發(fā)送給護士，必須通過上級醫(yī)師審核并簽名后才能將醫(yī)囑發(fā)送到護士站 ，護士站才能看到醫(yī)囑并執(zhí)行。 (圖 052) (圖 052) 解鎖的兩種方法： ① 醫(yī)生開完醫(yī)囑后 (或護士過完醫(yī)囑后 )，要即時退出該病人的開長囑或臨囑界面。 往日停的長期醫(yī)囑也要通過點擊“所有”才 能看到。 所有： 表示有效的和無效的醫(yī)囑。 (圖 050為簽名的醫(yī)囑 ) (圖 049) 打印中藥的出院帶藥處方 注意修改代煎數(shù) 暫存的醫(yī)囑 開單醫(yī)生有名字，簽名醫(yī)生沒有名字 住院醫(yī)生工作站操作手冊 27 (圖 050) 有效和所有的區(qū)別 如圖 051： (圖 051) 有效： 表示有效的醫(yī)囑。 (圖 049為暫存的醫(yī)囑 ) 簽名： 醫(yī)囑確認無誤，點簽名，即將醫(yī)囑發(fā)送到護士站，簽名后，護士可以看到醫(yī)囑并進行核對 。 (與開大包裝藥物的方法一樣 ) 都可以通過系統(tǒng)打印 出出院帶藥的處方，如圖 04圖 048： 修改中藥出院帶藥的代煎數(shù)，若病人不在醫(yī)院煎煮中藥，則把代煎數(shù)改為 0，不收取病人的煎藥費。 一定要置開始和結(jié)束標志； (分開在開出院帶藥醫(yī)囑前及在開完出院帶藥醫(yī)囑后，點開醫(yī)囑界面的“帶藥”按鈕 ) 一定要將藥物的用量、用法、次數(shù)等輸完之后，最后才修改天數(shù)或總數(shù)量。 開出院帶藥及打印出院帶藥處方 病人取出院帶藥流程 醫(yī)生開好出院帶藥 ?打印出院帶藥處方 ? 病人拿著處方到收費處去結(jié)帳交費 (整個住院期間發(fā)生的費用 )? 出入院收費處在出院帶藥處方蓋收費章 ? 病人到中心藥房或中藥房取出院帶藥； 操作步驟和注意事項 在臨時醫(yī)囑中開，需 要置上開始帶藥和結(jié)束帶藥的標志（均通過前后點擊“帶藥”按鈕完成），第一次點擊“帶藥”表示開始帶藥，開完所帶藥品后，再點擊“帶藥”表示結(jié)束帶藥。 開檢驗醫(yī)囑以及修改和打印檢查申請單 (1) 若是將幾個項目開在同一個檢驗申請單上，請將它 們的組號改成一樣。 (見圖 046) (圖 046) 翻看以前的 處方 輸入“ ” 住院醫(yī)生工作站操作手冊 25 停當前行醫(yī)囑、全停醫(yī)囑、 DC 醫(yī)囑 方法：在醫(yī)生開長期醫(yī)囑的界面，先選中要停的醫(yī)囑，點“右鍵” ? 在彈出菜單中點“停醫(yī)囑”或者“全停醫(yī)囑” ? 簽名即可。 中藥處方的復制 (守上方 ) 如果醫(yī)生要復制以往的中藥處方，點擊“所有處方” 按鈕 ? 選擇所需要復制的中藥方 ?點擊“復制”按鈕 ，該方自動插入到中藥方輸入界面。 (圖： 045) (2) 散方的輸入：首先點擊病人病歷樹上“中藥處方” ? 在處方明細的 “ 醫(yī)囑 ” 里面輸入各中藥的明細內(nèi)容 (通過中文、拼音碼、五筆碼等查詢 )? 在“煎煮順序”里面輸入“ ”查詢，如“先煎、后下” ? 依次輸入起止日期、每天劑數(shù)、代煎數(shù)、煎煮要求、處方用法 ? 點“簽名”按鈕 (該 ．中藥處方即被發(fā)送到中藥房 ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ，同時，自動在病人的臨 時醫(yī)囑里面插入一條描述性醫(yī)囑，如： [連翹湯 ][3劑 ][202071 至 2020 年 7月 3日 ][濃煎 ]，然后醫(yī)生在一般病程記錄里面點“醫(yī)囑”按鈕復制中藥處方的明細內(nèi)容。如：輸入 “ *00219”可以在長期醫(yī)囑輸入“骨一方”，用量為 1。 輸完用量、用法、次數(shù)后 ，最后才輸總數(shù)量 狀態(tài)欄提示藥品的規(guī)格、代碼、價格等信息 直接修改數(shù)量 住院醫(yī)生工作站操作手冊 23 在長期醫(yī)囑中開中藥醫(yī)囑 通過輸入隱性組合進行輸入，目前我院現(xiàn)只能開 4個協(xié)定處 方，用量為每天一劑。 (見圖 041) (圖 042) (圖 043) 隱性組合的概念、意義以及輸入方法 隱性組合以 *號開頭，在項目表中只看到總的名稱，看不到明細內(nèi)容，我們稱為隱性組合，通過隱性組合我們可以輸入中藥的協(xié)定處方，如骨一方，還可以輸入檢驗醫(yī)囑，如： *31033為急診生化。如： 1支。 打上需皮試標志 住院醫(yī)生工作站操作手冊 22 在臨時醫(yī)囑中 輸入大包裝藥物 (見圖 042， 043) 如： (1)消炎利膽片 1瓶 sig:1 片 po tid (2) 氟康唑 3天 sig:150mg po qd 輸入方法：將用量、用法、次數(shù)輸完后，最后才修改天數(shù)或總數(shù)量，藥房發(fā)藥以總數(shù)量為準。醫(yī)生對該條醫(yī)囑可以不進行處理。 ) ② 皮試結(jié)果出來后，護士在核對醫(yī)囑界面對該藥物標識皮試結(jié)果，同時將結(jié)果反映到醫(yī)生的開醫(yī)囑界面。 （見圖 039） (圖 039) 皮試醫(yī)囑的輸入 長囑： (見圖 040) (圖 040) 臨時醫(yī)囑開一支針給護士做皮試 (見圖 041) (圖 041) 特別說明 ：系統(tǒng)對皮試醫(yī)囑的處理： ① 護士首先對該病人的所有醫(yī)囑進行核對發(fā)送，若是標注了需 皮試的藥物，該醫(yī)囑不被發(fā)送到藥房。 輸入方法：輸完藥品的用量、用法、次數(shù)后， 在藥品的前面輸入 ． ． ． ． ． ． ． ． ． 。 輸入范圍：在項目表中查詢不到的、并且不用收費的醫(yī)囑或者自備藥。 (見圖 037) (見圖 037) 清除用法代碼 住院醫(yī)生工作站操作手冊 21 描述性醫(yī)囑的輸入 概念：描述性醫(yī)囑指不需要收費的，但是需要醫(yī)生輸入進去 讓護士執(zhí)行的醫(yī)囑。 掌握一級護理、普食、檢查、檢驗等非藥品醫(yī)囑的輸入 一級護理、普食等不需要輸入用法、次數(shù)，非藥品醫(yī)囑如果不需要輸入用法、次數(shù)或說明，可以不需要輸入“ +”輸入，如果需要輸入說明，如血常規(guī) sig:st!，則需要在項目的下一行輸入“ +”，在其它說明欄選擇“ st!”。 開小鍵盤的方法：按小鍵盤最左上角的 Num Lock鍵，如果 Num Lock 燈亮了表示小鍵盤開了。 (見圖 032) (圖 032) 步驟 1：選字母輸入方式 步驟 2：輸入字母 三種字母輸入方法 住院醫(yī)生工作站操作手冊 19 、次數(shù)或說明的輸入方法 輸入完一條醫(yī)囑后，在下一行的“醫(yī)囑”列通過鍵盤里面的“小鍵盤” (見圖 033)輸入“ +” (見圖 34)，然后按回車鍵，便會彈出用法、次數(shù)、說明框 (見圖 035)。 (圖 030) （圖 031） 、按項目中文查詢 輸入中文回車后，系統(tǒng)會根據(jù)項目中文這一列來查找，若該項目有別名，如商品名，系統(tǒng)還會在中文別名這一列來查找。 ② 醫(yī)生選擇字母輸入法為“五筆”（見圖 031），然后輸入“ iteu”， 系統(tǒng)將搜索化學名或商品名的 五筆 ． ． 簡碼 (取每個漢字的第一個五筆字母 )為“ iteu”的藥品。 例如： 步驟 2：點“選擇” 步驟 1：選擇需要的，不需要的去掉勾 步驟 3：按“確定” 住院醫(yī)生工作站操作手冊 18 ① 醫(yī)生選擇字母輸入法為“拼音”（見圖 031），然后輸入“ tbfxn”，系統(tǒng)將搜索化學名或商品名的 拼音 ． ． 簡碼 (取每個漢字的第一個拼音字母 )為“ tbfxn”的藥品。 (見圖 030) 注意： 此界面的字母輸入法和 Windows系統(tǒng)中的輸入法有區(qū)別。 如：某醫(yī)院的編碼規(guī)則 0、 1 開頭為西藥，西藥內(nèi)部又進行了細分，如： 010 開頭為青霉素類抗生素、 011 開頭為頭孢菌素類、 015為四環(huán)素類， 5開頭為檢驗， 6開頭為檢查 、按字母查詢 即可以輸入字母進行查詢。見圖 028