【導讀】臨界病例是指病情復雜、涉及多科的疑難、急危病員和嚴重復合傷患者。門診工作中，臨界病例常出現(xiàn)在各會診科室及會診科室間；由于相關各科多考慮專科病情，故在會診中常有扯皮、推諉現(xiàn)象，以致延誤病情，威脅臨界病人生命安全，造成不良影響。診醫(yī)師應隨叫隨到，并按有關規(guī)定認真處理，有技術上的困難應請示本科上級醫(yī)師協(xié)助處理。應邀各級醫(yī)師不得以任何借口推諉，否則由此產(chǎn)生的后果，應邀科室相關人員負主要責任。置，需兩科以上配合搶救時，應通力協(xié)作，積極配合，組織搶救，有關醫(yī)師不得推諉?；蛭Ｖ貢r，應及時報告上級醫(yī)師。班醫(yī)師經(jīng)請示醫(yī)務科或夜間總值班同意后，有權根據(jù)病情決定收治有關科室，各科不得拒收，凡拒收造成醫(yī)療糾紛或事故者，由拒收科室和當事人承擔責任。應就地隔離搶救，不得推諉。

　　

【正文】 構及醫(yī)務人員應熟練掌握和正確使用防護用品如口罩、手套、 25 帽子／頭發(fā)罩、眼罩（護目鏡）、面罩、隔離衣、防護服、靴／鞋等。個人防護用品使用的原則如下： 對所有病人和醫(yī)務人員采取標準預防措施，熟練掌握和正確使用防護技術和用品； 醫(yī)務人員應該根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質時應戴手套；當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質有可能噴濺到面部時醫(yī)務人員應佩戴防護面罩； 避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸； 使用 過的的個人防護用品應放人相應的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進行處置； 不要共用個人防護用品； 為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均應更換個人防護用品并洗手。 （五）隔離技術： 一）標準預防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標準預防，這是預防醫(yī)院感染的基本措施。標準預防措施如下： ； 、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品； ； ； 溢出物； 。 二）額外預防：基于傳播方式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標準預防的基礎上，采取的附加隔離預防，包括以下三種類型： 經(jīng)空氣傳播疾病的預防：通過此種方式傳播的疾病包括開放性／活動性肺結核、麻疹、風疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離措施： ； ，相同病員微生物感染病人可同住一室； ，限制病人活動范圍。必須運送時注意醫(yī)務人員的防護；當病人病情允許時應戴醫(yī)用防護口罩，盡可 能減少病原微生物的傳播； ； 。 經(jīng)飛沫傳播疾病的預防：通過這種方式傳播的疾病包括ＳＡＲＳ、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等，在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施： 、病人與探視者之間相隔空間在 1 米以上； ，空氣不需特殊的處理； ； ； 、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質有可能噴濺到面部時，醫(yī)務人員應佩戴相應的防護用品，病情 允許時病人也應佩戴醫(yī)用防護口罩； 。 經(jīng)接觸傳播疾病的預防：是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。對確診或可疑感染的經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標準預防的基礎上，還需要采用如下隔離預防措施： ； ； 。減少不必要的轉運，如必須轉運時，應盡量減少對其他病人和 26 環(huán)境的污染； 。 （ 六）隔離方法、針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。 一）隔離感染源的方法： ； /室安置； ； ； （包括可疑傳染病人）應單間隔離； 、病人病情、傳染病病期分別安置病人； 。 二）阻斷傳播途徑的方法：病原微生物可經(jīng)多種途徑傳播，不同微生物傳播方式不同，需采取不同的隔離措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介、（蟲媒）５種，具體隔離預防措施同上（見“標準預防”和“額外預防”）。 三）保護易感宿主的措施： ，必要時實施預防性免疫注射； ；易感宿主的措施 ，保護性隔離室可采用正壓通風，呼吸道隔離室要采用負壓通風； 。 27 二十、抗菌藥物合理應用管理制度 一、嚴格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)定，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。 二、建立全院抗菌藥物臨床應用管理組織，在院長直接領導下，建立權責明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應用工作的實施。 三、制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度和預警制度，將抗菌藥物合理應用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。 四、制定抗菌藥物臨床應用實施細則，各臨床科室應結合自身實際，制定具體落實措施。 五、開展抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度和耐藥菌的監(jiān)測，逐步 建立符合標準的臨床微生物實驗室，建立室內(nèi)質量控制標準，提高臨床感染性疾病的治療能力。 六、加強合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預防性使用抗菌藥物、圍手術期使用抗菌藥物。 七、醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。每月對使用量位于前 10 位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。 八、醫(yī)院感染管理科應積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染的治愈率。 九、抗菌藥物使用率原則上 應控制在 50%以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率，力爭達到 50%以上。 28 二十 一 、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度 一、嚴格執(zhí)行有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感的預防和控制工作。通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對危險因素實施有效的預防與控制措施。 二、通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學依據(jù)。應采取如下監(jiān)測方法： 。醫(yī)院必須對每例 病人實施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進行監(jiān)測資料的填寫、報告與評估。醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，特殊情況應及時報告和反饋。醫(yī)院感染漏報調查每年組織兩次，調查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10%，漏報率應低于 20%。 ：根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點人群選擇監(jiān)測目標。每年開展 12 項。定期對目標性監(jiān)測資料進行綜合分析 、反饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施。 三、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時報告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人，并于 24 小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》（見附件）報送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測、報告與控制制度： （一）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理等部門，醫(yī)院感染管理科應于第一時間到達現(xiàn)場進行調查處理，查 找感染源和引起感染的因素，進行流行病學調查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)。 （二）醫(yī)院經(jīng)調查證實發(fā)生以下情形時，應當于 12 小時內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于 24 小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在 24 小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部： （ 1） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （ 2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡； （ 3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致 3 人以上人身損害后果。 （三）醫(yī)院發(fā)生以下情形 時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告： （ 1） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； （ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； （ 3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。 （四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。 （五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感時，除上述措施外，醫(yī)院應嚴格遵循標準預防的原則，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病體體后，再 按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 （六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，并執(zhí)行控制措施。 （七）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為： １．證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率 29 顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)； ２ .查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查； ３ .查找引起感染的因 素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查； ４ .制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人； ５ .分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷； ６ .寫出調查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。 （八）主管院長或醫(yī)院負責人接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。 同時，采取得力措施，積極救治患者。 五、采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應低于 8 %；一類切口手術部位感染率應低于 %。 30 二十 二 、傳染病疫情報告制度 為了進一步加強我院的傳染病疫情報告管理，提高報告的效率和質量，為疾病預防控制提供及時、準確的檢測信息，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》等相關法律法規(guī)和規(guī)章，結合我院實際情況制定本制度。 本院為法定傳染病責任報告單位，本院執(zhí)行職務的醫(yī)務人員均為責任報告人。 在診療過程中發(fā)現(xiàn)法定傳染病，由首診醫(yī)生或其他 執(zhí)行職務的人員，按要求規(guī)范填寫傳染病報告卡，并及時通知疫情報告人員。 報告病種： 甲類傳染病 : 鼠疫、霍亂 乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。 丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、 絲蟲病、除霍亂、細菌性痢疾和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。 衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。 由預防保健科負責全院傳染病的資料收集、審核、上報、訂正和查重工作，并定期進行疫情資料分析。 5 責任報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、高致病禽流感的病人、疑似病人或病原攜帶者時，應于 2 小時內(nèi)以最快的方式向當?shù)厥屑膊☆A防控制機構報告。發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疫病爆發(fā)時，也應及時報告。對其他乙類、丙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者在診斷 后，應于 24 小時內(nèi)進行網(wǎng)絡報告。其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標準的傳染病爆發(fā)疫情，按規(guī)定要求報告。 醫(yī)院各門診分別建立傳染病門診日志，腸道門診設立腸道門診日志，對各類傳染病予以詳細登記，并填報傳染病報告卡。 住院部臨床科室要建立出入院登記本，對本科所有入院傳染病病人進行詳細登記，按照規(guī)定及時上報。實驗室應根據(jù)化驗結果，對所有傳染病或疑似傳染病的患者進行疫情報告。 對報告病人診斷變更、病人死亡或填寫錯誤時，應及時進行訂正報告，卡片類別選擇訂正項，并注明原報告病名。發(fā)現(xiàn)漏報的傳染病，應及時補報。 傳 染病報告卡應使用鋼筆填寫，內(nèi)容完整、準確、規(guī)范，字跡清楚。 本院任何人員不得瞞報、漏報、謊報或授意他人隱瞞、謊報疫情。 31 二十 三 、圍手術期管理制度 一、術前管理 凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、 HCV、 H1V、梅毒抗體）。 醫(yī)師確定手術，必須嚴格執(zhí)行醫(yī)院的“手術分級管理制度”，各級醫(yī)師按照相應權限要求開展手術，并嚴格按照“大手術和高危手術請示報告制度”進行報告。 經(jīng)治醫(yī)師必須 認真詢問病史，主刀醫(yī)師應親自對病人進行全面體格檢查，在完成常規(guī)檢查的基礎上進行必要的特殊檢查，盡可能掌握較完備的客觀資料，作出對原發(fā)病有并存病的正確、完整的術前診斷，以及手術風險的評估。 手術前實施手術的術者必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人做好術前談話，履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、自付費項目、輸血風險等內(nèi)容，各項內(nèi)容須詳實，征得其同意并由病人或病人授權代理人在《手術知情同意書》和《輸血知情同意書》等醫(yī)療文書上簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不 能及時簽字時，應及時上報醫(yī)務科，并在病歷詳細記錄。 二類及以上手術、疑難，高危手術以及新開展的手術，術前必須嚴格執(zhí)行“術前病例討論制度”，進行討論，必要時邀請麻醉科、護理部等相關科室人員參加，并做好記錄。 主治醫(yī)師必須及時完成術前小結。術前小結要突出術中可能發(fā)生的意外情況、術后并發(fā)癥及其防范措施，要求內(nèi)容具體、詳實。 麻醉醫(yī)師需對患者進行訪視，