【正文】 4呼之能睜眼3刺痛能睜眼2不能睜眼1能對答，定向正確5能對答，定向有誤4胡言亂語，不能對答3僅能發(fā)音，無語言2不能發(fā)音1能按吩咐完成動作6刺痛時能定位，手舉向疼痛部位5刺痛時肢體能回縮4刺痛時雙上肢呈過度屈曲3刺痛時四肢呈過度伸展2刺痛時肢體松弛，無動作1?(1) 引流管的位置:妥善固定，引流管最高點(diǎn)需高于側(cè)腦室平面(即平臥時耳屏平面，側(cè)臥時鼻中線平面)10~15 cm。搬動患者時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。(2) 引流速度及量:術(shù)后早期可適當(dāng)抬高引流管高度，防止引流過快使顱內(nèi)壓驟然降低，待顱內(nèi)壓平衡后再降低引流管高度。24 h引流量以不超過500ml為宜。(3) 保持引流通暢:活動及翻身時避免牽拉引流管。如見有腦脊液流出或引流管內(nèi)液面隨患者呼吸上下波動表明引流管通暢。否則應(yīng)及時查明原因并向醫(yī)生匯報(bào)。(4) 觀察并記錄腦脊液的顏色及性狀:正常腦脊液無色透明、無沉淀。術(shù)后早期腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。(5) 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則:保持引流裝置的密閉。每日定時更換引流瓶(袋)時，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)的腦脊液逆流。(6) 拔管護(hù)理:拔管前一天應(yīng)試行抬高引流管或夾閉引流管24 h，若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，通知醫(yī)生妥善處理。 ?(1) 腦疝:早期患側(cè)瞳孔略微縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常。中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失。晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。(2) 瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，并伴有眼球歪斜，表示中腦受損。(3) 雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，考慮橋腦損傷。(4) 異常瞳孔要注意排除以下情況:動眼神經(jīng)麻痹、眼球局部受損、虹膜睫狀體炎、用藥的影響。?(1) 體位:囑患者采取半臥位，頭偏向患側(cè)，維持特定體位至停止漏液后3~5天，借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部粘連而封閉漏口。(2) 保持局部清潔:每天2次清潔，消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉簽不可過濕，以免液體逆流入顱。勸告患者勿挖鼻、摳耳。注意不可堵塞鼻腔。(3) 避免顱內(nèi)壓驟升:囑患者勿用力憋氣排便、咳嗽、摳鼻涕或打噴嚏等，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。(4) 腦脊液鼻漏者不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作:嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌做腰穿。(5) 注意有無顱內(nèi)感染現(xiàn)象:如頭痛、發(fā)熱等。(6) 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥及TAT或破傷風(fēng)類毒素。四、心胸外科?(1) 固定胸廓:可用胸帶或?qū)捘z布條疊瓦式固定。(2) 止痛:必要時給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。亦可用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折部位。(3) 處理合并癥:反常呼吸運(yùn)動，又稱連枷胸，用牽引固定或厚棉墊加壓包扎。(4) 建立人工氣道:對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，應(yīng)實(shí)施氣管插管或切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。(5) 應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。?(1) 迅速排氣減壓:危急者可在患側(cè)鎖骨中線與第2肋間連線處，用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單向活瓣裝置。(2) 配合醫(yī)生行胸膜腔閉式引流術(shù):置胸腔引流管于積氣最高部位(通常于鎖骨中線第2肋間)。(3) 需手術(shù)探查并修補(bǔ)裂口者，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。(4) 應(yīng)用抗菌藥防治感染。?如何進(jìn)行術(shù)后飲食護(hù)理?臨床癥狀:(1) 早期:常無明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感覺，包括哽噎感、胸骨后燒灼樣疼痛。(2) 中晚期:進(jìn)行性吞咽困難為其典型癥狀，可伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大。持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀。術(shù)后飲食護(hù)理要點(diǎn):(1) 禁飲、禁食3~4日，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。(2) 術(shù)后3~4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后。拔除胃管，試飲少量水。(3) 術(shù)后5 ~6日可給全清流質(zhì)，每2 h 100 ml,每日可達(dá)6次。(4) 術(shù)后3周內(nèi)患者若無特殊不適可逐漸過渡到普食，進(jìn)食時應(yīng)注意少量多餐，細(xì)嚼慢咽，不宜過多、過快，避免進(jìn)食生、冷、硬食物。(5) 進(jìn)食時采取坐位或半坐臥位，囑患者飯后2h勿平臥，睡眠時將床頭抬高，以防胃液反流。?護(hù)理措施有哪些? 觀察要點(diǎn):吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5~10日，應(yīng)注意觀察患者有無吻合口瘺的臨床表現(xiàn):呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)，甚至休克等。護(hù)理措施:(1) 囑患者立即禁食。 (2) 協(xié)助醫(yī)師行胸腔閉式引流并予常規(guī)護(hù)理。(3)遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持。(4) 嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療。(5) 需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。(1) 麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側(cè)。(2) 血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位。(3) 肺葉切除者，可采用平臥或左右側(cè)臥位。(4) 肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)者，應(yīng)避免手術(shù)側(cè)臥位，最好選擇健側(cè)臥位，以促進(jìn)患側(cè)肺組織擴(kuò)張。(5) 全肺切除術(shù)者，應(yīng)避免過度側(cè)臥，可采用1/4側(cè)臥位，以防止縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。(6) 有血痰或支氣管瘺管，應(yīng)取患側(cè)臥位。(7) 避免采用頭低足高仰臥位，以防因橫隔上升而妨礙通氣。?(1) 保持管道的密閉:嚴(yán)防空氣進(jìn)入。(2) 嚴(yán)格無菌操作:保持裝置無菌，防止逆行感染。(3) 保持引流管通暢:①患者取半坐臥位。②定時擠壓胸管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓。③鼓勵患者做咳嗽、深呼吸運(yùn)動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。(4) 觀察和記錄:①注意觀察胸瓶內(nèi)長管中水柱波動情況。②觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。（5）引流管的拔管:一般置引流管48~72 h后，臨床觀察無氣休溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24 h引流液50 ml,膿液10 ml,X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，患者無呼吸困難，即可拔管。7．提示心包填塞的觀察要點(diǎn)是什么?(1) 引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或減少。(2) 患者血壓下降，脈壓差縮小，脈搏細(xì)弱、奇脈，心率加快。(3) 中心靜脈壓明顯升高，頸靜脈怒張。(4) 尿量減少(30 ml/h)。(5) 患者可在出現(xiàn)不典型上述癥狀時，突然心跳驟停。(6) X線檢查可顯示縱隔增寬，心影增大。五、泌尿外科?(1) 初始血尿:血尿出現(xiàn)在排尿的最初階段。提示出血部位在膀胱頸部或尿道。(2) 終末血尿:血尿出現(xiàn)在排尿的最后階段。提示出血部位在后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。(3) 全程血尿:排尿的全過程都是血尿。提示出血部位在膀胱或其以上部位。?如何多飲水?大量飲水配合利尿解痙藥物有利于小結(jié)石的排除。有利于稀釋尿液，減少結(jié)晶沉積，起到內(nèi)沖刷作用，可延緩結(jié)石的增長和手術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)。合并感染時，尿量多可促進(jìn)引流，有利于感染的控制。腎絞痛時大量飲水也有助結(jié)石的排出。大量飲水，成人保持每日尿量2 000 ml以上，尤其睡前及半夜飲水效果更好。?(1) 尿頻:是最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。(2) 排尿困難:進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最主要的癥狀，但發(fā)展緩慢。(3) 尿潴留:在前列腺增生的任何階段，患者可因受涼、勞累、飲酒等使前列腺突然充血、水腫，發(fā)生急性尿潴留。 (4) 其他:前列腺增生時因局部充血可發(fā)生無痛性血尿。若并發(fā)感染或結(jié)石，有尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。?(1) 調(diào)節(jié)沖洗速度:可根據(jù)尿色而定，色深則快，色淺則慢。(2) 嚴(yán)密觀察引流尿液的量、色、性狀:隨沖洗持續(xù)時間延長，血尿顏色逐漸變淺。若尿色深紅或逐漸加深，說明有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。(3) 確保沖洗及引流管道通暢:若引流不暢應(yīng)及時處理，以免造成膀胱充盈、痙攣而加重出血。(4) 記錄尿量、沖洗量、排出量:尿量=排出量一沖洗量。(5) 定期更換引流裝置。 ?因損傷程度不同腎損傷的臨床表現(xiàn)差異很大，主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱等。腎損傷非手術(shù)治療的護(hù)理要點(diǎn):(1) 絕對臥床休息2~4周，病情穩(wěn)定，血尿消失后才允許病人離床活動?；謴?fù)后2~3個月內(nèi)不宜參加體力勞動或競技運(yùn)動。(2) 動態(tài)觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意觀察腰腹部腫塊范圍有無增大。觀察尿液顏色深淺變化。(3) 維持水、電解質(zhì)及血容量平衡，及時遵醫(yī)囑輸液、止血、補(bǔ)充血容量，保持足夠尿量，預(yù)防休克發(fā)生。(4) 心理護(hù)理:主動關(guān)心幫助病人，穩(wěn)定病人情緒。 (5) 對癥處理:高熱者給予降溫，疼痛者遵醫(yī)囑給予止痛鎮(zhèn)靜藥，避免躁動而加重而出血。六、骨 科?局部癥狀:①局部腫脹、瘀血或出血。②壓痛。③活動受限。特有體征:①畸形。②反常活動。③骨擦音或骨擦感。?處理原則:復(fù)位、固定、早期康復(fù)治療和預(yù)防并發(fā)癥。?(1) 皮牽引時膠布繃帶無松脫，骨牽引時每日檢查牽引弓，擰緊螺母，防止脫落。(2) 牽引錘保持懸空，滑車靈活。(3) 牽引重量不可隨意增減。(4) 牽引繩不可隨意放松，不應(yīng)有其他外力作用，避免蓋被壓住牽引繩。(5) 保持對抗?fàn)恳α?顱骨牽引時，應(yīng)抬高床頭。下肢牽引時，應(yīng)抬高床尾15~30 cm。(6) 牽引軸線:軀干伸直，骨盆放正，牽引方向與肢體長軸應(yīng)成直線。?(1) 皮膚色澤、溫度:石膏邊緣皮膚有無顏色和溫度改變，有無壓瘡。(2) 末梢血液循環(huán):評估“5P”征:疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹及脈搏消失。(3) 石膏:有無潮濕、污染、變形或斷裂，有無過松或過緊。有無異?！盁狳c(diǎn)”。(4) 出血或滲出:注意石膏下有無出血或滲血。若血液或滲出液滲出石膏外，用筆標(biāo)記出范圍、日期，詳細(xì)記錄，并報(bào)告醫(yī)師及時處理。(5) 石膏綜合征:注意軀體石膏固定的患者有無持續(xù)惡心、反復(fù)嘔吐、腹脹及腹痛等石膏綜合征表現(xiàn)。(6) 感染跡象:注意石膏內(nèi)有無異味，有無生命體征變化，有無血象異常等。?(1) 患肢有無持續(xù)性劇烈疼痛，進(jìn)行性加重。 (2) 患肢有無感覺異常。(3) 肢體活動:有無活動障礙、肌肉癱瘓。(4) 皮膚顏色:有無發(fā)白或發(fā)紺。(5) 遠(yuǎn)端動脈搏動有無減弱或消失。?(1) 意識狀態(tài):有無煩躁、譫妄、昏迷、抽搐等。(2) 呼吸:有無進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫、發(fā)紺等。(3) 體溫:有無升高。(4) 心率:有無變快。(5) 血壓:有無降低。(6) 皮膚黏膜:眼結(jié)膜下、胸部、腋下有無瘀點(diǎn)。(7) 肺部x線檢查:有無“暴風(fēng)雪”樣改變。?特有體征有:畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛。?(1) 保持適當(dāng)體位:防止骨折移位，患肢制動，矯正鞋固定。(2) 臥硬板床:避免患肢內(nèi)收、外旋或髓部扭曲。(3) 正確搬運(yùn)患者:注意將髓關(guān)節(jié)與患肢整個托起。(4) 指導(dǎo)患者正確活動:如練習(xí)股四頭肌等長舒縮、雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動、轉(zhuǎn)移及行走訓(xùn)練等。(5) 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理:保持皮膚完整性。使用適宜的臥床患者的特制便器。保持床鋪清潔、干燥和平整。定時協(xié)助患者更換臥位。第五章婦產(chǎn)科一、產(chǎn)科 ?出現(xiàn)胎心異常如何處理? 胎心音正常值:120~160次/min 。每次聽診至少1 min。 胎心音出現(xiàn)異常時指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位，先吸氧30 min，同時向醫(yī)生匯報(bào)并配合處理，必要時立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。 ? 指導(dǎo)孕婦每天早、中、晚分別左側(cè)臥位1 h,測每小時胎動次數(shù)。正常胎動35次/h,3次胎動數(shù)相加乘4為12 h胎動次數(shù)。若大于30次為正常，小于10次提示胎盤功能不足和胎兒缺氧。 ? 以末次月經(jīng)第1日算起，月份數(shù)減3或加9，日期數(shù)加7。孕婦在頂產(chǎn)期前后2周內(nèi)分娩均屬于足月妊娠。 ? (1) 妊娠中晚期子宮逐漸增大壓迫下腔靜脈，使靜脈血回流受阻，容易出現(xiàn)雙下肢水腫，此為生理性水腫，一般僅限于踝部及膝關(guān)節(jié)以下，經(jīng)休息、左側(cè)臥位、抬高下肢后可減輕或消失。 (2) 經(jīng)上述處理水腫不消失或嚴(yán)重,應(yīng)考慮妊娠期高血壓、妊娠合并腎臟疾病等原因，應(yīng)進(jìn)一步檢查。 (3) 指導(dǎo)孕婦避免穿過緊的長筒襪和衣褲，飲食咸淡適宜。 、臨產(chǎn)? 先兆臨產(chǎn):分娩發(fā)動前，孕婦會出現(xiàn)各種癥狀預(yù)示分娩將要開始，稱為先兆臨產(chǎn)。這些癥狀包括:假臨產(chǎn)(不規(guī)律的子宮收縮)、胎兒下降感、見紅。 臨產(chǎn):臨產(chǎn)的標(biāo)志是規(guī)律并逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)時間30秒或以上，問歇5~6 min，伴有進(jìn)行性的子宮頸管消失、子宮頸口的開大和胎先露的下降。 ? (1) 產(chǎn)力:包括子宮收縮力、腹肌及隔肌收縮力和肛提肌收縮力。其中子宮收縮力是主要產(chǎn)力。 (2) 產(chǎn)道:分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。軟產(chǎn)道由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成。 (3) 胎兒:取決于胎兒大小、胎位及有無畸形。 (4) 產(chǎn)婦的精神心理因素。 、胎先露、胎方位? 胎產(chǎn)式：胎體身體縱軸與母體縱軸的關(guān)系，分為縱產(chǎn)式與橫產(chǎn)式。 胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分，常見有頭先露、臀先露和肩先露。 胎方位：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆入口前、后、左、右、橫之間的關(guān)系稱胎方位。 ?產(chǎn)程如何分期? 總產(chǎn)程是指自臨產(chǎn)發(fā)動至胎兒及其附屬物娩出的全過程。 (1) 第一產(chǎn)程：又稱宮頸擴(kuò)張期。自臨產(chǎn)開始至宮口擴(kuò)張到10 cm,即開全。第一產(chǎn)程在初產(chǎn)婦約需11~12 h。經(jīng)產(chǎn)婦約需8 h。(2) 第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期。自宮口開全至胎兒娩出的過程。初產(chǎn)婦一般在2h以內(nèi)。經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘，一般不超過1 h。 (3) 第三產(chǎn)程:又稱胎盤娩出期。在胎兒娩出至胎盤胎膜娩出的過程，正常約需5~15 min，不應(yīng)超過30 min。 、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、過期產(chǎn)? 分娩:指妊娠滿28周及以后，胎兒及胎兒附屬物自臨產(chǎn)開始，自母體子宮排出的過程。 早產(chǎn)：指分娩發(fā)生在妊娠滿28周至不滿37足周。 足月產(chǎn)：指分娩發(fā)生在妊娠滿37周至不滿42足周。 過期產(chǎn)：指妊娠滿42周及其以后分娩者。