【正文】 痛淋結(jié)大 中期（功能受損比較重，病理損害輕）可分為輕度肺出血型、肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎衰竭型、腦膜腦炎型 后期：后發(fā)熱、反應(yīng)性腦膜炎、眼的后發(fā)癥、閉塞性腦動脈炎性252。 實驗室檢查：顯微鏡下凝集試驗（顯凝試驗）是鉤體病的特異性檢查252。 治療原則：（三早一就地）早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療和就地治療252。 診斷依據(jù)：①血象高 ② 出現(xiàn)赫氏反應(yīng) ③ 典型的臨床表現(xiàn) 確診有賴于鉤體的分離培養(yǎng)及血清學(xué)特異性抗體陽性第十章：神經(jīng)系統(tǒng)（見課件）178。 華勒病變：外傷導(dǎo)致軸索斷裂后，由于無軸漿運輸為胞體提供軸索合成的必要成分，斷端遠(yuǎn)側(cè)軸索和髓鞘變性解體，并向近端發(fā)展。178。 軸索變性：毒物、營養(yǎng)障礙導(dǎo)致胞體蛋白質(zhì)合成障礙或軸漿運輸阻滯，使遠(yuǎn)端軸索得不到營養(yǎng)，自軸索遠(yuǎn)端向近端出現(xiàn)變性和脫髓鞘。178。 神經(jīng)元變性：中毒、病毒等引起神經(jīng)元胞體胞體變性壞死，短時間內(nèi)繼發(fā)軸索全程變性解體和髓鞘破壞。178。 節(jié)段性脫髓鞘：自身免疫、中毒性、遺傳性、代謝障礙等因素引起髓鞘破壞，但軸索保持相對完整。1. 周圍神經(jīng)疾病的輔助檢查：脫髓鞘病變神經(jīng)傳導(dǎo)明顯減慢，肌電圖不出現(xiàn)失神經(jīng)支配；軸索病變神經(jīng)傳導(dǎo)的波幅降低，肌電圖顯示失神經(jīng)支配。 2. 講過的病的藥物治療，即藥名和用于什么情況252。 三叉神經(jīng)痛 ——首選卡馬西平抑制癲癇灶放電；哌咪清治療頑固性三叉神經(jīng)痛療效優(yōu)于卡馬西平252。 面神經(jīng)炎（特發(fā)性面神經(jīng)麻痹）——及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，改善局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，促使功能恢復(fù)252。 急性炎癥脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄓ址Q格林巴利綜合癥）——血漿交換（主要用于治療自身免疫性疾病、藥物中毒）；免疫球蛋白靜脈滴注；皮脂類固醇252。 TIA的藥物治療：①抗血小板聚集劑，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定等；②抗凝治療，華法林或肝素；③鈣通道阻滯劑，擴張血管，如尼莫地平；④中醫(yī)中藥，如紅花、丹參等252。 腦梗死的治療：①早期溶栓；②控制血壓；③防止腦水腫 ④抗凝治療 ⑤血管擴張劑⑥高氧⑦抗血小板聚集⑧腦保護(hù)治療⑨中醫(yī)中藥治療252。 腦出血治療：調(diào)控血壓；控制腦水腫；止血藥抗凝藥3. 短暫性腦缺血發(fā)作的特征：178。 50~70歲多發(fā)，男性較多178。 發(fā)作突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征178。 歷時短暫，10~15分鐘緩解，不遺留后遺癥178。 反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相像178。 常合并高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥4. 腦梗死的特征：252。 多見于50~60歲以上的動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病252。 前驅(qū)癥狀肢體麻木、無力等252。 多數(shù)病人在安靜時發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話、偏癱等252。 病情逐漸加重，局灶性體征在發(fā)病10余小時或1~2天達(dá)到高峰252。 意識清楚、輕度意識障礙5. 腦出血的特征：216。 高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲，男性略多216。 冬春季、天氣轉(zhuǎn)變時易發(fā)生216。 多在活動或激動時發(fā)病，多無預(yù)兆216。 誘因，疲勞、情緒激動等6. 癱瘓的分類v 局限性癱瘓：為某一神經(jīng)根支配區(qū)域或某些肌群無力v 單癱：單個肢體運動不能或運動無力v 偏癱：一側(cè)面部跟肢體癱瘓，常伴有癱瘓側(cè)肌張力增高、鍵反射亢進(jìn)和病理征陽性v 交叉性癱瘓：病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓v 截癱：雙下肢癱瘓v 四肢癱瘓：四肢不能運動或肌力減退7. 面癱的分類：252。 中樞性面癱，是面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞間的導(dǎo)體蛋白病損所引起的面肌癱瘓為核上性面癱，或稱中樞性面癱。其特點是：1/4面癱；眼裂以下癱瘓；口角偏向健側(cè)252。 周圍性面癱，是面神經(jīng)核導(dǎo)體蛋白及面神經(jīng)導(dǎo)體蛋白病損所引起的面癱稱周圍性面癱。其特點是：1/2面癱；眼裂變小：0級：無收縮，無關(guān)節(jié)活動1級：有輕度收縮，無關(guān)節(jié)活動2級：有肌收縮，關(guān)節(jié)有活動，可水平移動3級：可抬離床面，但不能對抗阻力4級：對抗中度阻力，肌力較正常弱5級：肌力正常 [意識障 (五)護(hù)理措施及依據(jù) 1．日常生活護(hù)理 保持床單整潔、干燥，定時給予翻身、拍背，并按摩骨突受壓處；做好大小便的護(hù)理，保持會陰部皮膚清潔；注意口腔衛(wèi)生，不能自口進(jìn)食者應(yīng)每日口腔護(hù)理23次；譫妄躁動者加床欄，防止墜床，必要時作適當(dāng)?shù)募s束；慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。 2．飲食護(hù)理 給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分；鼻飼流質(zhì)者應(yīng)定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給。 3．保持呼吸道通暢 平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息與肺部感染。4．病情監(jiān)測 嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化，觀察有無嘔吐及嘔吐物的性狀與量預(yù)防消化道出血和腦疝。礙 [語言障礙]．心理支持 體貼、關(guān)心、尊重病人，避免挫傷病人自尊心的言行；鼓勵病人克服害羞心理，大聲說話，當(dāng)病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時給予表揚；鼓勵家屬、朋友多與病人交談，井耐心、緩慢、清楚地解釋每個問題，直至病人理解；營造一種和諧的親情氛圍和語言學(xué)習(xí)環(huán)境。 2．康復(fù)訓(xùn)練 由病人、家屬及參與語言康復(fù)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員共同制定語言康復(fù)計劃，讓病人、家屬理解康復(fù)目標(biāo)的設(shè)立既要考慮到病人希望達(dá)到的主觀要求，又要兼顧康復(fù)效果的客觀可能性；根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法，原則上是輕癥者以直接改善其功能為目標(biāo)，而重癥者則重點放在活化其殘存功能或進(jìn)行試驗性的治療。①對于Broca失語者，訓(xùn)練重點為口語表達(dá)；②對于Wemieke失語者，訓(xùn)練重點為聽理解、會話、復(fù)述；③對于傳導(dǎo)性失語者，重點訓(xùn)練聽寫、復(fù)述；④對于命名性失語者，重點訓(xùn)練口語命名，文字稱呼等；⑤對于完全性失語者，可根據(jù)病人情況選擇其能夠理解的語言進(jìn)行訓(xùn)練，如一起唱歌、數(shù)數(shù)等；⑥失讀、失寫者，可將日常用語、短語、短句，或詞、字寫在卡片上，讓其反復(fù)朗讀、背誦和(或)抄寫、默寫；⑦對手構(gòu)音障礙的病人，訓(xùn)練越早，效果越好，訓(xùn)練重點為構(gòu)音器官運動功能訓(xùn)練和構(gòu)音訓(xùn)練；⑧根據(jù)病人情況，還可選擇一些實用性的非語言交流，如手勢的運用，利用符號、圖畫、交流畫板等，也可利用電腦、電話等訓(xùn)練病人實用交流能力。語言的康復(fù)訓(xùn)練是一個由少到多、由易到難、由簡單到復(fù)雜的過程，訓(xùn)練中應(yīng)根據(jù)病人病情及情緒狀態(tài)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練。一般正確回答率約80％時即可進(jìn)入下一組訓(xùn)練課題，使其既有成功感，又有求知欲，而不致于產(chǎn)生厭煩或失望情緒。[感覺障礙]．生活護(hù)理 保持床單整潔、干燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部位受壓或機械性刺激；避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，肢體保暖需用熱水袋時，水溫不宜超過50C，防止?fàn)C傷；對感覺過敏的病人盡量避免不必要的刺激。 2．知覺訓(xùn)練 每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進(jìn)血液循環(huán)和刺激感覺恢復(fù)；同時可進(jìn)行肢體的被動運動、按摩、理療及針灸軀體移動障礙(1)心理支持 給病人提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息；鼓勵病人正確對待疾病，消除憂郁、恐懼心理或悲觀情緒，擺脫對他人的依賴心理；關(guān)心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵病人表達(dá)自己的感受；避免任何刺激和傷害病人自尊的言行，尤其在喂飯、幫助病人洗漱和處理大小便時不要流露出厭煩情緒；營造一種舒適的休養(yǎng)環(huán)境和親情氛圍。正確對待康復(fù)訓(xùn)練過程中病人所出現(xiàn)的諸如注意力不集中、缺乏主動性、情感活動難以自制等現(xiàn)象，鼓勵病人克服困難，增強自我照顧能力與自信心。 (2)生活護(hù)理 指導(dǎo)和協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服及個人衛(wèi)生，幫助病人翻身和保持床單位整潔，滿足病人基本生活需要；指導(dǎo)病人學(xué)會配合和使用便器，要注意動作輕柔，勿拖拉和用力過猛。 (3)安全護(hù)理 運動障礙的病人要防止跌倒，確保安全。床邊要有護(hù)欄；走廊、廁所要裝扶手；地面耍保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻或其他障礙物；呼叫器應(yīng)置于床頭病人隨手可及處；穿著防滑的軟橡膠底鞋；行走時不要在其身旁擦過或在其面前穿過，同時避免突然呼喚病人，以免分散其注意力；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手杖等合適的輔助工具，并有人陪伴，防止受傷。 (4)康復(fù)護(hù)理 與病人、家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，并及時評價和修改；告知病人及家屬早期康復(fù)鍛煉的重要性，指導(dǎo)病人急性期床上的患肢體位擺放、翻身、床上的上下移動；協(xié)助和督促病人早期床上的橋式主動運動、Bobolh握手(十字交叉握手)，床旁坐起及下床進(jìn)行日常生活活動的主動訓(xùn)練；鼓勵病人使用健側(cè)肢體從事自我照顧的活動，并協(xié)助患肢進(jìn)行主動或被動運動；教會家屬協(xié)助病人鍛煉的方法與注意事項，使病人保持正確的運動模式；指導(dǎo)和教會病人使用自助工具；必要時選擇理療、針灸、按摩等輔助治療。二、腦梗死腦梗死（cerebral infarction,CI）又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞（cerebral embolism）。腦血栓形成（cerebral thrombosis,CT）為腦血管疾病中最常見的一種，常指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。本病最常見的病因是腦動脈硬化，由于其動脈粥樣硬化斑導(dǎo)致頸內(nèi)動脈和椎基底動脈系統(tǒng)的任何部位管腔狹窄和血栓形成而發(fā)?。? 腦栓塞（cerebral embolism）是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。腦栓塞的栓子來源不同，可分為心源性（多見于風(fēng)濕性心瓣膜?。?、非心源性（多為主動脈弓及其發(fā)出的大血管的動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落）、來源不明3大類，其中心源性為最常見的原因，占腦栓塞的60%～75%。三、腦出血腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，好發(fā)于50~70歲的中老年人。高血壓合并小動脈硬化是腦出血最常見的病因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血，多由于長期高血壓，導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性、小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時，血液自血管壁滲出或動脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。腦出血發(fā)生于大腦半球者占80%，在腦干或小腦者約占20%。豆紋動脈自大腦中動脈近端呈直角分支，受高壓血流沖擊最大，是腦出血最好發(fā)部位，故出血多在基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦附近（見圖17－4－2）。腦出血的致殘率和病死率均較高，腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。腦出血急性期治療的基本原則是防止再出血、控制腦水腫、維持生命體征和防治并發(fā)癥。內(nèi)科治療包括應(yīng)用甘露醇、利尿劑、地塞米松等控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用卡托普利、美托洛爾等控制血壓在較理想水平，防治并發(fā)癥等。外科治療可采用開顱血腫清除術(shù)、鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)、立體定向血腫引流術(shù)、腦室引流術(shù)等手術(shù)方法治療。一、 癲癎癲癎（epilepsy）是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的以短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生和反復(fù)發(fā)作的特點。每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作（seizure）。根據(jù)大腦受累的部位和異常放電擴散的范圍，癇性發(fā)作可表現(xiàn)為短暫的運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)、認(rèn)知等不同障礙，或兼而有之。我國癲癎的發(fā)病率為1/1000?！静∫蚝桶l(fā)病機制】遺傳因素原發(fā)性癲癇或特發(fā)性癲癇。后天因素（腦損害或全身疾?。├^發(fā)性癲癇或癥狀性癲癇。嬰兒期主要為圍生期損傷、缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、大腦發(fā)育異常。兒童和青少年期則主要為病毒性腦炎、腦外傷、中毒性腦病。成年期發(fā)病者多為腦腫瘤、顱內(nèi)動－靜脈畸形、代謝異常或內(nèi)分泌失調(diào)。老年人的主要原因為腦血管病和腦萎縮?！咀o(hù)理措施】（一）大發(fā)作的護(hù)理1．發(fā)現(xiàn)發(fā)作先兆時，迅速將病人就地平放，避免摔傷。解松領(lǐng)扣和褲帶，摘下眼鏡、假牙，將手邊的柔軟物墊在病人頭下，移去病人身邊的危險物品，以免碰撞。2．將病人的頭放低，偏向一側(cè)，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出，床邊備吸引器，并及時吸除痰液，不可強行喂食。3．用牙墊或厚紗布包裹的墊在上下磨牙間，以防咬傷舌頭及頰部，但不可強行硬塞。抽搐發(fā)作時，切不可用力按壓肢體，以免造成骨折，肌肉撕裂及關(guān)節(jié)脫位。發(fā)作后病人可有短期的意識模糊，禁用口表測量體溫。4．對精神運動興奮性發(fā)作的病人，防止自傷、傷人或走失。（二）心理護(hù)理向病人解釋所患癲癎的類型、臨床特征及可能的誘發(fā)因素，幫助病人正確面對現(xiàn)實，對待自己的疾病；同情和理解病人，鼓勵病人說出害怕及擔(dān)憂的心理感受，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，以維持良好的心理狀態(tài)；鼓勵家屬向病人表達(dá)不嫌棄和關(guān)心的情感，解除病人的精神負(fù)擔(dān)，增強其自信心；指導(dǎo)病人承擔(dān)力所能及的社會工作，督促其與社會接觸、交往，并在自我實現(xiàn)中體現(xiàn)自身的價值，積極主動地參與各種社交活動。（三）用藥護(hù)理常用的抗癲癎藥物有苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙酸鈉、乙琥胺、撲米酮、氯硝西泮等。對癲癎持續(xù)狀態(tài)病人在給氧、防護(hù)的同時，應(yīng)從速制止發(fā)作，可選用地西泮、異戊巴比妥、苯妥英鈉等靜脈注射。在用藥時應(yīng)注意：1．指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥，強調(diào)按醫(yī)囑服藥的重要性，不可隨意增減劑量或撤換藥物。2．抗癲癎藥物多有胃腸道反應(yīng)，宜分次餐后口服。可根據(jù)病人易發(fā)作的時間，適當(dāng)調(diào)整給藥時間。3．向病人及家屬說明抗癲癎藥的不良反應(yīng)，如苯妥英鈉可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、牙齦增生、共濟(jì)失調(diào)等，苯巴比妥、卡馬西平均可出現(xiàn)嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等，應(yīng)告知病人及家屬，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。4．多數(shù)抗癲癎的藥物均對肝腎功能有損害，應(yīng)定期抽血作肝、腎功能檢查，必要時作血藥濃度的測定，以防藥物毒、副作用。（四）癲癎持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)理1．設(shè)專人守護(hù)，床旁加床檔以保護(hù)病人免受外傷。2．立即按醫(yī)囑緩慢靜注地西泮、苯妥英鈉等抗癲癎藥。3．用藥過程中應(yīng)密切觀察病人呼吸、心律、血