【正文】 中帶血絲持續(xù)不消者，應(yīng)定期做胸X片與痰細(xì)胞學(xué)檢查，至少持續(xù)6個(gè)月以上；②伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀者考慮結(jié)核可能，但臨床部分結(jié)核病例中毒癥狀可不明顯，或血沉陰性，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查綜合判斷。其中反復(fù)痰找結(jié)核桿菌最為關(guān)鍵。一般而言，其咳嗽呈氣陰兩虛的咳聲無力；③伴胸痛者，多為肺部病變波及胸膜(及胸膜本身病變)或附近骨膜，如結(jié)核、肺癌、胸膜炎、氣胸等。特別是難以忍受的胸部悶痛，應(yīng)高度懷疑肺癌。而突發(fā)一側(cè)胸痛伴憋氣者氣胸可能性大，應(yīng)在肺部聽診基礎(chǔ)上急行胸透檢查；④伴進(jìn)行性消瘦者為消耗性疾病，須注意區(qū)別慢阻肺、結(jié)核與腫瘤。前者有反復(fù)咳喘的病史，發(fā)病與季節(jié)有關(guān)(冬重夏輕)，雖有消瘦但通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)司減輕癥狀。 (2)性質(zhì)：①干性咳嗽是指無痰或少痰。頑固的干性咳嗽，咳嗽超過2個(gè)月伴進(jìn)行性氣短、發(fā)熱或胸痛、發(fā)紺者，應(yīng)行免疫學(xué)檢查(類風(fēng)濕因子、抗核抗體、狼瘡細(xì)胞等)，必要時(shí)胸腔穿刺、胸膜或肺組織活檢，以除外結(jié)締組織病肺損害。如癥狀與常規(guī)檢查結(jié)果不符時(shí)，應(yīng)考慮肺間質(zhì)病或變異性哮喘(夜間或運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯)，可予肺功能檢查，前者還應(yīng)行CT、血液氣體分析，以利早期確診；②濕性咳嗽指咳嗽伴咳痰。多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等感染性疾病。 (3)咳痰：痰質(zhì)、痰色可初步判定疾病性質(zhì)。一般講，粘稠、色黃者屬熱，清稀、色白者屬寒。就西醫(yī)而言，咳嗽伴見咳黃色、綠色或棕色痰是感染的征象，且隨痰量的增多標(biāo)志著感染加重，反之亦然。慢性支氣管炎若痰量長(zhǎng)期增多并出現(xiàn)黃色膿痰時(shí)，提示合并支氣管擴(kuò)張可能，應(yīng)予支氣管造影或CT檢查；透明、白色或水樣痰液為非細(xì)菌感染，但可為病毒、理化因素刺激或過敏反應(yīng)所致。厭氧菌感染者痰有惡臭味，肺阿米巴病痰呈咖啡色，肺吸蟲病痰呈果醬色，粉紅色泡沫痰則應(yīng)考慮心功能不全導(dǎo)致的肺淤血、肺水腫。在經(jīng)驗(yàn)用藥之前或同時(shí)應(yīng)做痰培養(yǎng)或痰涂片檢查，為下一步有針對(duì)性的用藥提供依據(jù)。 【臨床操作禁忌】1．忌不突出重點(diǎn) 咳嗽的臨床檢查重點(diǎn)在心肺。疑有心源性原因者，測(cè)心率／律應(yīng)以心臟聽診為依據(jù)，而不是數(shù)脈搏；應(yīng)以60秒為時(shí)間單位，而不是l5秒(乘4)甚至更短。呼吸類型的觀察應(yīng)特別注意混合性呼吸困難與吸氣性或呼氣性呼吸困難的區(qū)別。即對(duì)喘憋、喘息、氣短詳加辨識(shí)。另外，對(duì)于臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不典型而有疑似某病者，查體時(shí)應(yīng)有所側(cè)重。如干性胸膜炎病灶在壁層者因有深呼吸時(shí)胸痛明顯的特征不易誤診、漏診，而病灶在臟層者因無感覺神經(jīng)末梢，臨床無此特征。觸診、聽診時(shí)應(yīng)重點(diǎn)在腋中線第5～7肋間，體察有無胸膜摩擦感(音)。如有還應(yīng)進(jìn)一步注意患者屏氣時(shí)是否存在，以鑒別胸膜摩擦音與心包摩擦音。 2．忌不注重細(xì)節(jié) (1)對(duì)于某些陽性體征，不僅要識(shí)別其存在與否，還應(yīng)注意觀察其變異情況，以免結(jié)論偏頗：如肺部聽診有濕啰音，不應(yīng)簡(jiǎn)單得出感染的結(jié)論。須根據(jù)啰音的大小、部位及活動(dòng)性判別疾病所在與性質(zhì)。支氣管炎的噦音部位不定，可隨著痰的咯出而減少以致消失；如果啰音部位、性質(zhì)、時(shí)間不變(“三定”啰音)，則應(yīng)進(jìn)一步體察是否屬Velcro啰音，如是就應(yīng)考慮間質(zhì)性肺病，否則可能屬于慢支或肺部感染。兩者的治法和預(yù)后有很大差異，需向患者交代清楚。 (2)檢查必須到位：如臨床懷疑肺癌，進(jìn)行右鎖骨上淋巴結(jié)的觸診。雖是“淺表”淋巴結(jié)，應(yīng)注意手法由淺至鎖骨后深部，這樣才不會(huì)漏診。 (3)靈活調(diào)整檢查器械：如大量咯血需行纖維支氣管鏡檢查，應(yīng)注意其吸引和通氣效果均不及硬質(zhì)氣管鏡。因血液易阻塞管腔，致鏡面模糊。這種情況下應(yīng)將纖維支氣管鏡通過硬質(zhì)氣管鏡，以免延誤時(shí)機(jī)。 3．忌不規(guī)范操作:根據(jù)病情臨床常需要進(jìn)行某些創(chuàng)傷性檢查與治療。如胸腔穿刺、胸膜針刺活檢等。除嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行外，應(yīng)注意好細(xì)節(jié)的處理。穿刺進(jìn)針部位不應(yīng)僅以B超定位為依據(jù)，必須結(jié)合叩診。因?yàn)锽超定位受患者檢查時(shí)的體位及時(shí)效的影響很大；穿刺結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行胸X線片或B超檢查，以證實(shí)抽出的液量、了解被液體掩蓋的肺野情況及判斷有無并發(fā)癥。一般來講，只要嚴(yán)格按照操作規(guī)范，穿刺過程中和穿刺結(jié)束后的危險(xiǎn)性極小。在肺復(fù)張達(dá)胸壁時(shí)，可能出現(xiàn)疼痛及輕微頭痛或呼吸困難。這一點(diǎn)應(yīng)注意與“胸膜性休克反應(yīng)”相鑒別。與前者主觀感覺為主不同的是，后者更多的是以客觀體征為主，如面色．蒼白、汗出，并有胸悶、頭暈、心悸主訴。這種情況應(yīng)即刻停止穿刺，對(duì)癥處理。并發(fā)癥包括氣胸、出血、暈厥、感染、肝脾刺傷、氣栓等。當(dāng)胸腔穿刺不能明確胸腔積液原因或疑有腫瘤時(shí)，需行胸膜針刺活檢。其操作步驟與并發(fā)癥同上，陽性率約85％～90％。這些情況操作前均應(yīng)向患者說明，以取得理解，免除后患。 【治療處方禁忌】1．忌濫用止咳、鎮(zhèn)咳藥由于咳嗽具有排痰和清潔氣道的重要作用，故一般情況下不宜使用止咳藥，尤其是鎮(zhèn)咳藥(包括各種中西藥)，以免影響痰液排出并掩蓋病情?？人缘牟∫蛑委熓鞘滓?，如抗感染、抗過敏、抗結(jié)核等；對(duì)于疑似結(jié)核者可試用抗結(jié)核藥物，但診斷性治療如超過4周無效即應(yīng)停止，以免貽誤病情。 2．忌不辨證用藥：無論中藥或西藥，均應(yīng)根據(jù)具體情況辨證使用。 (1)下列情況可酌用止咳、鎮(zhèn)咳藥：①干咳無痰或少痰；②有痰但屬于重度咳嗽，特別是患者出現(xiàn)極度疲乏而影響睡眠時(shí)。注意使用時(shí)應(yīng)與祛痰藥合用。 (2)明確各類止咳、鎮(zhèn)咳藥適應(yīng)證：①抗組胺藥可使呼吸道干燥，導(dǎo)致痰液粘稠不易咳出。除非過敏所致或感冒初期咳嗽偶用外，一般不宜使用；②麻醉類鎮(zhèn)咳藥(如可待因)多有成癮性和耐受性，使用劑量隨應(yīng)用時(shí)間增加而增加，還可引起嗜睡、惡心、嘔吐及便秘，除非腫瘤等嚴(yán)重疾病引起的劇咳，且在非成癮類中樞抑制藥(如美沙芬)無效后，一般不宜使用。即使使用也不應(yīng)開長(zhǎng)期醫(yī)囑，只應(yīng)必要時(shí)臨時(shí)給予；復(fù)方桔梗片含阿片粉(0．03克／片)，肺心病、哮喘患者咳嗽時(shí)慎用。 (3)止血治療：①輕微咳血一般不需止血，重要的是在抗感染的同時(shí)盡早查明原因。感染或心功能不全引起的咯血，一般在基礎(chǔ)疾病有效控制后，出血會(huì)逐漸停止；②由于血凝塊會(huì)阻塞氣道引起通氣障礙，故不宜采用鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽，以防窒息。同樣道理，因出血出現(xiàn)緊張、焦慮者，可使用少量鎮(zhèn)靜藥(肺功能不良及年老體弱慎用)，但禁用嗎啡。此時(shí)霧化吸人有助于血凝塊排出；如果是主支氣管被阻，應(yīng)采用支氣管鏡清除；③小血管出血常可自行止血，但大血管出血可危及生命，應(yīng)迅速采取治療措施。支氣管鏡檢查有助于確定出血部位。垂體后葉素為常用止血藥，療效迅速。但下列情況禁用：冠心病、肺心病、孕婦；④內(nèi)科止血無效，屬下列情況之一時(shí)，應(yīng)急請(qǐng)外科手術(shù)止血：出血量24小時(shí)超過500毫升、12小時(shí)超過600毫升、1次超過200毫升并24小時(shí)內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)或有咯血窒息史者。有以下情況者屬外科止血禁忌：晚期肺癌、二尖瓣狹窄、有全身出血傾向、肺功能不全或出血部位難以確定者。3．外感咳嗽治療禁忌外感咳嗽指?jìng)诹撸c時(shí)令有關(guān)。一般而言，冬多寒，春多風(fēng)，秋多燥，夏多熱、暑，長(zhǎng)夏多濕。但可有兼夾，時(shí)令亦不可盡拘。 (1)傷風(fēng)咳嗽：傷風(fēng)咳嗽最為常見，初起只須辛散輕揚(yáng)，忌用重劑一味止咳。荊防敗毒散、香蘇飲之屬加減宣暢肺氣、疏達(dá)皮毛，咳嗽即能隨癥而解。痰多、苔白潤(rùn)者，紫蘇、防風(fēng)不宜用；對(duì)于較普通傷風(fēng)重之冷傷風(fēng)，為先感寒后傷風(fēng)。與西醫(yī)所指流感相類似，初起時(shí)忌用寒涼以防閉塞肺氣，桂枝湯加前胡、杏仁祛風(fēng)疏解即可。杏仁用量每劑不宜超過9克，因其所含苦杏仁苷口服易在胃腸道中分解出氫氰酸而吸收中毒。如出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、心悸等不適則應(yīng)停藥處理。否則可致呼吸中樞麻痹而死亡。 (2)傷寒咳嗽：傷寒咳嗽多以辛溫解表為法。但應(yīng)注意避免汗法之過用，中病輒止。否則會(huì)造成“重亡津液”之肺痿重癥。若內(nèi)夾水飲者，可以溫肺散寒之小青龍湯加減。臨證注意初起慎用五味子，當(dāng)痰少而必欲酸斂時(shí)，應(yīng)配伍干姜或細(xì)辛，不可畏其燥。否則會(huì)閉塞寒邪外出之路，致久咳不愈，釀成他患。臨床應(yīng)用細(xì)辛?xí)r須遵守“不過錢”(3克)的古訓(xùn)。 (3)寒濕咳嗽：祛寒除濕多用含麻黃、細(xì)辛、附子的方藥(如麻黃加術(shù)湯)，此情況下應(yīng)囑禁食酒、油膩及生冷瓜果；如有汗、心悸，禁用麻黃，避免引起心動(dòng)過速以致心臟抑制；如口渴、舌干唇絳，禁用桂枝。 (4)傷熱咳嗽：傷熱咳嗽應(yīng)以辛涼宣透、清金降火為要，禁用辛溫發(fā)表以免耗劫津液。使用桑菊飲、銀翹散等方藥時(shí)注意，若出現(xiàn)肺熱流連不解征象，如咳嗽時(shí)作，煩熱口渴，胸膈不利，面紅尿赤，苔黃干脈洪數(shù)等，不宜使用桔梗。其所含桔梗皂苷有反射性興奮嘔吐中樞作用?？杉邮惹鍥鲎虧?rùn)藥。 (5)傷濕咳嗽：治濕之要在于淡滲，不可純用甘酸膩濁之藥，以免壅其濕而增其咳。對(duì)于體虛傷濕者，小半夏加茯苓湯中旋覆花、紫菀應(yīng)慎用，每劑不超過6克，且旋覆花應(yīng)注明“布包”字樣。使用利水化濕藥應(yīng)中病即止，以免傷陰造成肺痿。 (6)傷燥咳嗽：燥邪傷肺每致咯血或痰帶血絲，而傷燥咳嗽最是纏綿，因其病久或有血瘀征象者，活血化瘀之品當(dāng)慎用。可選活血止血藥如三七。但經(jīng)期應(yīng)慎用，每劑以l～1．5克為宜。4．內(nèi)傷咳嗽治療禁忌 內(nèi)傷咳嗽多由虛損或虛實(shí)夾雜。具體在于辨氣血陰陽之虛實(shí)與五臟六腑之標(biāo)本。清代喻嘉言《醫(yī)門法律》對(duì)咳嗽治療的訓(xùn)誡值得參考：“漫然不用生津之藥，任其肺日枯燥，醫(yī)之罪也。……恣膽用燥熱之藥，勢(shì)必鎬鎬不救，罪加等也?！锌⒎ǎ篁?qū)涎沫，圖速效，反速斃?！迸R床需注意的是，滋陰時(shí)慎用寒涼，免傷胃氣。以甘平滋陰為佳，佐以甘淡實(shí)脾(白術(shù)、橘皮、山藥、谷芽)，以免純陰礙脾；化痰驅(qū)邪不宜過用辛燥，以免耗氣劫陰。 總之，處方用藥時(shí)的一般原則是外感咳嗽忌斂澀留邪，內(nèi)傷咳嗽防宣散傷正。從咳嗽的演變過程看，中醫(yī)治療應(yīng)分為四個(gè)階段：宣(二前湯)、降(蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯)、潤(rùn)(栝樓貝母散、保和湯)、澀(貝母散、百合固金湯)，分別用于咳嗽初起、表解氣逆、干咳不止、久咳無力。臨證時(shí)應(yīng)審清病之所屬，此四期可能交叉，如酌情宣合降、潤(rùn)合澀等。但不可倒置，尤忌為求速效而竟用收澀。 【醫(yī)囑禁忌】 1．忌絕對(duì)靜臥在治療咳嗽期間應(yīng)囑患者減少發(fā)聲，避免大聲說話。但應(yīng)避免給患者造成誤解，使其因畏懼咳嗽之苦而不敢活動(dòng)。某些情況下(如肺不張術(shù)后)，應(yīng)鼓勵(lì)病人定期、主動(dòng)、有效地咳嗽，配合深呼吸，以利恢復(fù)。 2．忌無故吸氧除非有確切依據(jù)證明低氧血癥的存在，大多數(shù)咳嗽不需氧療。應(yīng)糾正部分患者“吸氧有益無害’’的誤區(qū)。如確需吸氧應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①若出現(xiàn)咳嗽加重，胸骨后灼痛，深呼吸時(shí)明顯，應(yīng)高度懷疑氧中毒。除非必須，避免高濃度(35％以上)給氧，防止氧中毒與二氧化碳麻醉；②長(zhǎng)期氧療注意防止鼻粘膜損傷，可將鼻導(dǎo)管改為氣管導(dǎo)管、貯氧導(dǎo)管和脈沖給氧；③避免使用未經(jīng)充分濕化的氧，防止氣道分泌物粘稠造成引流不暢；④囑防火安全。 3．忌吸煙有吸煙史者務(wù)必囑其戒煙。吸煙的害處不僅在于對(duì)呼吸道的慢性刺激和直接毒性，還會(huì)增加對(duì)過敏原的敏感性，抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，從而增加繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作不愈。戒煙6周后才會(huì)見效，應(yīng)向患者說明戒煙的意義。 4．忌只用祛痰藥不告知體位配合。在使用祛痰藥時(shí)，應(yīng)囑患者取正確體位，以助引流排痰。配合體位引流應(yīng)在兩餐之間。如出現(xiàn)心悸、氣促應(yīng)停止。對(duì)大量咳痰或年老體弱者，呼吸治療措施必須引入，必要時(shí)還應(yīng)配合吸引技術(shù)。否則不僅影響祛痰藥的效果，還會(huì)有窒息之虞。 5．忌避寒取暖。許多患者誤以為溫暖環(huán)境能防止咳嗽復(fù)發(fā)，為圖暫時(shí)的舒服而避寒取暖。實(shí)際上咳嗽治愈后應(yīng)囑患者進(jìn)行耐寒鍛煉，只是應(yīng)注意循序漸進(jìn)。從夏天開始冷水浴，自面部起逐漸至頸部、四肢乃至全身。堅(jiān)持到冬季時(shí)如不能耐受，至少應(yīng)保持冷水擦鼻部。這樣才能真正起到防止感冒、防止咳嗽復(fù)發(fā)的作用。 6．忌食辛甘肥咸之品。治療期間應(yīng)囑患者少吃辛辣刺激與肥甘咸膩之物，適當(dāng)增加水分，否則會(huì)助濕生痰，造成疾病纏綿不愈甚至變生他患。 (張紓難)四、風(fēng)溫肺熱病 【概述】 風(fēng)溫肺熱病是感受風(fēng)熱病邪所引起的四時(shí)皆有而以冬春兩季多發(fā)的以發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主要臨床表現(xiàn)的急性外感熱病。風(fēng)溫肺熱病屬于中醫(yī)外感熱病的范疇，從臨床表現(xiàn)來看，主要涉及西醫(yī)學(xué)的急性肺炎、急性支氣管炎和支氣管周圍炎等急性肺部感染疾病，為臨床常見病、多發(fā)病。 【診斷注意事項(xiàng)】 發(fā)熱、咳嗽、咯痰為呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀，許多疾病都可見到這些癥狀，臨證時(shí)應(yīng)圍繞主癥詳加辨析。 1．忌不辨兼證 (1)伴反復(fù)咯血或痰中帶血者須進(jìn)一步明確病因：氣管和支氣管疾病咯血，全身癥狀一般不重，胸部X線檢查基本正常，或有肺紋理增粗。支氣管擴(kuò)張患者，胸片顯示有卷發(fā)影或不規(guī)則環(huán)狀透光陰影，支氣管造影可確診其部位、性質(zhì)和范圍。肺部病變有比較明顯的全身癥狀，如肺結(jié)核、支氣管癌、肺栓塞、支氣管肺炎、肺吸蟲病和肺膿腫。若見有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，應(yīng)考慮結(jié)核的可能，可通過病史和痰找結(jié)核桿菌、X線胸片檢查來鑒別。若刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，抗炎治療無效，或咳嗽性質(zhì)改變，并伴有胸痛者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，做胸片、纖維支氣管鏡、CT、MRl，以期早期診斷。不能明確診斷者，應(yīng)定期隨訪，定期做胸片、痰找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查。肺膿腫者，其痰量多，常有腐臭味，靜置后分三層。若患者曾合并心瓣膜病，發(fā)作有咳嗽伴咯血、胸痛、發(fā)熱時(shí)須考慮肺栓塞的可能，胸片和肺掃描對(duì)診斷幫助很大，肺動(dòng)脈造影是其特異診斷手段。若嗜酸性粒細(xì)胞增多，提示有寄生蟲病可能。另外應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查以排除心源性疾病。總之，X線胸片是咯血患者的常規(guī)檢查，但可能無陽性發(fā)現(xiàn)。X線胸片正?？┭颊邞?yīng)進(jìn)一步作病因?qū)W診斷。 (2)伴喘者應(yīng)注意排除心源性哮喘和大氣道腫物產(chǎn)生氣道梗阻：前者應(yīng)注意詢問有無心臟病史，心臟聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，其中心尖區(qū)舒張期奔馬律最有診斷價(jià)值，結(jié)合雙肺聽診、X線胸片和超聲心動(dòng)即可診斷。胸部CT是排除氣道腫物的常規(guī)檢查。 (3)伴胸痛者應(yīng)注意胸痛部位：在胸側(cè)部較明顯者，多為胸膜炎所致。胸骨后方或心前區(qū)放射至左肩臂者，須高度懷疑心絞痛的可能。若持續(xù)難以忍受的胸部悶痛，應(yīng)及時(shí)做胸部CT以排除腫瘤的可能性。結(jié)核患者也有胸痛癥狀，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查及時(shí)排除。另外急性白血病也會(huì)有胸骨處疼痛，應(yīng)結(jié)合血液學(xué)方面檢查以鑒別診斷。2．忌不辨時(shí)間和加重因素