【正文】 重點青少年群體基本情況登記卡基本信息（必填） 信息采集員： 采集時間：姓 名所屬街道所屬社區(qū)性 別出生日期政治面貌學 歷家庭住址聯(lián)系電話重點群體□ 閑散青少年 □ 外來務工人員未成年子女 □ 服刑人員未成年子女 □ 不良行為或嚴重不良行為青少年年齡范圍□ 614 周歲 □ 1418 周歲 □ 1825 周歲家庭情況□ 完整和諧 □ 完整但不和諧 □ 單親家庭 □ 重組家庭 □ 孤兒 □ 父母分居 □ 其他情況 ： 經(jīng)濟情況□ 富裕 □ 一般 □ 低保 □ 低保邊緣 □ 特困健康情況□ 身體健康 □ 智力障礙 □ 肢體殘疾 □ 聾啞 □ 盲 □ 精神疾病 □ 心理障礙 □ 其他疾病 ： 閑散青少年目前狀態(tài)□ A. 不在學 ( 616周歲 )（填A類選項） □ B. 無職業(yè)（ 1625周歲 ）（填B類選項） A 不在學學 習 情 況□ 未入學 □ 小學未畢業(yè) □ 小學畢業(yè)未升學 □ 初中未畢業(yè) □ 初中畢業(yè)未升學 □ 高中（或中專、技職）未畢業(yè) □ 其他情況 ： 失 學 原 因□ 家庭貧困 □ 身體殘疾 □ 智力或心理障礙 □ 不堪學業(yè)壓力等原因，主動退學 □ 涉毒、涉賭、網(wǎng)癮等原因輟學 □ 其他原因 ： 未 來 打 算□ 繼續(xù)上學 □ 在家自學 □ 學習職業(yè)技能 □ 發(fā)展興趣愛好 □ 找份固定工作 □ 獨自創(chuàng)業(yè) □ 沒有任何想法 □ 其他想法 ： B 無職業(yè)未就業(yè)原因□ 想換工作或暫時休息，主動辭職 □ 未找到合適工作 □ 無不良嗜好和傾向，但無工作意愿 □ 準備出國□ 完全喪失勞動能力 □ 部分喪失勞動能力，遭用工單位拒絕 □ 涉毒、涉賭、網(wǎng)癮等原因，不愿參加工作□ 刑釋解教人員，遭用工單位拒絕 □其他原因 ： 是否有工作經(jīng)歷□ 是 □ 否從事過何種職業(yè)是否參加過就業(yè)（創(chuàng)業(yè)）培訓□ 是 □ 否參加過何種培訓或有何職業(yè)資格證書是否辦理過就失業(yè)證□ 是 □ 否希望從事何種職業(yè)期望月薪□ 8001200元 □ 12002000元 □ 20003000元 □ 3000元以上 外來務工人員未成年子女戶籍所在地何年何月來津務工有無暫住證□ 有 □ 無父母從事何種工作目前狀態(tài)□ 學齡前 □ 不在學 □ 在學 哪所學校就讀最希望得到哪些幫助□ 學業(yè)輔導 □ 法律維權 □ 溝通傾訴 □ 技能培訓 □ 學習及生活用品 □ 文化娛樂生活 □ 安全、健康、自護知識 □ 不需要幫助 □ 其他幫助 ： 未來計劃□ 回到家鄉(xiāng)，繼續(xù)讀書 □ 留在城市，繼續(xù)讀書 □ 融入城市，找份工作或自主創(chuàng)業(yè) □ 還沒想好□ 其他規(guī)劃 ： 服刑人員未成年子女目前監(jiān)護人□ 父母 □ 祖父母 □ 外祖父母 □ 直系親屬 □ 旁系親屬服刑人員□ 父親 □ 母親 □ 其他法定監(jiān)護人何年何月因何服刑服刑期限監(jiān)護人情況□ 能夠履行監(jiān)護義務，關系融洽 □能夠履行監(jiān)護義務，關系不融洽 □ 不能履行監(jiān)護義務，關系不融洽心理狀況□ 積極樂觀 □ 內(nèi)向穩(wěn)健 □ 情緒低落 □ 意志消沉 □ 有自閉傾向，不喜與人交流 □ 其他情況 ： 學習狀態(tài)□ 認真努力 □ 比較積極 □ 漫不經(jīng)心 □ 厭惡學習 □ 偶爾逃學 □ 經(jīng)常逃學 □ 輟學 □ 其他情況 ： 不良行為或嚴重不良行為青少年（須向街道司法所、轄區(qū)派出所、輔警民警核實具體情況）有何不良行為□ 曠課、夜不歸宿 □ 攜帶管制刀具 □ 打架斗毆、辱罵他人 □ 強行向他人索要財物 □偷竊、故意毀壞財物 □ 參與賭博或者變相賭博 □ 觀看、收聽色情、淫穢的音像制品、讀物等 □ 進入法律、法規(guī)規(guī)定未成年人不適宜進入的營業(yè)性歌舞廳等場所 □ 吸煙、酗酒 □ 其他嚴重違背社會公德的不良行為，具體表現(xiàn) ： 有何嚴重不良行為□ 糾集他人結伙滋事，擾亂治安 □ 攜帶管制刀具，屢教不改 □ 多次攔截毆打他人或者強行索要他人財物 □ 傳播淫穢的讀物或者音像制品等 □ 進行淫亂或者色情、賣淫活動 □ 多次偷竊；參與賭博，屢教不改 □ 吸食、注射毒品 □ 其他嚴重危害社會的行為，具體表現(xiàn)： 以往罪錯記錄□ 刑事處罰 □ 行政處罰 □ 勞動教養(yǎng) □ 沒有前科，但存在犯罪傾向目前狀態(tài)□ 積極改進 □ 社區(qū)矯正 □ 在外打工 □ 獨自創(chuàng)業(yè) □ 尋找工作 □ 四處游蕩 □ 其他情況： 最迫切需求□ 教育學習 □ 法律援助 □ 心理疏導 □ 技能培訓 □ 就業(yè)指導 □ 創(chuàng)業(yè)指導 □ 其他需求 ： 分析評價及建議措施（工作人員填寫） ：