【正文】 況住院號 姓名 民族 出生日期 年 月 日 或?qū)嵶隳挲g歲 通訊地址及郵編 聯(lián)系電話 孕次 產(chǎn)次 常住地 □家庭年人均收入（元） 1.＜1000 ～ ～ ～ ～ □文化程度 、中專 □缺陷兒情況出生日期 年 月 日胎　　齡　　　　周（如不詳，請圈1.28周；2.179。28周）出生體重 克胎　　 □若雙胎或三胎及以上，請圈 □性別 □結(jié)局 □診斷為出生缺陷后治療性引產(chǎn) □診斷依據(jù) （AFP、HCG、其他） □畸形確診時間 （孕周） □出生缺陷診斷01無腦畸形（Q00）…………………………………………□02脊柱裂（Q05）……………………………………………□03腦彭出（Q01）……………………………………………□04先天性腦積水（Q03）……………………………………□05腭裂（Q35） 左 中 右………………………………□06唇裂（Q36） 左 中 右………………………………□07唇裂合并腭裂（Q37） 左 中 右……………………□08小耳（包括無耳）（,） 左 右…………□09外耳其他畸形（小耳、無耳除外）（Q17） 左 右…□10食道閉鎖或狹窄（Q39）…………………………………□11直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無肛）（Q42）……………□12尿道下裂（Q54）…………………………………………□13膀胱外翻（）………………………………………□14馬蹄內(nèi)翻足（） 左 右…………………………□15多指（Q69） 左 右……………………………………□多趾（Q69） 左 右……………………………………□16并指（Q70） 左 右………………………………□并趾（Q70） 左 右………………………………□17肢體短縮[包括缺指（趾）、裂手（足）]上肢（Q71） 左 右………………………………□下肢（Q72） 左 右………………………………□18先天性膈疝（）…………………………………□19臍膨出（）………………………………………□20腹裂（）…………………………………………□21聯(lián)體雙胎（）……………………………………□22唐氏綜合征（21三體綜合征）（Q90）………………□23先天性心臟?。≦2026）………………………………□寫明類型：24其他（寫明病名并詳細(xì)描述）…………………………□備注：孕早期情況患病服藥接觸其他有害因素發(fā)燒（＞38℃）病毒感染（類型： ）糖尿病其他：磺胺類（名稱： ）抗生素（名稱： ）避孕藥（名稱： ）鎮(zhèn)靜藥（名稱： ）其他：飲酒（劑量： ）農(nóng)藥（名稱： ）射線（類型： ）化學(xué)制劑（名稱： ）其他：家庭史產(chǎn)婦異常生育史： 例 例 例 （缺陷名： 、 、 ）家 庭 遺 傳 史：缺陷名 與缺陷兒親緣關(guān)系 缺陷名 與缺陷兒親緣關(guān)系 缺陷名 與缺陷兒親緣關(guān)系 近 親 婚 配 史： （關(guān)系 ）填 表 人： 職稱： 填表日期： 年 月 日醫(yī)院審表人： 職稱： 審表日期： 年 月 日省級審表人： 職稱： 審表日期： 年 月 日填報說明：。統(tǒng)計范圍為在出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)住院分娩且被確診為出生缺陷的患兒。，報送方式為婦幼衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)直報和紙質(zhì)報表并行。區(qū)縣級監(jiān)測機(jī)構(gòu)每年2月28日前上報上年第4季度登記卡，5月28日前上報本年第1季度登記卡，8月28日前上報本年第2季度登記卡，10月31日前上報第3季度登記卡。（二十）圍產(chǎn)兒數(shù)季報表表 號：衛(wèi)計統(tǒng)612表制定機(jī)關(guān)：國家衛(wèi)生計生委批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[2015]166號 有效期至：2017年12月20 年 季 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 區(qū)縣 醫(yī)院（保健院、所） 醫(yī)院編碼□□□□□□□□□□月份產(chǎn)婦年齡（歲）城 鎮(zhèn) （例）鄉(xiāng) 村 （例）合計圍產(chǎn)兒情況城鎮(zhèn)（例）鄉(xiāng)村（例）男女性別不明男女性別不明出生缺陷＜20圍產(chǎn)兒死亡死胎死產(chǎn)20～25～06天死亡30～合 計35～胎 數(shù)雙 胎三胎及以上合計 （胞） （胞）月份產(chǎn)婦年齡（歲）城 鎮(zhèn) （例）鄉(xiāng) 村 （例）合計圍產(chǎn)兒情況城鎮(zhèn)（例）鄉(xiāng)村（例）男女性別不明男女性別不明出生缺陷＜20圍產(chǎn)兒死亡死胎死產(chǎn)20～25～06天死亡30～合 計35～胎 數(shù)雙 胎三胎及以上合計 （胞） （胞）月份產(chǎn)婦年齡（歲）城 鎮(zhèn) （例）鄉(xiāng) 村 （例）合計圍產(chǎn)兒情況城鎮(zhèn)（例）鄉(xiāng)村（例）男女性別不明男女性別不明出生缺陷＜20圍產(chǎn)兒死亡死胎死產(chǎn)20～25～06天死亡30～合 計35～胎 數(shù)雙 胎三胎及以上合計 （胞） （胞）備注：填 表 人： 職稱： 填表日期： 年 月 日醫(yī)院審表人： 職稱： 審表日期： 年 月 日省級審表人： 職稱： 審表日期： 年 月 日填報說明：。統(tǒng)計范圍為在出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)住院分娩的圍產(chǎn)兒。 2. 本表為季報，報送方式為婦幼衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)直報和紙質(zhì)報表并行，但紙質(zhì)報表只報送至省級婦幼保健機(jī)構(gòu)。區(qū)縣級監(jiān)測機(jī)構(gòu)每年2月28日前上報上年第4季度報表，5月28日前上報本年第1季度報表，8月28日前上報本年第2季度報表，10月31日前上報第3季度報表。（二十一）居委會(村)出生缺陷兒登記表表 號：衛(wèi)計統(tǒng)621表制定機(jī)關(guān)：國家衛(wèi)生計生委批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制[2015]166號 有效期至：2017年12月___省(自治區(qū)、直轄市)___區(qū)縣____街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))___居委會(村) ， 胎嬰兒編號□□ 父親 姓名___________ 年齡________（歲） 民族_______ 身份證號碼_______ 母親 姓名___________ 年齡________（歲） 民族_______ 身份證號碼_______孕次____產(chǎn)次_______ 戶籍: 現(xiàn)住址__________________________ 郵編________________ 聯(lián)系電話____________ 姓名________ 出生日期____年____月____日 性別 1. 男 2. 女 3. 不明 出生孕周_______（周） 出生體重_________（克） 胎數(shù) 1. 單胎 2. 雙胎 3. 三胎及以上 結(jié)局 1. 存活 2. 死胎死產(chǎn) 3. 06天死亡 4. 7～27天死亡 5. 28～42天死亡 產(chǎn)前診斷為出生缺陷后治療性引產(chǎn) 1. 是（缺陷名稱_________） 2. 否 出生地點 1. 醫(yī)院________ 2. 衛(wèi)生院_________ 3. 家中 4. 其他（寫明）_________ 名稱（1）_____________特征描述:部位及大小__________________________________________________________________ 形狀及顏色__________________________________________________________________ 其他________________________________________________________________________診斷時間 1. 產(chǎn)前（孕_____周） 2. 生后（_____月_____天）診斷依據(jù) 1. 臨床2. 超聲3. 尸解4. 生化檢查（AFP、HCG、其他__）5. 名稱（2）_____________特征描述:部位及大小__________________________________________________________________ 形狀及顏色__________________________________________________________________ 其他________________________________________________________________________診斷時間 1. 產(chǎn)前（孕_____周） 2. 生后（_____月_____天）診斷依據(jù) 1. 臨床2. 超聲3. 尸解4. 生化檢查（AFP、HCG、其他__）5. 名稱（3）_____________特征描述:部位及大小__________________________________________________________________ 形狀及顏色__________________________________________________________________ 其他________________________________________________________________________診斷時間 1. 產(chǎn)前（孕_____周） 2. 生后（_____月_____天）診斷依據(jù) 1. 臨床2. 超聲3. 尸解4. 生化檢查（AFP、HCG、其他__）5. 名稱（4）_____________特征描述:部位及大小__________________________________________________________________ 形狀及顏色__________________________________________________________________ 其他________________________________________________________________________診斷時間 1. 產(chǎn)前（孕_____周） 2. 生后（_____月_____天）診斷依據(jù) 1. 臨床2. 超聲3. 尸解4. 生化檢查（AFP、HCG、其他__）5. 附上患兒照片 1. 有（張數(shù)____） 2. 無