【導(dǎo)讀】版本說明：這份整理資料來源于博濟(jì)，綜合了諸位前輩的資料成果，初稿是3月份的時(shí)候室友Wei不辭辛苦整理出。來的，以供給班內(nèi)使用。根據(jù)課本，還有課本上已經(jīng)過時(shí)的概念更新，以及理論課老師的補(bǔ)充和前版的不少錯(cuò)漏，所以經(jīng)過了反復(fù)補(bǔ)充糾正，供大家參考，望仍要以書本為主。歡迎提出指正意見或建議。飲水思源，根據(jù)八版教材，調(diào)整了章節(jié)順序，更新了一。小部分內(nèi)容，版權(quán)仍然屬于學(xué)長們。慢性支氣管炎chronicbronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反復(fù)發(fā)作，冬天寒冷時(shí)加重，回暖時(shí)緩解。職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染。急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底。或有明確客觀檢查依據(jù)。急性發(fā)作期治療：控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。標(biāo)志性癥狀是逐漸加重的呼吸困難。慢性過敏反應(yīng)炎癥，氣道高反應(yīng)性，可逆性氣流受限。舒張?jiān)囼?yàn)陽性③PEF晝夜變異率≥20%）。

　　

【正文】 ≥正常 3倍， CT確定急性壞死。 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床癥狀：煩躁不安，四肢厥冷，皮膚斑點(diǎn)，休克征 ②體征：腹強(qiáng)直，腹膜刺激， GreyTurner, Cullen征 、腸鳴音減弱或消失、黃疸、手足低鈣抽搐 ③實(shí)驗(yàn)室 檢查： 血鈣 2mmol/L，血糖 mmol/L,血尿淀粉酶突然下降 ④腹腔診斷性穿刺：高淀粉酶活性腹水、血性腹水 Ranson評分標(biāo)準(zhǔn) ：（這個(gè)書上沒有但實(shí)驗(yàn)室檢查很實(shí)用，老師說是見實(shí)習(xí)重點(diǎn)，可以看看，理論課大概不會(huì)考） 入院時(shí)： ＞ 55歲 ＞ 16 109/L ＞ LDH＞ 350IU/L AST＞ 250IU/L （全部指標(biāo)≥ 3個(gè)提示重癥，符合越多預(yù)后越差。） 入院后 48小時(shí)以內(nèi)： ＞ 10% ＞ ＜ 2mmol/L PO2＜ 8kPa ＞ 4mmol/L ＞ 6000ml MAP與 SAP的治療： “禁書剪一紙（ MAP），又抑郁手淫 (SAP)” [口訣太邪惡了，想其他的方法背也好。 ] MAP治療：禁食，輸液， 胃腸道減壓，抑酸，止痛 SAP治療： ICU監(jiān)護(hù)，生長抑素（抑胰液分泌），預(yù)防感染，手術(shù)治療（或內(nèi)鏡 EST），營養(yǎng)支持 消化道出血： 四大病因（原位，臨近，全身性出血，門脈高壓并發(fā)）。臨床：嘔血與黑便，周圍循環(huán)衰竭征（肢冷，心速，血壓 低，站立暈厥，休克），血象變化，發(fā)熱，氮質(zhì)血癥。診斷： 2448小時(shí)急診胃鏡檢查確診。便隱血陽性（ 510ml）；黑糞（ 50100ml）；嘔血（胃積血 250300ml）；頭暈心慌乏力（ 400500ml）；周圍循環(huán)衰竭征（ 1000ml）。 持續(xù)出血征： ①反復(fù)嘔血，黑便加重，腸鳴音亢進(jìn) ② Hb， RBC↓，網(wǎng)織紅↑ ③ 充分補(bǔ)液輸血后仍有周圍循環(huán)衰竭征 ④尿量足，但尿素氮↑ 緊急輸血征： ①平臥→坐位， Bp下降超過 1520mmHg， HR上升超過 10次 /min ②伴 失血性休克表現(xiàn) ③ Hb70g/L或血 細(xì)胞比容 25% 消化道出血的治療原則： ①急救（臥位，通氣道，監(jiān)護(hù)生命體征） ②輸血（掌握緊急輸血指征） ③ 止血（ RABSDIS原則 :R 休息 A暢通氣道 B輸血 S阻塞 D藥物 I介入 S手術(shù)） 重點(diǎn)是上消化道出血。掌握最常見的四大病因和臨床表現(xiàn)。個(gè)人認(rèn)為在臨床表現(xiàn)里面最重要的是出血量的判斷（如OB陽性、黑便、嘔血分別代表出血量達(dá)到多少？）和出血是否停止的判斷。關(guān)于輔助檢查熟悉一下就可以了。治療原則是要重點(diǎn)掌握的，緊急輸血的指征也最好記一下。 原發(fā)性腎小球疾病 （ 1）急性腎小球腎炎：主要掌握其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治 療原則。關(guān)于發(fā)病機(jī)制有時(shí)會(huì)考填空，不過也許是因?yàn)樘^于簡單，考的幾率也不是很大。臨床表現(xiàn)主要是急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，如果在病理生理改變的基礎(chǔ)上去理解，記起來不難。關(guān)于治療，由于沒有特殊治療，所以只要知道原則就可以了。要提起注意的是要知道臥床休息的時(shí)間，考試有時(shí)會(huì)有的。還要注意一下腎性高血壓和高血壓腎損害的鑒別。 （ 2）急進(jìn)性腎小球腎炎：重點(diǎn)掌握其病理改變，即確診依據(jù)（兩個(gè) 50％）。其他內(nèi)容熟悉一下即可，考試很少出這部分的題目。 （ 3）慢性腎小球腎炎：熟悉一下臨床表現(xiàn)和診斷（注意排除繼發(fā)因素才可以診斷）。另外 ，要注意急性腎炎和慢性腎炎急性發(fā)作的區(qū)別。 （ 4）腎病綜合征：為本章的重點(diǎn)，本節(jié)內(nèi)容往往為出題者青睞。重點(diǎn)是其基本特征，是一定要掌握的，這也是臨床診斷的基本條件。還有并發(fā)癥也是要掌握的，經(jīng)?？继羁疹}。至于病理類型，主要是為了幫助判斷激素治療的敏感性的，知道一下哪些類型是激素敏感的就差不多了。關(guān)于治療，是本節(jié)的又一個(gè)重點(diǎn)，這其中又以糖皮質(zhì)激素治療最為重要（即激素的使用原則）。本人建議，就算大家再不愿意背書，這一段文字也最好能背下來，考試中往往會(huì)以簡答題的形式出現(xiàn)，在實(shí)習(xí)的時(shí)候，老師查房最喜歡問這個(gè)問題了，由此 可以看出其重要性。另外，各種免疫抑制劑的不良反應(yīng)也最好能熟悉一下。 補(bǔ)充兩條臨床常用診斷思路： ↗真性血尿（三標(biāo)準(zhǔn)） →腎小球性（ RBC位相標(biāo)準(zhǔn)；容積偏態(tài)；伴管型、蛋白尿） 血尿 診斷思路： 紅色尿→血尿→假性血尿 ↘非球源性 ↘非血尿（月經(jīng)污染？服用利福平、大黃后？食用某些紅色蔬菜后？） ↗腎前性：有效血容量 ↓ or心排↓ or腎 A窄？少見完全無尿。 BUN/Cr10?；謴?fù)快 ,好 少尿無尿診斷思路 ：少 /無尿 →腎后性 : 梗阻、外壓導(dǎo)致？突發(fā)性完全無尿。解除梗阻后 2w恢復(fù)，或不完全恢復(fù) ↘腎性：腎小球病變？腎小管？腎間質(zhì)？血管病變（炎？閉塞？）？ 腎病綜合癥 nephrotic syndrome： 大量蛋白尿 （診斷必需），低蛋白血癥 30g/L（診斷必需），水腫，高脂血癥。病理分型微小病變腎病（對激素敏感）、系膜增生性腎小球腎炎（對激素敏感），其余對激素不敏感。鑒別繼發(fā)性腎綜“ 3+4”（過敏性紫癜相關(guān)性腎炎，乙肝相關(guān)性腎炎， SLE相關(guān)性腎炎 +糖尿病腎病，腎淀粉樣變，淋巴瘤腎病，骨髓瘤腎病 ）并發(fā)“雪白腎演義”（血栓、蛋白脂肪代謝紊亂、 ARF、感染、免疫功能低下）。一般治療（臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)防栓），利尿消腫（限制水鹽攝入，利尿劑），免疫治療（激素、細(xì)胞毒藥物 —— 烷化劑環(huán)磷酰胺副作用骨髓抑制、肝毒性） 激素的使用原則 How to use glucosteroids： ① 初始足量，足療程 Sufficient initial dose and Long course 1mg/（ top to 60mg） 8w12w （激素可以配合鈣 劑和抑酸劑一起服用，減輕副反應(yīng)） ↓ 10% off per 23 weeks ② 緩慢減藥 Slow tapering 20mg/ d ↓ slow more ③ 小劑量長期維持 Low dose maintenance 10mg/ d at least 1/2 year IgA腎病 反復(fù)發(fā)作肉眼血尿或鏡下血尿，以 IgA沉積為主要特征。 尿路感染 urinary tract infection 9大易感因素：①梗阻②返流③免疫低下④神經(jīng)源性膀胱⑤妊娠⑥性相關(guān)⑦醫(yī)源性⑧畸形⑨遺傳。膀胱炎 cystitis（尿液混濁惡臭，尿后尿道滴血），尿道炎（女性），急性腎盂腎炎 pyelonephritis（尿路刺激征，全身癥狀，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌檢查陽性，藥物首選 G桿菌抗生素，根據(jù)藥敏試驗(yàn)換藥 ），慢性腎盂腎炎（反 復(fù)尿感史，腎小管功能損傷，形態(tài)改變 —— 畸形、萎縮、表面凹凸、兩側(cè)大小不一，抗生素長期、聯(lián)合應(yīng)用），無癥狀性菌尿（無癥狀，不同兩次中段尿培養(yǎng)計(jì)數(shù) 105/ml）。并發(fā)腎乳頭壞死、腎周膿腫、 G桿菌敗血癥、結(jié)石和梗阻。 菌尿 標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察 1個(gè) /視野②細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù) 105/ml③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。 假陽性：①收集時(shí)污染 ②存放時(shí)污染 ③檢查技術(shù)差； 假陰性：①抗生素 7d ②尿停留 6h ③消毒藥混入 ④飲水稀釋⑤間歇排菌 定位 ： 上尿路感染：發(fā)熱寒戰(zhàn)毒血癥，腎區(qū)痛 膀胱沖洗后 (+)，白細(xì)胞管型，尿滲透↓，尿 NAG↑，尿β 2MG↑ 下尿路感染：尿頻尿急尿痛等膀胱刺激征，少有全身癥狀。 (提示近端腎小管損傷 ) 一般治療原則 ：飲水增尿、糾正易感因素、培養(yǎng)或鏡檢確定 用藥原則 ：①選用敏感抗生素②尿、腎濃度高③腎毒性?、苈?lián)合用藥⑤下尿道感染短期治療而上尿道相反 隨訪與評定 ：隨訪 —— 療程結(jié)束后第 2w， 6w復(fù)查尿菌，以后每月 1次，共 1年 評定 —— ：癥狀消失，復(fù)查陰性 ：治療后尿菌仍陽性，或復(fù)查轉(zhuǎn)陽性，且為同一菌種 根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，這一章考試出的題目不多。其實(shí)我認(rèn)為這部分內(nèi)容還是比較重要的，因?yàn)樵趯?shí)習(xí)中也遇到過不少這樣的病人。要熟悉一下臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。關(guān)于治療，我認(rèn)為知道抗生素選用原則就可以了，具體到各種療法和治療方案掌握起來還是有些難度，考試時(shí)也很少涉及到。 急性腎衰竭 acute renal failure 現(xiàn)在的提法是急性腎損傷 AKI，診斷標(biāo)準(zhǔn)也與書上不同了，書上那個(gè)過時(shí)廢棄了。原因：腎前性血容量減少，腎后性尿路梗阻，腎性常見 ATN，缺血 性和腎毒性。少尿型，非少尿型。全身并發(fā)癥（消化、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、血液各系統(tǒng)尿毒癥癥狀，感染， MODS），水電酸堿紊亂（代酸、高鉀、低鈉）。 AKI分期 血肌酐 尿量 1期 （同 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)） Scr增加≥ () 或增至基線的 150～ 200%(～ 2倍 ) 尿量＜ (kg h)，時(shí)間＞ 6h 2期 Scr增至基線的 200～ 300%(2～ 3倍 ) 尿量＜ ，時(shí)間＞ 12h 3期 Scr增至基線的 300%以上 (＞ 3倍 ) 或 Scr≥ 354umol/l(4mg/dl), 且急性增加≥ 44umol/l() 尿量＜ ，時(shí)間＞ 24h， 或無尿 12h 高鉀血癥（ ）的搶救措施： ① 葡萄糖酸鈣靜脈注射 ② 乳酸鈉或碳酸氫鈉靜脈注射，糾正伴隨的酸中毒。 ③ 葡萄糖加普通胰島素靜脈注射 ④ 口服離子交換降鉀樹脂 ⑤ 以上無效或高分解代謝者，透析 dialysis最有效 促使腎功能惡化的因素： ”高壓缺血量不足，腎病復(fù)發(fā)藥物毒，肝功不全和感染，高鈣血癥尿路阻 ” ①高血壓②腎缺血③血容量不足④腎病復(fù)發(fā)或加重⑤腎毒性藥物⑥肝功能不全⑦感 染⑧高鈣血癥⑨尿路梗阻 慢性腎衰竭： 要知道腎功能不全可以導(dǎo)致全身各個(gè)系統(tǒng)的表現(xiàn)。要重點(diǎn)掌握的是腎功能不全的分期和促使腎功能惡化的因素。關(guān)于治療只要大概了解一下即可，透析是最有效的治療手段之一。 缺鐵性貧血 iron deficiency anemia： 一般貧血表現(xiàn)（頭暈、面白、乏力、心悸等）、反甲、光滑舌、異食癖、 吞咽困難 (Plummer— Vinson綜合征 )。小細(xì)胞低色素性貧血，細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少、外鐵減少尤多。生化檢查： 血清鐵降低，總鐵結(jié)合力增高 ，運(yùn) 鐵蛋白飽和度降低 ， 血清鐵蛋白降低 。 IDA治療措施： ① 病因治療 ② 口服鐵劑：琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵。忌與茶同時(shí)服用。用藥后網(wǎng)織紅細(xì)胞增多， 7～ 10天達(dá)高峰， 2周后血紅蛋白濃度上升， 1～ 2個(gè)月后恢復(fù)正常，正常后持續(xù)治療 3～ 6個(gè)月。 ③ 注射鐵劑：右旋糖酐鐵、山梨醇鐵。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 ④ 治療后無網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)，血紅蛋白不增高應(yīng)考慮：藥量不足？吸收不良？失鐵大于補(bǔ)鐵？藥物含鐵量不足？診斷是否有誤？ 再障 aplastic anemia： RBC、 中性粒 、 血小板全部減少 。貧血、感染、出血。診斷依據(jù)：藥物接觸史、貧血感染出血、外周全血細(xì)胞減少、骨髓增生不良、脾不大、排除其他 疾?。?陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH、 骨髓增生異常綜合征 MDS、自身抗體介導(dǎo)全血細(xì)胞減少、非白血性白血病、急性造血停滯、惡性組織細(xì)胞?。?。 AA治療：注意個(gè)人衛(wèi)生（皮膚和口腔），及時(shí)應(yīng)用抗生素，非重型再障應(yīng)用雄激素，重型再障進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植或免疫抑制治療。 AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①貧血出血感染（臨表） ②三系減少，網(wǎng)織紅 %,淋巴細(xì)胞比例↑ ③骨髓抑制，造血組織均勻減少 ④肝脾不大 ⑤一般抗貧治療（補(bǔ)鐵， VitB12）無效 ⑥除外其他全血細(xì)胞減少的疾病 SAA的標(biāo)準(zhǔn)： ①網(wǎng)織紅 15 109/L ② 中性粒 109/L(同粒細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn) ) ③骨髓抑制，血小板 20 109/L（同 ITP急癥標(biāo)準(zhǔn)） 溶血性貧血 hemolytic anemia： 血管外溶血（慢性，貧血、黃疸、脾大， 高膽紅素血癥、糞膽原 和 尿膽原排出增多 ），血管內(nèi)溶血（急性，血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、 血清結(jié)合珠蛋白降低 、血漿游離血紅蛋白升高、 含鐵血黃素尿 ）。 骨髓代償性增生 （晚幼紅增多、網(wǎng)織紅增多），紅細(xì)胞壽命減少（不正常形態(tài)、 自身凝集反應(yīng)、海因 Heinz小體、紅細(xì)胞滲透性脆性增加 ）。Coombs 試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)，陽性見于溫抗體型自 身免疫性溶血性貧血）。 （ 1）概述：掌握診斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是貧血程度的劃分。知道關(guān)于貧血的幾個(gè)基本概念 :如大細(xì)胞貧血、小細(xì)胞貧血等。臨床表現(xiàn)分為一般表現(xiàn)和各系統(tǒng)的表現(xiàn)，這些了解一下即可。治療方面主要是了解有哪些治療的方法，具體內(nèi)容會(huì)在各個(gè)章節(jié)分別討論的。 （ 2)缺鐵性貧血：掌握實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是生化檢查，但是參考值范圍可以不用記。重點(diǎn)是治療，尤其是鐵劑治療的療效判斷，常會(huì)考問答題的。另外，還要注意 1個(gè)名詞解釋：缺鐵性吞咽困難（ PlummerVinson 綜合征），雖然在臨床上不是很常見，