【正文】 液顏色有無(wú)異常。除了生理鹽水外，不可向全血或濃縮紅細(xì)胞內(nèi)加入任何藥物，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌或溶血。例如，加入葡萄糖液，會(huì)使輸血器內(nèi)剩余的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，隨之發(fā)生溶血。輸血過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)，檢查體溫、脈搏、血壓及尿的顏色等。輸血完畢后，血袋應(yīng)保留2小時(shí)，以便必要時(shí)進(jìn)行化驗(yàn)復(fù)查。 靜脈輸血注意事項(xiàng) （1）輸血時(shí)護(hù)士應(yīng)以高度責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作醫(yī)學(xué)教育/網(wǎng)搜集整理。 （2）血液從血庫(kù)取出后應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)輸入，不宜置久，200－300ml血液要求在3－4小時(shí)內(nèi)輸完，避免溶血。 （3）冷藏血液不能加溫，以免血漿蛋白加入鈣劑、酸性或堿性藥品、葡萄糖等藥物或高滲、低滲溶液，以防止血液凝集或溶解。 （4）凡輸兩個(gè)以上不同供血者的血液時(shí)，兩者不能直接混合輸入，其間應(yīng)輸入少量生理鹽水，以免發(fā)生反應(yīng)。 （5）掌握輸血速度，開(kāi)始宜慢，每分鐘15滴，觀察15分鐘后若病人無(wú)不適，再根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，一般成人每分鐘40－60滴，兒童15－20滴/分，大量失血病人速度稍快，心臟病人速度宜慢，并注意觀察病情變化。 （6）輸血過(guò)程中及輸血后，應(yīng)觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，如發(fā)生反應(yīng)，須立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)生，并保留余血以備檢查分析原因。 （7）輸血器具用后應(yīng)沖洗干凈，送血庫(kù)處理，以防產(chǎn)生致熱原。已參加者請(qǐng)閱讀本記錄并簽名：護(hù)士會(huì)議記錄科室： 內(nèi)科 護(hù)士長(zhǎng)： 徐春燕 時(shí) 間地 點(diǎn)醫(yī)生辦公室參 加人 員主 持護(hù)士長(zhǎng)內(nèi) 容 記 錄一、傳達(dá)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議精神關(guān)于壓瘡的預(yù)防及護(hù)理措施 一．預(yù)防壓瘡定時(shí)更換體位和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用減壓設(shè)備，是防止局部組織受壓的最基本的方法。適當(dāng)?shù)捏w位和每?jī)尚r(shí)翻身一次，以減輕受壓部位的受壓時(shí)間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生?；颊呖砂囱雠P左側(cè)臥俯臥右側(cè)臥的順序翻身，患者翻身側(cè)臥時(shí)，人體應(yīng)于床成30176。角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對(duì)臀部產(chǎn)生的彈力來(lái)緩沖重力對(duì)骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓，床頭抬高不應(yīng)超過(guò)30176。，床頭抬高應(yīng)小于45176。角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應(yīng)清潔平整，無(wú)褶皺，無(wú)渣屑。翻身時(shí)抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止產(chǎn)生摩擦。、干凈，保持床上平整、干燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門(mén)。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門(mén)2―3cm，每?jī)尚r(shí)更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質(zhì)，及時(shí)調(diào)整更換紗布。各班詳細(xì)評(píng)估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，嚴(yán)格床頭交接班。（1）定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部皮膚的營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）按摩用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3―分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機(jī)體組改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善織修補(bǔ)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況針對(duì)性地營(yíng)養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)力。給患者適當(dāng)補(bǔ)充含鋅的食物，可促進(jìn)壓瘡的愈合。對(duì)Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療、低蛋白血癥可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)，不能進(jìn)食者采用完全為胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給以滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，增強(qiáng)患者幾天的抵抗力和免疫力，促進(jìn)壓瘡愈合。二．壓瘡的防護(hù)措施1. 1期壓瘡1期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理?yè)p害。①改變體位，避免局部組織受壓：每?jī)尚r(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線(xiàn)、紫外線(xiàn)或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，④加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。2期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)同1期壓瘡處理外，2期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無(wú)菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無(wú)菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無(wú)感染，選用無(wú)菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤(rùn)燒傷膏、多愛(ài)夫，康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。3期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)仍然是4期壓瘡處理的前提。①基本措施是清創(chuàng)、外敷、無(wú)菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，種類(lèi)很多，發(fā)展亦很快，可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。如濕潤(rùn)燒傷膏、長(zhǎng)皮膏、生肌散、多愛(ài)夫等、可根據(jù)壓瘡的深淺，有無(wú)分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。理想外敷藥物的主要標(biāo)準(zhǔn)為：a能保持創(chuàng)面適度濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成。促進(jìn)肉芽組織成長(zhǎng)，加速愈合；b有利于壞死組織分解脫落，保持基地清潔，減少感染的危險(xiǎn)；c有利于引流和控制感染，d有利于肉芽形成、②外殼皮瓣移植。附：壓瘡的預(yù)防（背部按摩）護(hù)理參考項(xiàng)目（一）用物： 用物： 毛巾、浴巾、50%乙醇、臉盆（內(nèi)盛 50~52 度的溫水） 、床刷及 床套、屏風(fēng)。 （二）操作步驟 操作前：站直說(shuō):各位評(píng)委老師上（ XXX， 操作前：站直說(shuō):各位評(píng)委老師上（下）午好，我是護(hù)士 XXX， 午好， 我要操作的項(xiàng)目是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了， 我要操作的項(xiàng)目是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了， 可以開(kāi)始了 嗎？ 操作開(kāi)始： 操作開(kāi)始： ：輕叩門(mén)三下，進(jìn)病房與患者溝通，看下床頭卡，您好， 請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？（哦您叫李立呀！ ）我是您的責(zé)任護(hù)士 XXX， 為了使您的皮膚在長(zhǎng)期受壓的情況下不形成壓瘡， 我給您做背部 按摩，請(qǐng)您配合好嗎？那好，一會(huì)兒見(jiàn)。 ：調(diào)節(jié)室溫 24 度以上，關(guān)閉門(mén)窗，遮擋屏風(fēng)。 ，洗手、戴口罩。 4.（叩門(mén)三下）攜物品至患者旁，核對(duì)床號(hào)、姓名（2021 XX） 。 口述：您好XX，準(zhǔn)備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開(kāi)始吧！ 口述：您好李立，準(zhǔn)備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開(kāi)始吧！ ，將盛有溫水的臉盆放在床旁桌上，毛巾置于盆 內(nèi)， 口述：盆內(nèi)盛 50～52 攝氏度溫水） （口述： 50～ 攝氏度溫水） ，松開(kāi)蓋被。協(xié)助患者 ， 取俯臥位或側(cè)臥位，背向護(hù)士。6. 暴露后背，檢查皮膚受壓情況，蓋好蓋被。浴巾鋪于背部下面。 、肩部、背部和臀部。從上向下有頸及 臀擦洗三次， 然后毛巾放回水盆， 擰干再次擦洗， 邊擦洗邊按摩。 50%乙醇，用手掌的大小魚(yú)際作按摩，再用拇指 按摩脊柱旁，再輕叩背部。 口述：每次按摩至少 分鐘，輕叩背部至少 分鐘。 口述：每次按摩至少 5 分鐘，輕叩背部至少 3 分鐘。 ，協(xié)助穿衣服，整理床單元。 （掃三下） .用床刷濕拭掃床（掃三下） 。 口述：用同樣的方法掃對(duì)側(cè)。 口述：用同樣的方法掃對(duì)側(cè)。 11. 協(xié)助患者取舒適體位。整理用物，移回床旁桌椅。 口述：您感覺(jué)怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！ 口述：您感覺(jué)怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！ （1）壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)： 壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)： ，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況，如有 操作過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況， 異常立即停止操作。 異常立即停止操作。 ，應(yīng)符合人體力學(xué)原則，注意節(jié)時(shí)省力。 護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)符合人體力學(xué)原則，注意節(jié)時(shí)省力。 （2）壓瘡預(yù)防的健康教育內(nèi)容： 壓瘡預(yù)防的健康教育內(nèi)容： 。 向患者及家屬介紹背部按摩對(duì)預(yù)防壓瘡的重要性。 ，在臥位或坐位時(shí)應(yīng)采用 教育患者經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥位或坐位時(shí)應(yīng)采用 減輕壓力的方法，并經(jīng)常對(duì)受壓處皮膚進(jìn)行按摩。 減輕壓力的方法，并經(jīng)常對(duì)受壓處皮膚進(jìn)行按摩。 ，使患者及家屬能積極 教育患者保持皮膚及床褥的清潔衛(wèi)生,參與自我護(hù)理。 ，記錄，開(kāi)窗通風(fēng)。已參加者請(qǐng)閱讀本記錄并簽名：護(hù)士會(huì)議記錄科室： 內(nèi)科 護(hù)士長(zhǎng)： 徐春燕 時(shí) 間地 點(diǎn)醫(yī)生辦公室參 加人 員主 持護(hù)士長(zhǎng)內(nèi) 容 記 錄一、傳達(dá)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議精神護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)要求原則及保管： 記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、實(shí)用，醫(yī)用術(shù)語(yǔ)應(yīng)用確切。 字跡端正、清晰、無(wú)涂改與剪貼。 楣欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整，記錄者簽全名，以示負(fù)責(zé)。 分別使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。 體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單隨病案長(zhǎng)期保存。 病歷書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單按“病歷規(guī)范”要求書(shū)寫(xiě)。 整體護(hù)理文件按其要求書(shū)寫(xiě)。 文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范合格率≥95%。 計(jì)算方法： 文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范合格率=被檢查合格人數(shù)247。被檢查人數(shù)100% （合格分為80分）已參加者請(qǐng)閱讀本記錄并簽名：37 / 3