【正文】 有如下發(fā)病基礎(chǔ)：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒攜帶史；無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征、影像學(xué)改變及生化檢測改變者；肝組織病理學(xué)檢查支持慢性肝炎（5）淤膽型肝炎：亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。表現(xiàn)肝內(nèi)淤膽，鞏膜、皮膚黃染，皮膚瘙癢，糞便顏色變淺，肝腫大，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。與肝外梗阻性黃疸不易鑒別。少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。 （6）肝炎肝硬化： 根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型1　 活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。2　 靜止性肝硬化 無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型1　 代償性肝硬化：早期肝硬化，屬ChildPugh A級，無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)，無腹水、肝性腦病或上消化道出血2　 失代償性肝硬化：中晚期肝硬化，屬ChildPugh B、C級，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜，膽紅素＞35mmol/L，凝血酶原活動度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血【肝功能檢查】（1）血清酶測定 ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。 AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。 ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。g γGT：肝炎活動期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。 CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。（2）膽紅素測定 黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高 重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171mmol/L 血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)（3）血清蛋白測定 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降。 血清球蛋白濃度上升 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置（4）PT測定：PTA＜40%或PT延長一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。（5）血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。（6）肝纖維化指標(biāo) HA：敏感性較高。 PCⅢ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。 ⅣC：與肝纖維化形成的活動程度密切相關(guān)，但無特異性。 LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高?！靖窝撞《緲?biāo)志物檢測】（1）甲型肝炎 抗HAV IgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽性提示存在HAV現(xiàn)癥感染。 抗HAV IgG：保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。（2） 乙型肝炎：1　 HBsAg與抗HBs HBsAg陽性：存在現(xiàn)癥HBV感染。 HBsAg陰性：排除HBV感染或有S基因突變株存在。 抗HBs陽性：對HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后。 抗HBs陰性：對HBV易感。 HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗HBs仍未產(chǎn)生。2　 HBeAg與抗HBe HBeAg持續(xù)陽性：存在HBV活動性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性?？笻Be持續(xù)陽性：HBV復(fù)制處于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合；前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。3　 HBcAg與抗HBc HBcAg：常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？笻Bc IgM高滴度：提示HBV有活動性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。僅抗HBc IgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。4　 HBV DNA病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)，定量對于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。5　 組織中HBV標(biāo)志物檢測肝組織中HBsAg、HBcAg及HBV DNA，可輔助診斷及評價(jià)抗病毒藥物的療效。（3） 丙型肝炎抗HCV是存在HCV感染的標(biāo)志。抗HCV IgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性?？笻CV IgG可長期存在。HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCV RNA，治愈后則很快消失。（4） 丁型肝炎：1　 HDAg和抗HDVHDAg、抗HDV IgM陽性有助于早期診斷。持續(xù)高滴度的抗HDV IgG是識別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗HBc IgM和抗HDV同時(shí)陽性。重疊感染HBV和HDV時(shí)，抗HBc IgM陰性，抗HDV陽性。2　 HDV RNA ：陽性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。（5） 戊型肝炎：抗HEV IgM和抗HEV IgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。用RTPCR法檢測糞便中的HEV RNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗HAV IgM現(xiàn)癥感染抗HAV IgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗HBc IgM活動性復(fù)制（有傳染性）抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動性復(fù)制（傳染性大）抗HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽性提示 “整合”）HBV DNA活動性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCV RNA活動性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗HDV IgM/IgG似抗HBc IgM/IgG戊肝抗HEV IgM現(xiàn)癥感染抗HEV IgG現(xiàn)癥感染/近期感染【肝炎的診斷】（1） 流行病學(xué)資料食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HbsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。對有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。（2） 臨床診斷1　 急性肝炎：起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等黃疸前期癥狀，血清ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。無黃疸者可臨床擬診為急性無黃疸型甲型肝炎。2　 慢性肝炎：v 急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。v 雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。分為輕、中、重3度。 v B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考： 輕度：B超檢查肝脾無明顯異常改變 中度：肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬 重度：肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見“雙層征”。3　 重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)迅速出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，可診斷為急性重型肝炎。15d至24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者可診斷為亞急性重型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，可診斷為慢性重型肝炎。重疊感染時(shí)要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。4　 亞急性、慢性重型肝炎可分為3期早期：血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度≤40%～＞30%，但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水；中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、凝血酶原活動度≤30%～＞20%；晚期：有難治性并發(fā)癥、Ⅱ度以上肝性腦病、凝血酶原活動度≤20%。5　 淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。6　 肝炎肝硬化肝炎肝纖維化：根據(jù)肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，B超檢查結(jié)果可供參考。肝炎肝硬化： 肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。代償性和失代償性肝硬化活動性和靜止性肝硬化（3） 病原學(xué)診斷：1　 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗HAV IgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗HAV IgM陽性時(shí)，須排除類風(fēng)濕因子及其它原因引起的假陽性。2　 乙型肝炎v 現(xiàn)癥HBV感染：血清HBsAg，血清HBV DNA或HBV DNAP，血清抗HBc IgM，肝組織HBcAg和/或HBsAg，或HBV DNA一項(xiàng)陽性。v 急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗HBs陽性或急性期抗HBc IgM滴度高，抗HBc IgG陰性或低水平者。v 慢性乙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志物陽性。v 慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上者。 3　 丙型肝炎v 急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi)HCV RNA陽性；或抗HCV陽性，但無其它型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志者。v 慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCV RNA陽性者。4　 丁型肝炎v 急性丁型肝炎：急性HDV 、HBV同時(shí)感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽性外，血清抗HDV IgM陽性，抗HDV IgG低滴度陽性；或血清和/或肝內(nèi)HDV Ag及HDV RNA陽性。v HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和/或HDV Ag陽性，或抗HDV IgM和抗HDV IgG陽性，肝內(nèi)HDV RNA和/或肝內(nèi)HDV Ag陽性。v 慢性丁型肝炎：臨床符合慢性肝炎，血清抗HDV IgG持續(xù)高滴度，HDV RNA持續(xù)陽性，肝內(nèi)HDV RNA和或HDV Ag陽性。5　 戊型肝炎急性肝炎患者血清抗HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗HEV陽性＞1：20，或斑點(diǎn)雜交法或RTPCR法檢測血清和/或糞便HEV RNA陽性。抗HEV IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考?！靖窝椎闹委煛浚?） 急性病毒性肝炎急性甲型、乙型和戊型肝炎：對癥及支持治療。孕婦和老年人罹患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強(qiáng)療效。（2） 輕度慢性肝炎：1　 一般治療：動靜結(jié)合、合理飲食2　 對癥治療 v 非特異性護(hù)肝藥：維生素類、還原型谷胱甘肽、肝泰樂、ATP等v 降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等 v 退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等 v 抗病毒治療 ：α干擾素，核苷類似物（拉米夫定、泛昔洛韋、阿德福韋、恩他卡韋），單磷酸阿糖腺苷（AraAmp） ， 膦甲酸鈉 v 免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等v 抗肝纖維化治療 （3） 中度和重度慢性肝炎除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng)選用（4） 重型肝炎1　 一般和支持療法 ：絕對臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。靜脈滴注5%～ 10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。2　 并發(fā)癥的防治：v 出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。v 繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素v 急性腎功能不全的防治：擴(kuò)張血容量，可并用增加腎血流量的藥物，并可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。v 肝性腦病的防治 氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低血氨。 恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴 維持氨基酸平衡：肝安 防治腦水腫：使用脫水劑3　 人工肝支持系統(tǒng)4　 肝移植【肝炎的預(yù)防】（1）控制傳染源 急性患者隔離期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝HCV RNA陰轉(zhuǎn) 慢性患者/病毒攜帶者（乙、丙型）：加強(qiáng)管理 （2）切斷傳播途徑 甲、戊型：重點(diǎn)搞好衛(wèi)生措施 乙、丙、丁型：重點(diǎn)防止血液/體液傳播（3）保護(hù)易感人群 主動免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被動免疫：甲肝人血清或胎盤球蛋白、乙肝HBIG （高滴度抗HBV IgG）28