【正文】 中帶血絲持續(xù)不消者，應定期做胸X片與痰細胞學檢查，至少持續(xù)6個月以上；②伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀者考慮結核可能，但臨床部分結核病例中毒癥狀可不明顯，或血沉陰性，應結合相關檢查綜合判斷。其中反復痰找結核桿菌最為關鍵。一般而言，其咳嗽呈氣陰兩虛的咳聲無力；③伴胸痛者，多為肺部病變波及胸膜(及胸膜本身病變)或附近骨膜，如結核、肺癌、胸膜炎、氣胸等。特別是難以忍受的胸部悶痛，應高度懷疑肺癌。而突發(fā)一側(cè)胸痛伴憋氣者氣胸可能性大，應在肺部聽診基礎上急行胸透檢查；④伴進行性消瘦者為消耗性疾病，須注意區(qū)別慢阻肺、結核與腫瘤。前者有反復咳喘的病史，發(fā)病與季節(jié)有關(冬重夏輕)，雖有消瘦但通過加強營養(yǎng)司減輕癥狀。 (2)性質(zhì)：①干性咳嗽是指無痰或少痰。頑固的干性咳嗽，咳嗽超過2個月伴進行性氣短、發(fā)熱或胸痛、發(fā)紺者，應行免疫學檢查(類風濕因子、抗核抗體、狼瘡細胞等)，必要時胸腔穿刺、胸膜或肺組織活檢，以除外結締組織病肺損害。如癥狀與常規(guī)檢查結果不符時，應考慮肺間質(zhì)病或變異性哮喘(夜間或運動時明顯)，可予肺功能檢查，前者還應行CT、血液氣體分析，以利早期確診；②濕性咳嗽指咳嗽伴咳痰。多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等感染性疾病。 (3)咳痰：痰質(zhì)、痰色可初步判定疾病性質(zhì)。一般講，粘稠、色黃者屬熱，清稀、色白者屬寒。就西醫(yī)而言，咳嗽伴見咳黃色、綠色或棕色痰是感染的征象，且隨痰量的增多標志著感染加重，反之亦然。慢性支氣管炎若痰量長期增多并出現(xiàn)黃色膿痰時，提示合并支氣管擴張可能，應予支氣管造影或CT檢查；透明、白色或水樣痰液為非細菌感染，但可為病毒、理化因素刺激或過敏反應所致。厭氧菌感染者痰有惡臭味，肺阿米巴病痰呈咖啡色，肺吸蟲病痰呈果醬色，粉紅色泡沫痰則應考慮心功能不全導致的肺淤血、肺水腫。在經(jīng)驗用藥之前或同時應做痰培養(yǎng)或痰涂片檢查，為下一步有針對性的用藥提供依據(jù)。 【臨床操作禁忌】1．忌不突出重點 咳嗽的臨床檢查重點在心肺。疑有心源性原因者，測心率／律應以心臟聽診為依據(jù)，而不是數(shù)脈搏；應以60秒為時間單位，而不是l5秒(乘4)甚至更短。呼吸類型的觀察應特別注意混合性呼吸困難與吸氣性或呼氣性呼吸困難的區(qū)別。即對喘憋、喘息、氣短詳加辨識。另外，對于臨床表現(xiàn)及實驗室檢查不典型而有疑似某病者，查體時應有所側(cè)重。如干性胸膜炎病灶在壁層者因有深呼吸時胸痛明顯的特征不易誤診、漏診，而病灶在臟層者因無感覺神經(jīng)末梢，臨床無此特征。觸診、聽診時應重點在腋中線第5～7肋間，體察有無胸膜摩擦感(音)。如有還應進一步注意患者屏氣時是否存在，以鑒別胸膜摩擦音與心包摩擦音。 2．忌不注重細節(jié) (1)對于某些陽性體征，不僅要識別其存在與否，還應注意觀察其變異情況，以免結論偏頗：如肺部聽診有濕啰音，不應簡單得出感染的結論。須根據(jù)啰音的大小、部位及活動性判別疾病所在與性質(zhì)。支氣管炎的噦音部位不定，可隨著痰的咯出而減少以致消失；如果啰音部位、性質(zhì)、時間不變(“三定”啰音)，則應進一步體察是否屬Velcro啰音，如是就應考慮間質(zhì)性肺病，否則可能屬于慢支或肺部感染。兩者的治法和預后有很大差異，需向患者交代清楚。 (2)檢查必須到位：如臨床懷疑肺癌，進行右鎖骨上淋巴結的觸診。雖是“淺表”淋巴結，應注意手法由淺至鎖骨后深部，這樣才不會漏診。 (3)靈活調(diào)整檢查器械：如大量咯血需行纖維支氣管鏡檢查，應注意其吸引和通氣效果均不及硬質(zhì)氣管鏡。因血液易阻塞管腔，致鏡面模糊。這種情況下應將纖維支氣管鏡通過硬質(zhì)氣管鏡，以免延誤時機。 3．忌不規(guī)范操作:根據(jù)病情臨床常需要進行某些創(chuàng)傷性檢查與治療。如胸腔穿刺、胸膜針刺活檢等。除嚴格按照操作規(guī)范進行外，應注意好細節(jié)的處理。穿刺進針部位不應僅以B超定位為依據(jù)，必須結合叩診。因為B超定位受患者檢查時的體位及時效的影響很大；穿刺結束后應進行胸X線片或B超檢查，以證實抽出的液量、了解被液體掩蓋的肺野情況及判斷有無并發(fā)癥。一般來講，只要嚴格按照操作規(guī)范，穿刺過程中和穿刺結束后的危險性極小。在肺復張達胸壁時，可能出現(xiàn)疼痛及輕微頭痛或呼吸困難。這一點應注意與“胸膜性休克反應”相鑒別。與前者主觀感覺為主不同的是，后者更多的是以客觀體征為主，如面色．蒼白、汗出，并有胸悶、頭暈、心悸主訴。這種情況應即刻停止穿刺，對癥處理。并發(fā)癥包括氣胸、出血、暈厥、感染、肝脾刺傷、氣栓等。當胸腔穿刺不能明確胸腔積液原因或疑有腫瘤時，需行胸膜針刺活檢。其操作步驟與并發(fā)癥同上，陽性率約85％～90％。這些情況操作前均應向患者說明，以取得理解，免除后患。 【治療處方禁忌】1．忌濫用止咳、鎮(zhèn)咳藥由于咳嗽具有排痰和清潔氣道的重要作用，故一般情況下不宜使用止咳藥，尤其是鎮(zhèn)咳藥(包括各種中西藥)，以免影響痰液排出并掩蓋病情?？人缘牟∫蛑委熓鞘滓模缈垢腥?、抗過敏、抗結核等；對于疑似結核者可試用抗結核藥物，但診斷性治療如超過4周無效即應停止，以免貽誤病情。 2．忌不辨證用藥：無論中藥或西藥，均應根據(jù)具體情況辨證使用。 (1)下列情況可酌用止咳、鎮(zhèn)咳藥：①干咳無痰或少痰；②有痰但屬于重度咳嗽，特別是患者出現(xiàn)極度疲乏而影響睡眠時。注意使用時應與祛痰藥合用。 (2)明確各類止咳、鎮(zhèn)咳藥適應證：①抗組胺藥可使呼吸道干燥，導致痰液粘稠不易咳出。除非過敏所致或感冒初期咳嗽偶用外，一般不宜使用；②麻醉類鎮(zhèn)咳藥(如可待因)多有成癮性和耐受性，使用劑量隨應用時間增加而增加，還可引起嗜睡、惡心、嘔吐及便秘，除非腫瘤等嚴重疾病引起的劇咳，且在非成癮類中樞抑制藥(如美沙芬)無效后，一般不宜使用。即使使用也不應開長期醫(yī)囑，只應必要時臨時給予；復方桔梗片含阿片粉(0．03克／片)，肺心病、哮喘患者咳嗽時慎用。 (3)止血治療：①輕微咳血一般不需止血，重要的是在抗感染的同時盡早查明原因。感染或心功能不全引起的咯血，一般在基礎疾病有效控制后，出血會逐漸停止；②由于血凝塊會阻塞氣道引起通氣障礙，故不宜采用鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽，以防窒息。同樣道理，因出血出現(xiàn)緊張、焦慮者，可使用少量鎮(zhèn)靜藥(肺功能不良及年老體弱慎用)，但禁用嗎啡。此時霧化吸人有助于血凝塊排出；如果是主支氣管被阻，應采用支氣管鏡清除；③小血管出血?？勺孕兄寡?，但大血管出血可危及生命，應迅速采取治療措施。支氣管鏡檢查有助于確定出血部位。垂體后葉素為常用止血藥，療效迅速。但下列情況禁用：冠心病、肺心病、孕婦；④內(nèi)科止血無效，屬下列情況之一時，應急請外科手術止血：出血量24小時超過500毫升、12小時超過600毫升、1次超過200毫升并24小時內(nèi)反復出現(xiàn)或有咯血窒息史者。有以下情況者屬外科止血禁忌：晚期肺癌、二尖瓣狹窄、有全身出血傾向、肺功能不全或出血部位難以確定者。3．外感咳嗽治療禁忌外感咳嗽指傷于六淫者，與時令有關。一般而言，冬多寒，春多風，秋多燥，夏多熱、暑，長夏多濕。但可有兼夾，時令亦不可盡拘。 (1)傷風咳嗽：傷風咳嗽最為常見，初起只須辛散輕揚，忌用重劑一味止咳。荊防敗毒散、香蘇飲之屬加減宣暢肺氣、疏達皮毛，咳嗽即能隨癥而解。痰多、苔白潤者，紫蘇、防風不宜用；對于較普通傷風重之冷傷風，為先感寒后傷風。與西醫(yī)所指流感相類似，初起時忌用寒涼以防閉塞肺氣，桂枝湯加前胡、杏仁祛風疏解即可。杏仁用量每劑不宜超過9克，因其所含苦杏仁苷口服易在胃腸道中分解出氫氰酸而吸收中毒。如出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、心悸等不適則應停藥處理。否則可致呼吸中樞麻痹而死亡。 (2)傷寒咳嗽：傷寒咳嗽多以辛溫解表為法。但應注意避免汗法之過用，中病輒止。否則會造成“重亡津液”之肺痿重癥。若內(nèi)夾水飲者，可以溫肺散寒之小青龍湯加減。臨證注意初起慎用五味子，當痰少而必欲酸斂時，應配伍干姜或細辛，不可畏其燥。否則會閉塞寒邪外出之路，致久咳不愈，釀成他患。臨床應用細辛時須遵守“不過錢”(3克)的古訓。 (3)寒濕咳嗽：祛寒除濕多用含麻黃、細辛、附子的方藥(如麻黃加術湯)，此情況下應囑禁食酒、油膩及生冷瓜果；如有汗、心悸，禁用麻黃，避免引起心動過速以致心臟抑制；如口渴、舌干唇絳，禁用桂枝。 (4)傷熱咳嗽：傷熱咳嗽應以辛涼宣透、清金降火為要，禁用辛溫發(fā)表以免耗劫津液。使用桑菊飲、銀翹散等方藥時注意，若出現(xiàn)肺熱流連不解征象，如咳嗽時作，煩熱口渴，胸膈不利，面紅尿赤，苔黃干脈洪數(shù)等，不宜使用桔梗。其所含桔梗皂苷有反射性興奮嘔吐中樞作用?？杉邮惹鍥鲎虧櫵?。 (5)傷濕咳嗽：治濕之要在于淡滲，不可純用甘酸膩濁之藥，以免壅其濕而增其咳。對于體虛傷濕者，小半夏加茯苓湯中旋覆花、紫菀應慎用，每劑不超過6克，且旋覆花應注明“布包”字樣。使用利水化濕藥應中病即止，以免傷陰造成肺痿。 (6)傷燥咳嗽：燥邪傷肺每致咯血或痰帶血絲，而傷燥咳嗽最是纏綿，因其病久或有血瘀征象者，活血化瘀之品當慎用?？蛇x活血止血藥如三七。但經(jīng)期應慎用，每劑以l～1．5克為宜。4．內(nèi)傷咳嗽治療禁忌 內(nèi)傷咳嗽多由虛損或虛實夾雜。具體在于辨氣血陰陽之虛實與五臟六腑之標本。清代喻嘉言《醫(yī)門法律》對咳嗽治療的訓誡值得參考：“漫然不用生津之藥，任其肺日枯燥，醫(yī)之罪也。……恣膽用燥熱之藥，勢必鎬鎬不救，罪加等也。……行竣法，大驅(qū)涎沫，圖速效，反速斃?！迸R床需注意的是，滋陰時慎用寒涼，免傷胃氣。以甘平滋陰為佳，佐以甘淡實脾(白術、橘皮、山藥、谷芽)，以免純陰礙脾；化痰驅(qū)邪不宜過用辛燥，以免耗氣劫陰。 總之，處方用藥時的一般原則是外感咳嗽忌斂澀留邪，內(nèi)傷咳嗽防宣散傷正。從咳嗽的演變過程看，中醫(yī)治療應分為四個階段：宣(二前湯)、降(蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯)、潤(栝樓貝母散、保和湯)、澀(貝母散、百合固金湯)，分別用于咳嗽初起、表解氣逆、干咳不止、久咳無力。臨證時應審清病之所屬，此四期可能交叉，如酌情宣合降、潤合澀等。但不可倒置，尤忌為求速效而竟用收澀。 【醫(yī)囑禁忌】 1．忌絕對靜臥在治療咳嗽期間應囑患者減少發(fā)聲，避免大聲說話。但應避免給患者造成誤解，使其因畏懼咳嗽之苦而不敢活動。某些情況下(如肺不張術后)，應鼓勵病人定期、主動、有效地咳嗽，配合深呼吸，以利恢復。 2．忌無故吸氧除非有確切依據(jù)證明低氧血癥的存在，大多數(shù)咳嗽不需氧療。應糾正部分患者“吸氧有益無害’’的誤區(qū)。如確需吸氧應注意以下幾個問題：①若出現(xiàn)咳嗽加重，胸骨后灼痛，深呼吸時明顯，應高度懷疑氧中毒。除非必須，避免高濃度(35％以上)給氧，防止氧中毒與二氧化碳麻醉；②長期氧療注意防止鼻粘膜損傷，可將鼻導管改為氣管導管、貯氧導管和脈沖給氧；③避免使用未經(jīng)充分濕化的氧，防止氣道分泌物粘稠造成引流不暢；④囑防火安全。 3．忌吸煙有吸煙史者務必囑其戒煙。吸煙的害處不僅在于對呼吸道的慢性刺激和直接毒性，還會增加對過敏原的敏感性，抑制機體的細胞免疫功能，從而增加繼發(fā)感染的機會，導致疾病反復發(fā)作不愈。戒煙6周后才會見效，應向患者說明戒煙的意義。 4．忌只用祛痰藥不告知體位配合。在使用祛痰藥時，應囑患者取正確體位，以助引流排痰。配合體位引流應在兩餐之間。如出現(xiàn)心悸、氣促應停止。對大量咳痰或年老體弱者，呼吸治療措施必須引入，必要時還應配合吸引技術。否則不僅影響祛痰藥的效果，還會有窒息之虞。 5．忌避寒取暖。許多患者誤以為溫暖環(huán)境能防止咳嗽復發(fā)，為圖暫時的舒服而避寒取暖。實際上咳嗽治愈后應囑患者進行耐寒鍛煉，只是應注意循序漸進。從夏天開始冷水浴，自面部起逐漸至頸部、四肢乃至全身。堅持到冬季時如不能耐受，至少應保持冷水擦鼻部。這樣才能真正起到防止感冒、防止咳嗽復發(fā)的作用。 6．忌食辛甘肥咸之品。治療期間應囑患者少吃辛辣刺激與肥甘咸膩之物，適當增加水分，否則會助濕生痰，造成疾病纏綿不愈甚至變生他患。 (張紓難)四、風溫肺熱病 【概述】 風溫肺熱病是感受風熱病邪所引起的四時皆有而以冬春兩季多發(fā)的以發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主要臨床表現(xiàn)的急性外感熱病。風溫肺熱病屬于中醫(yī)外感熱病的范疇，從臨床表現(xiàn)來看，主要涉及西醫(yī)學的急性肺炎、急性支氣管炎和支氣管周圍炎等急性肺部感染疾病，為臨床常見病、多發(fā)病。 【診斷注意事項】 發(fā)熱、咳嗽、咯痰為呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀，許多疾病都可見到這些癥狀，臨證時應圍繞主癥詳加辨析。 1．忌不辨兼證 (1)伴反復咯血或痰中帶血者須進一步明確病因：氣管和支氣管疾病咯血，全身癥狀一般不重，胸部X線檢查基本正常，或有肺紋理增粗。支氣管擴張患者，胸片顯示有卷發(fā)影或不規(guī)則環(huán)狀透光陰影，支氣管造影可確診其部位、性質(zhì)和范圍。肺部病變有比較明顯的全身癥狀，如肺結核、支氣管癌、肺栓塞、支氣管肺炎、肺吸蟲病和肺膿腫。若見有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，應考慮結核的可能，可通過病史和痰找結核桿菌、X線胸片檢查來鑒別。若刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，抗炎治療無效，或咳嗽性質(zhì)改變，并伴有胸痛者，應高度懷疑肺癌的可能，做胸片、纖維支氣管鏡、CT、MRl，以期早期診斷。不能明確診斷者，應定期隨訪，定期做胸片、痰找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查。肺膿腫者，其痰量多，常有腐臭味，靜置后分三層。若患者曾合并心瓣膜病，發(fā)作有咳嗽伴咯血、胸痛、發(fā)熱時須考慮肺栓塞的可能，胸片和肺掃描對診斷幫助很大，肺動脈造影是其特異診斷手段。若嗜酸性粒細胞增多，提示有寄生蟲病可能。另外應結合相關檢查以排除心源性疾病?？傊琗線胸片是咯血患者的常規(guī)檢查，但可能無陽性發(fā)現(xiàn)。X線胸片正?？┭颊邞M一步作病因?qū)W診斷。 (2)伴喘者應注意排除心源性哮喘和大氣道腫物產(chǎn)生氣道梗阻：前者應注意詢問有無心臟病史，心臟聽診肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，其中心尖區(qū)舒張期奔馬律最有診斷價值，結合雙肺聽診、X線胸片和超聲心動即可診斷。胸部CT是排除氣道腫物的常規(guī)檢查。 (3)伴胸痛者應注意胸痛部位：在胸側(cè)部較明顯者，多為胸膜炎所致。胸骨后方或心前區(qū)放射至左肩臂者，須高度懷疑心絞痛的可能。若持續(xù)難以忍受的胸部悶痛，應及時做胸部CT以排除腫瘤的可能性。結核患者也有胸痛癥狀，應結合相關檢查及時排除。另外急性白血病也會有胸骨處疼痛，應結合血液學方面檢查以鑒別診斷。2．忌不辨時間和加重因素