【正文】 傷人員醫(yī)藥費，種類和數(shù)量較多，容易發(fā)生多開藥、開好藥、開營養(yǎng)藥、藥與病情不符、擴大檢查范圍等情況，必須認真審核。（1）保險公司只負責公費藥，自費藥的費用應剔除。公費藥品的范圍可根據(jù)國家及本省的規(guī)定執(zhí)行。（2）個別傷者每天開藥且數(shù)量較大時，需了解病情需要與所開藥物的品種、數(shù)量是否吻合。（3）有條件的公司，可聘請一名醫(yī)德較好，醫(yī)療技術較高，在當?shù)赜幸欢曌u的醫(yī)生，作為顧問幫助我們審核醫(yī)療費用。 關于二次手術費用的賠償。個別傷者必須進行二次手術,為及時結案,在雙方協(xié)商一致的情況下,可以一次性結案。二次手術費不高于2000元，醫(yī)藥費不超過第一次手術時50%。關于增值稅。在產(chǎn)品責任險和產(chǎn)品質量險中，一般產(chǎn)品發(fā)票包含了相應的增值稅。由于產(chǎn)品發(fā)生事故，銷售行為實際上沒有最終完成，以銷售額為征稅對象的增值稅也不應在本次銷售中完成。另外，稅收損失不是實際財產(chǎn)的損失，不屬于財產(chǎn)保險保障的范圍。因此，賠償時應剔除增值稅。具體操作可根據(jù)增值稅發(fā)票的記載予以剔除。 現(xiàn)將我公司開辦的各種責任險理賠的有關法律依據(jù)列明如下，有關條文由各公司自行收集。（一）綜合條款：《中華人民共和國民法通則》《民法通則若干問題的試行意見》《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件的司法解釋》最高人民法院關于《民法通則》若干問題的意見《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（二）分險種供電責任保險：（1）中華人民共和國電力法（2）最高人民法院關于審理觸電人身損害賠償案件若干問題的解釋（2001年1月10日發(fā)布）。產(chǎn)品責任保險《中華人民共和國產(chǎn)品質量法》雇主責任保險《中華人民共和國建筑法》醫(yī)療責任保險（1）《民法通則》第106條（2）《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第39條（3）2002年9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》餐飲場所責任保險《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》律師職業(yè)責任保險（1）《中華人民共和國律師法》（2）《民法通則》第6第111條建設工程設計責任保險（1）《民法通則》第6111條（2）《中華人民共和國建筑法》第573條（3）《中華人民共和國合同法》第280條公眾責任保險《民法通則》注冊會計師職業(yè)責任保險（1）《中華人民共和國注冊會計師法》第42條（2）《合伙會計師事務所設立》保險代理人職業(yè)責任保險（1）《保險代理機構管理規(guī)定》第7條（2）《中華人民共和國民法通則》第66條1監(jiān)護人責任險（1）《民法通則》第18條（2）《民法通則若干問題的試行意見》第22條1保險經(jīng)紀人職業(yè)責任險（1）《中華人民共和國合同法》第406條（2）《中華人民共和國保險法》第125條（3）《保險經(jīng)紀公司管理規(guī)定》第7條1工程監(jiān)理責任保險（1）《中華人民共和國建筑法》第35條（2）《監(jiān)理工程師資格考試和注冊試行辦法》第22條（3）建設部《工程建設監(jiān)理規(guī)定》第21條（4）《建設工程委托監(jiān)理合同示范文本》第5條 1駕駛員培訓學校責任保險 （1）《民法通則》第106條 （2）《消費者權益保護法》第41條 1機動車輛停車場責任保險 （1）《民法通則》 （2）《停車場建設和管理規(guī)定》 （3）《停車場規(guī)劃設計規(guī)則（試行）》 （4）《民用機場停車場建設和管理暫行規(guī)定》 （5）《中華人民共和國合同法》第19章《保管合同》第36374條。第三部分 責任險案例案例一：雇主責任險案2002年9月28日，中國某國際合作集團有限公司工程分公司向中國人民保險公司某分公司投保雇主責任險附加員工公（勞）務出國條款，每人死亡、傷殘賠償限額人民幣100，每人醫(yī)療費賠償限額人民幣50，保險期限為2002年10月1日零時起至2003Page: 37年9月30日二十四時止，共投保80人，并附有人員名單。2003年3月9日，雇員＊＊在幾內亞79公里項目工程中因車禍搶救無效死亡，附有幾內亞有關部門的死亡證明、車禍事故筆錄、現(xiàn)場草圖和照片，搶救醫(yī)療費用256，000幾朗，折合人民幣10。2003年3月12日該公司幾內亞79公里項目組向我公司報案并提出索賠申請。經(jīng)我公司審核有關索賠手續(xù)和憑證，理賠計算如下：（1）雇員＊＊意外死亡，計算公式為：死亡、傷殘賠款=保額＊賠付比例免賠額已超過賠償限額，按限額賠償，計拾萬元人民幣（100，）。（2）醫(yī)療費用賠款=標的損失＊賠付比例免賠額 =10，＊100％ =10，（元）（3）合計賠款=死亡、傷殘賠款+醫(yī)療費用賠款 =100，+ =110，（元）賠款結束后，根據(jù)雇主責任險條款，需沖減總賠償限額。保險期限內累計賠償限額12，000，000元，尚余有效賠償限額人民幣11，889。 2003年3月26日，河南省某集團有限公司向中國人民保險公司某分公司投保雇主責任險，每人死亡、傷殘賠償限額人民幣30，每人醫(yī)療費賠償限額人民幣6，保險期限為2003年3月27日零時起至2004Page: 38年3月26日二十四時止，共投保400人，并附有人員名單。2003年6月10日，雇員王＊＊在工作期間因鋼絲繩斷裂砸到頭部，引起腦干血腫搶救無效死亡，向我公司報案并提出索賠申請，要求賠償人民幣30。經(jīng)我公司和＊市人民檢察院保險理賠鑒定中心聯(lián)合提取調閱王＊＊病例，確認王＊＊實為6月10日早上6時出現(xiàn)頭暈癥狀，伴有昏迷、嘔吐，早8時由救護車送往該市人民醫(yī)院搶救，并于7月11日不治身亡。鑒定結論為王＊＊系高血壓致腦干出血死亡，并非意外事故致腦干出血致死。根據(jù)以上結論，經(jīng)我公司研究，拒賠人民幣30。 根據(jù)我公司與該市人民檢察院有關理賠鑒定協(xié)議，我公司支付該市人民檢察院技術服務費3。本案賠款=案件費用 =3，分析：在雇主責任險賠案中，有關出險原因和醫(yī)療證明、醫(yī)療費用的審核是非常重要的一個環(huán)節(jié)。在本案中，如果我公司僅依據(jù)被保險人提供的有關證明，即作出理賠決定，公司將受到不必要的損失。因此，借助有關司法部門的力量對有疑點的賠案進行聯(lián)合調查是非常重要的，希望各公司對此給予高度的重視。案例二：公眾責任險案 2003年6月17日，某游泳池向中國人民保險公司某市分公司投保公眾責任險附加游泳池責任保險，累計賠償限額人民幣1，000，其中每次事故每人賠償限額人民幣50，保險期限為2003年6月18日零時起至2004Page: 39年6月17日二十四時止。在保險期限內，學生張＊＊，造成頭部觸地，扭傷脖子和肩膀，被送往附近的人民醫(yī)院搶救，共支付醫(yī)療費用8，護理費等2。該游泳池向我公司報案并提出索賠申請。經(jīng)查勘現(xiàn)場及向有關人員了解，該游泳池淺水區(qū)、深水區(qū)、跳水區(qū)界限分明，并有顯著標志，淺水區(qū)兩側設有“淺水區(qū)禁止跳水，后果自負”的醒目警示標牌。該游泳池有4名救護，符合有關安全規(guī)定。根據(jù)以上情況，我公司予以拒賠處理，被保險人不服，向該市人民法院提起訴訟要求我公司賠償。經(jīng)人民法院審理，雖然游泳池符合有關安全規(guī)定，但是仍沒有防止事故的發(fā)生，應承擔一定的責任，判決游泳池方賠償傷者醫(yī)療費用8，其它費用由傷者自負。保險公司根據(jù)法院判決，賠償被保險人8。本案點評：我們上述處理結果是正確的。換言之，如果傷者傷情嚴重，并因此殘廢，如果法院的判決為很高的數(shù)額例如是250，被保險人應承擔100，則保險公司如何賠償呢。我們認為應在保險合同列明的每次事故每人賠償限額內賠償，即賠款為50。2002年6月7日，某電業(yè)局向我公司投保供電責任保險，累計賠償限額3000萬元人民幣，每次事故賠償限額人民幣2200000元，每人賠償限額60000元人民幣，保險期限自2002年6月8日零時起至2003年6月7日二十四時止。2002年7月17日下午，村民黃某與其兄在自家菜地澆水，晚21時因突降大雨，其兄在收線時不慎觸電，黃某在拯救其兄的過程中不幸觸電身亡。經(jīng)人民法院審理查明，黃某在其兄觸電的情況下，不是去立即切斷電源，而是用手去拉其兄，采取措施不當，應承擔50％的責任；電業(yè)局人員未履行工作職責，讓非電工人員推閘送電，對事故的發(fā)生應承擔40％的責任；非電工人員王某明知自已是非電工人員，而為他人推閘送電，對事故的發(fā)生應承擔10％的責任；村委會不是低壓線路的產(chǎn)權人，對事故的發(fā)生不存在過錯，不承擔民事賠償責任。人民法院最后判決電業(yè)局賠償死者喪葬費、死亡補償費、并承擔訴訟費用1000元。本案保險公司根據(jù)供電責任保險條款保險責任的有關內容，認為本次事故的發(fā)生純系黃某的個人私拉亂扯行為，與電業(yè)局無關，保險公司予以拒賠處理。