【正文】 （姓名）系 （申請(qǐng)人名稱）的法定代表人，現(xiàn)委托 （姓名）為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、提交、撤回、修改 項(xiàng)目資格預(yù)審申請(qǐng)文件，其法律后果由我方承擔(dān)。委托期限：自本項(xiàng)目資格預(yù)審公告（采購(gòu)公告）發(fā)布之日起至資格預(yù)審活動(dòng)結(jié)束之日止。代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。附：法定代表人身份證明、法定代表人授權(quán)委托人身份證申 請(qǐng) 人： （蓋單位公章）法定代表人： （簽字或印章）身份證號(hào)碼： 委托代理人： （簽字或印章）身份證號(hào)碼： 年 月 日.聯(lián)合體協(xié)議書 （所有成員單位名稱）自愿組成 （聯(lián)合體名稱）聯(lián)合體，共同參加 項(xiàng)目資格預(yù)審和競(jìng)爭(zhēng)?，F(xiàn)就聯(lián)合體競(jìng)爭(zhēng)事宜訂立如下協(xié)議。、 （某成員單位名稱）為 （聯(lián)合體名稱）牽頭單位。、聯(lián)合體牽頭單位合法代表聯(lián)合體各成員負(fù)責(zé)本項(xiàng)目資格預(yù)審申請(qǐng)文件、響應(yīng)文件編制和合同談判活動(dòng)，代表聯(lián)合體提交和接收相關(guān)的資料、信息及指示，處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，并負(fù)責(zé)合同實(shí)施階段的主辦、組織和協(xié)調(diào)等工作。、聯(lián)合體將嚴(yán)格按照資格預(yù)審文件和采購(gòu)文件的各項(xiàng)要求，提交資格預(yù)審申請(qǐng)文件和響應(yīng)文件，履行合同，并對(duì)外承擔(dān)連帶責(zé)任。、聯(lián)合體各成員單位內(nèi)部的職責(zé)分工如下： 。、本協(xié)議書自簽署之日起生效，合同履行完畢后自動(dòng)失效。 、本協(xié)議書一式 份，聯(lián)合體成員和采購(gòu)人各執(zhí)一份。注：本協(xié)議書由委托代理人簽字的，應(yīng)附法定代表人簽字的授權(quán)委托書。牽頭單位名稱： （蓋單位公章）法定代表人或其委托代理人： （簽字或蓋章）成員單位名稱： （蓋單位公章）法定代表人或其委托代理人： （簽字或蓋章） 年 月 日.申請(qǐng)人基本情況表表 申請(qǐng)人基本情況表申請(qǐng)人名稱注冊(cè)地址郵政編碼成立時(shí)間職工人數(shù)共 人營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)企業(yè)類型注冊(cè)資本總資產(chǎn)銀行資信等級(jí)凈資產(chǎn)聯(lián)系方式聯(lián)系人職 務(wù)電 話法定代表人姓 名職 務(wù)電 話銀行信息開戶行賬 戶賬 號(hào)公司股東清單（股份比例大于的股東）股東名稱股份比例（）國(guó)籍子公司和分公司清單經(jīng)營(yíng)范圍備注備注：、隨本表附企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本（全本）、基本賬戶開戶許可證、銀行資信等級(jí)證書（如有）的復(fù)印件（加蓋單位公章）；、隨本表附申請(qǐng)人企業(yè)情況的文字簡(jiǎn)介；、以上表格內(nèi)容以申請(qǐng)人年度的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)；、以聯(lián)合體形式申請(qǐng)資格預(yù)審的，聯(lián)合體各成員應(yīng)分別填寫和提供后附資料。表 組織結(jié)構(gòu)框圖 敘述或附圖表示申請(qǐng)人的組織結(jié)構(gòu)、涉及申請(qǐng)人利益關(guān)系的所有資產(chǎn)關(guān)聯(lián)情況，包括：申請(qǐng)人的投資人、母公司、子公司、分公司及其控股和參股公司，公司法定代表人和主要高管人員姓名。備注：、隨本表附由企業(yè)注冊(cè)地工商行政主管部門蓋章確認(rèn)的企業(yè)最新章程。、以聯(lián)合體形式申請(qǐng)資格預(yù)審的，聯(lián)合體牽頭單位提供后附資料。表 財(cái)務(wù)狀況表項(xiàng)目或指標(biāo)單位年年年一、注冊(cè)資本萬元二、凈資產(chǎn)萬元三、長(zhǎng)期投資萬元四、總資產(chǎn)萬元五、固定資產(chǎn)萬元六、流動(dòng)資產(chǎn)萬元其中：.貨幣資金萬元 .應(yīng)收賬款萬元 .預(yù)付賬款萬元 .其他應(yīng)收款萬元 .庫存萬元七、速動(dòng)資產(chǎn)萬元八、流動(dòng)負(fù)債合計(jì)萬元其中：.短期借款萬元 .預(yù)收及應(yīng)付款萬元九、負(fù)債合計(jì)萬元十、營(yíng)業(yè)收入萬元十一、凈利潤(rùn)萬元十二、現(xiàn)金流量?jī)纛~萬元其中：.經(jīng)營(yíng)活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量?jī)纛~萬元 .投資活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量?jī)纛~萬元 .籌資活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量?jī)纛~萬元十三、主要財(cái)務(wù)指標(biāo) .凈資產(chǎn)收益率 .總資產(chǎn)報(bào)酬率 .主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)率 .流動(dòng)資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率 .流動(dòng)比率 .資產(chǎn)負(fù)債率 .速動(dòng)比率備注：、隨本表附申請(qǐng)人年度注冊(cè)資本、凈資產(chǎn)證明文件；、隨本表附申請(qǐng)人年的經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所或?qū)徲?jì)機(jī)構(gòu)審計(jì)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表、利潤(rùn)表和財(cái)務(wù)情況說明書的復(fù)印件；、以聯(lián)合體形式申請(qǐng)資格預(yù)審的，聯(lián)合體各成員應(yīng)分別填寫和提供后附資料。表 投融資能力表申請(qǐng)人應(yīng)在此分別提供項(xiàng)目資本金和其余建設(shè)資金的籌措方案，包括到位計(jì)劃、額度、來源、證明材料等。備注：、隨本表附投融資能力證明材料的復(fù)印件（加蓋申請(qǐng)人單位公章），投融資能力證明材料包括：銀行或其他金融機(jī)構(gòu)方面出具的資信證明材料、支持函件、授信協(xié)議、存款證明等；、申請(qǐng)人應(yīng)提供足夠詳細(xì)的上述資料，以使采購(gòu)人能夠判斷如果資格預(yù)審申請(qǐng)人中標(biāo)的話，是否具備履行義務(wù)的財(cái)務(wù)實(shí)力；、以聯(lián)合體形式申請(qǐng)資格預(yù)審的，聯(lián)合體牽頭單位提供后附資料。表 商業(yè)信譽(yù)情況為表示申請(qǐng)人商業(yè)信譽(yù)良好，申請(qǐng)人應(yīng)提供包括但不限于以下材料：、在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄的書面聲明（格式見附件）；、政府采購(gòu)誠(chéng)信承諾書（格式見附件）；、檢察機(jī)關(guān)出具的行賄犯罪檔案查詢結(jié)果告知函。備注：以聯(lián)合體形式申請(qǐng)資格預(yù)審的，聯(lián)合體各成員應(yīng)分別填寫。附件在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄的書面聲明我方在參加 項(xiàng)目的政府采購(gòu)活動(dòng)前年內(nèi)，我方被公開披露或查處的違法違規(guī)行為有： ，但在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄（重大違法記錄指申請(qǐng)人因違法經(jīng)營(yíng)受到刑事處罰或者責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰）。申 請(qǐng) 人： （蓋單位公章）法定代表人： （簽字或蓋章）日 期： 年 月 日備注：申請(qǐng)人沒有被公開披露或查處違法違規(guī)行為的，注明“無”即可；以聯(lián)合體形式申請(qǐng)資格預(yù)審的，聯(lián)合體各成員應(yīng)分別填寫。附件政府采購(gòu)誠(chéng)信承諾書 （采購(gòu)人）、 （采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)）：我公司 （申請(qǐng)人名稱）已詳細(xì)閱讀了 項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)： ）的資格預(yù)審文件，自愿參加該項(xiàng)目的采購(gòu)活動(dòng)，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)做出鄭重承諾如下：一、誠(chéng)信競(jìng)爭(zhēng)，材料真實(shí)。我公司保證所提供的全部材料、內(nèi)容均真實(shí)、合法、有效，保證不出借或者借用其他企業(yè)資質(zhì)，不以他人名義參與資格預(yù)審和競(jìng)爭(zhēng)，不弄虛作假；二、遵紀(jì)守法，公平競(jìng)爭(zhēng)。不與其他申請(qǐng)人相互串通、哄抬價(jià)格，不排擠其他申請(qǐng)人，不損害采購(gòu)人的合法權(quán)益；不向評(píng)審小組、采購(gòu)人提供利益以牟取中標(biāo)（成交）。三、未被限制參與本級(jí)政府采購(gòu)活動(dòng)和未被主管部門限制參與平度市場(chǎng)。四、若中標(biāo)（成交）后，將按照規(guī)定及時(shí)與采購(gòu)人簽訂政府采購(gòu)合同，不與采購(gòu)人訂立有悖于采購(gòu)結(jié)果的合同或協(xié)議；嚴(yán)格履行政府采購(gòu)合同，不降低合同約定的產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)，不擅自變更、中止、終止合同，或者拒絕履行合同義務(wù)；若有違反以上承諾內(nèi)容的行為，我公司自愿接受取消競(jìng)爭(zhēng)資格、記入信用檔案、沒收參與競(jìng)爭(zhēng)的保證金、媒體通報(bào)、年內(nèi)禁止參與政府采購(gòu)等處罰；如已中標(biāo)（成交）的，自動(dòng)放棄中標(biāo)（成交）資格，并承擔(dān)全部法律責(zé)任；給采購(gòu)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。申 請(qǐng) 人： （蓋單位公章）法定代表人： （簽字或印章）日 期： 年 月 日.其他材