【正文】 發(fā)表之法則犯虛虛之弊。 2．忌與濕溫病相混淆 濕溫病屬溫病范疇，外感熱病之一，多發(fā)于長(zhǎng)夏季節(jié)，感受暑濕、濕熱之邪，邪留戀于氣分，進(jìn)而傳變營(yíng)血，病勢(shì)纏綿而病程長(zhǎng)，變證較多而病情較重，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱稽留不退，身重而痛，胸脘痞悶等?；瘽瘛⒃餄?、利濕是本病的重要治法。運(yùn)脾、健脾、醒脾之法的應(yīng)用當(dāng)分清矛盾的主次，以脾虛濕盛為主者，治以健脾，佐以化溫；以濕阻為重者，治當(dāng)祛濕，兼以運(yùn)脾。 4．濕熱中阻之濕阻忌用增濕助熱之藥 濕阻之濕熱中阻證表現(xiàn)為四肢困重，脘痞悶似痛，口苦而粘膩，渴不欲飲，納呆，尿黃短，大便不爽，或有發(fā)熱，汗出而熱不退，舌苔黃膩，脈濡數(shù)，治以清熱化濕，藥用王氏連樸飲。此型最忌傷脾之藥，一為苦寒攻伐之品，二為滋膩滯脾之藥，三為純補(bǔ)之劑，均易傷脾損胃而有助濕之弊。 (劉 健)三、咳 嗽 【概述】 咳嗽是指肺失宣肅而肺氣上逆作聲，或可兼見(jiàn)咯唾痰液、喘息者。這一基本認(rèn)識(shí)對(duì)于咳嗽的中西醫(yī)診療均具有重要的臨床意義。1．忌不分時(shí)間與規(guī)律①首先應(yīng)判斷屬外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽。除X線胸片、痰細(xì)胞學(xué)外，還應(yīng)查血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)，必要時(shí)行斷層攝片或CT、MRl，以免貽誤病情；④夜間咳嗽明顯加重者，除常規(guī)檢查外，應(yīng)考慮慢性心功能不全及肺結(jié)核，在上述檢查基礎(chǔ)上，應(yīng)再檢查心電圖。部分老年或體弱者因機(jī)體反應(yīng)性低，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不典型，如肺部感染僅表現(xiàn)輕度咳嗽，無(wú)發(fā)熱，血WBC正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)肺部聽(tīng)診及X線胸片的重要性，不可因“輕度”掉以輕心。本病的特點(diǎn)是陣發(fā)性嗆咳，痰少難以咯出，夜間明顯，伴咽癢，多有上感病史但按上感治療后咳嗽持續(xù)不愈(8周～2個(gè)月不等)。它區(qū)別于慢支的臨床表現(xiàn)是雖也可咯出大量痰液，但靜置后分為三層，且多有反復(fù)咯血史。借飲水以緩解咽干者萎縮性咽炎可能性大；伴聲音嘶啞，隨講話增多且咽部瘙癢、灼熱等不適愈加明顯，講話前為清除痰液而頻現(xiàn)“空空”樣咳嗽(俗稱“假咳嗽”)者考慮慢性喉炎或喉癌。 (1)兼癥：①伴反復(fù)咯血或痰中帶血者應(yīng)迅速作出判斷。如臨床未能排除肺癌而上述檢查陰性時(shí)，或已確診慢性支氣管炎而痰中帶血絲持續(xù)不消者，應(yīng)定期做胸X片與痰細(xì)胞學(xué)檢查，至少持續(xù)6個(gè)月以上；②伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀者考慮結(jié)核可能，但臨床部分結(jié)核病例中毒癥狀可不明顯，或血沉陰性，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查綜合判斷。而突發(fā)一側(cè)胸痛伴憋氣者氣胸可能性大，應(yīng)在肺部聽(tīng)診基礎(chǔ)上急行胸透檢查；④伴進(jìn)行性消瘦者為消耗性疾病，須注意區(qū)別慢阻肺、結(jié)核與腫瘤。如癥狀與常規(guī)檢查結(jié)果不符時(shí)，應(yīng)考慮肺間質(zhì)病或變異性哮喘(夜間或運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯)，可予肺功能檢查，前者還應(yīng)行CT、血液氣體分析，以利早期確診；②濕性咳嗽指咳嗽伴咳痰。就西醫(yī)而言，咳嗽伴見(jiàn)咳黃色、綠色或棕色痰是感染的征象，且隨痰量的增多標(biāo)志著感染加重，反之亦然。 【臨床操作禁忌】1．忌不突出重點(diǎn) 咳嗽的臨床檢查重點(diǎn)在心肺。另外，對(duì)于臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不典型而有疑似某病者，查體時(shí)應(yīng)有所側(cè)重。 2．忌不注重細(xì)節(jié) (1)對(duì)于某些陽(yáng)性體征，不僅要識(shí)別其存在與否，還應(yīng)注意觀察其變異情況，以免結(jié)論偏頗：如肺部聽(tīng)診有濕啰音，不應(yīng)簡(jiǎn)單得出感染的結(jié)論。 (2)檢查必須到位：如臨床懷疑肺癌，進(jìn)行右鎖骨上淋巴結(jié)的觸診。這種情況下應(yīng)將纖維支氣管鏡通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡，以免延誤時(shí)機(jī)。穿刺進(jìn)針部位不應(yīng)僅以B超定位為依據(jù)，必須結(jié)合叩診。這一點(diǎn)應(yīng)注意與“胸膜性休克反應(yīng)”相鑒別。當(dāng)胸腔穿刺不能明確胸腔積液原因或疑有腫瘤時(shí)，需行胸膜針刺活檢?？人缘牟∫蛑委熓鞘滓模缈垢腥?、抗過(guò)敏、抗結(jié)核等；對(duì)于疑似結(jié)核者可試用抗結(jié)核藥物，但診斷性治療如超過(guò)4周無(wú)效即應(yīng)停止，以免貽誤病情。 (2)明確各類止咳、鎮(zhèn)咳藥適應(yīng)證：①抗組胺藥可使呼吸道干燥，導(dǎo)致痰液粘稠不易咳出。感染或心功能不全引起的咯血，一般在基礎(chǔ)疾病有效控制后，出血會(huì)逐漸停止；②由于血凝塊會(huì)阻塞氣道引起通氣障礙，故不宜采用鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽，以防窒息。垂體后葉素為常用止血藥，療效迅速。一般而言，冬多寒，春多風(fēng)，秋多燥，夏多熱、暑，長(zhǎng)夏多濕。痰多、苔白潤(rùn)者，紫蘇、防風(fēng)不宜用；對(duì)于較普通傷風(fēng)重之冷傷風(fēng)，為先感寒后傷風(fēng)。否則可致呼吸中樞麻痹而死亡。若內(nèi)夾水飲者，可以溫肺散寒之小青龍湯加減。 (3)寒濕咳嗽：祛寒除濕多用含麻黃、細(xì)辛、附子的方藥(如麻黃加術(shù)湯)，此情況下應(yīng)囑禁食酒、油膩及生冷瓜果；如有汗、心悸，禁用麻黃，避免引起心動(dòng)過(guò)速以致心臟抑制；如口渴、舌干唇絳，禁用桂枝?？杉邮惹鍥鲎虧?rùn)藥。 (6)傷燥咳嗽：燥邪傷肺每致咯血或痰帶血絲，而傷燥咳嗽最是纏綿，因其病久或有血瘀征象者，活血化瘀之品當(dāng)慎用。具體在于辨氣血陰陽(yáng)之虛實(shí)與五臟六腑之標(biāo)本。”臨床需注意的是，滋陰時(shí)慎用寒涼，免傷胃氣。臨證時(shí)應(yīng)審清病之所屬，此四期可能交叉，如酌情宣合降、潤(rùn)合澀等。某些情況下(如肺不張術(shù)后)，應(yīng)鼓勵(lì)病人定期、主動(dòng)、有效地咳嗽，配合深呼吸，以利恢復(fù)。除非必須，避免高濃度(35％以上)給氧，防止氧中毒與二氧化碳麻醉；②長(zhǎng)期氧療注意防止鼻粘膜損傷，可將鼻導(dǎo)管改為氣管導(dǎo)管、貯氧導(dǎo)管和脈沖給氧；③避免使用未經(jīng)充分濕化的氧，防止氣道分泌物粘稠造成引流不暢；④囑防火安全。 4．忌只用祛痰藥不告知體位配合。對(duì)大量咳痰或年老體弱者，呼吸治療措施必須引入，必要時(shí)還應(yīng)配合吸引技術(shù)。實(shí)際上咳嗽治愈后應(yīng)囑患者進(jìn)行耐寒鍛煉，只是應(yīng)注意循序漸進(jìn)。 6．忌食辛甘肥咸之品。 【診斷注意事項(xiàng)】 發(fā)熱、咳嗽、咯痰為呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀，許多疾病都可見(jiàn)到這些癥狀，臨證時(shí)應(yīng)圍繞主癥詳加辨析。若見(jiàn)有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，應(yīng)考慮結(jié)核的可能，可通過(guò)病史和痰找結(jié)核桿菌、X線胸片檢查來(lái)鑒別。若患者曾合并心瓣膜病，發(fā)作有咳嗽伴咯血、胸痛、發(fā)熱時(shí)須考慮肺栓塞的可能，胸片和肺掃描對(duì)診斷幫助很大，肺動(dòng)脈造影是其特異診斷手段。X線胸片正?？┭颊邞?yīng)進(jìn)一步作病因?qū)W診斷。胸骨后方或心前區(qū)放射至左肩臂者，須高度懷疑心絞痛的可能。2．忌不辨時(shí)間和加重因素
。結(jié)核患者也有胸痛癥狀，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查及時(shí)排除。胸部CT是排除氣道腫物的常規(guī)檢查。另外應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查以排除心源性疾病。不能明確診斷者，應(yīng)定期隨訪，定期做胸片、痰找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查。支氣管擴(kuò)張患者，胸片顯示有卷發(fā)影或不規(guī)則環(huán)狀透光陰影，支氣管造影可確診其部位、性質(zhì)和范圍。 (張紓難)四、風(fēng)溫肺熱病 【概述】 風(fēng)溫肺熱病是感受風(fēng)熱病邪所引起的四時(shí)皆有而以冬春兩季多發(fā)的以發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主要臨床表現(xiàn)的急性外感熱病。堅(jiān)持到冬季時(shí)如不能耐受，至少應(yīng)保持冷水擦鼻部。 5．忌避寒取暖。配合體位引流應(yīng)在兩餐之間。吸煙的害處不僅在于對(duì)呼吸道的慢性刺激和直接毒性，還會(huì)增加對(duì)過(guò)敏原的敏感性，抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，從而增加繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作不愈。應(yīng)糾正部分患者“吸氧有益無(wú)害’’的誤區(qū)。 【醫(yī)囑禁忌】 1．忌絕對(duì)靜臥在治療咳嗽期間應(yīng)囑患者減少發(fā)聲，避免大聲說(shuō)話。 總之，處方用藥時(shí)的一般原則是外感咳嗽忌斂澀留邪，內(nèi)傷咳嗽防宣散傷正?！懹迷餆嶂?，勢(shì)必鎬鎬不救，罪加等也。但經(jīng)期應(yīng)慎用，每劑以l～1．5克為宜。對(duì)于體虛傷濕者，小半夏加茯苓湯中旋覆花、紫菀應(yīng)慎用，每劑不超過(guò)6克，且旋覆花應(yīng)注明“布包”字樣。使用桑菊飲、銀翹散等方藥時(shí)注意，若出現(xiàn)肺熱流連不解征象，如咳嗽時(shí)作，煩熱口渴，胸膈不利，面紅尿赤，苔黃干脈洪數(shù)等，不宜使用桔梗。否則會(huì)閉塞寒邪外出之路，致久咳不愈，釀成他患。但應(yīng)注意避免汗法之過(guò)用，中病輒止。杏仁用量每劑不宜超過(guò)9克，因其所含苦杏仁苷口服易在胃腸道中分解出氫氰酸而吸收中毒。 (1)傷風(fēng)咳嗽：傷風(fēng)咳嗽最為常見(jiàn)，初起只須辛散輕揚(yáng)，忌用重劑一味止咳。有以下情況者屬外科止血禁忌：晚期肺癌、二尖瓣狹窄、有全身出血傾向、肺功能不全或出血部位難以確定者。此時(shí)霧化吸人有助于血凝塊排出；如果是主支氣管被阻，應(yīng)采用支氣管鏡清除；③小血管出血?？勺孕兄寡笱艹鲅晌＜吧?，應(yīng)迅速采取治療措施。即使使用也不應(yīng)開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑，只應(yīng)必要時(shí)臨時(shí)給予；復(fù)方桔梗片含阿片粉(0．03克／片)，肺心病、哮喘患者咳嗽時(shí)慎用。 (1)下列情況可酌用止咳、鎮(zhèn)咳藥：①干咳無(wú)痰或少痰；②有痰但屬于重度咳嗽，特別是患者出現(xiàn)極度疲乏而影響睡眠時(shí)。這些情況操作前均應(yīng)向患者說(shuō)明，以取得理解，免除后患。這種情況應(yīng)即刻停止穿刺，對(duì)癥處理。一般來(lái)講，只要嚴(yán)格按照操作規(guī)范，穿刺過(guò)程中和穿刺結(jié)束后的危險(xiǎn)性極小。如胸腔穿刺、胸膜針刺活檢等。 (3)靈活調(diào)整檢查器械：如大量咯血需行纖維支氣管鏡檢查，應(yīng)注意其吸引和通氣效果均不及硬質(zhì)氣管鏡。支氣管炎的噦音部位不定，可隨著痰的咯出而減少以致消失；如果啰音部位、性質(zhì)、時(shí)間不變(“三定”啰音)，則應(yīng)進(jìn)一步體察是否屬Velcro啰音，如是就應(yīng)考慮間質(zhì)性肺病，否則可能屬于慢支或肺部感染。觸診、聽(tīng)診時(shí)應(yīng)重點(diǎn)在腋中線第5～7肋間，體察有無(wú)胸膜摩擦感(音)。呼吸類型的觀察應(yīng)特別注意混合性呼吸困難與吸氣性或呼氣性呼吸困難的區(qū)別。厭氧菌感染者痰有惡臭味，肺阿米巴病痰呈咖啡色，肺吸蟲(chóng)病痰呈果醬色，粉紅色泡沫痰則應(yīng)考慮心功能不全導(dǎo)致的肺淤血、肺水腫。 (3)咳痰：痰質(zhì)、痰色可初步判定疾病性質(zhì)。 (2)性質(zhì)：①干性咳嗽是指無(wú)痰或少痰。一般而言，其咳嗽呈氣陰兩虛的咳聲無(wú)力；③伴胸痛者，多為肺部病變波及胸膜(及胸膜本身病變)或附近骨膜，如結(jié)核、肺癌、胸膜炎、氣胸等?？垢腥緇～2周無(wú)效即應(yīng)行胸部CT、MRl或心電圖檢查，以除外腫瘤、結(jié)核、心臟病或支氣管擴(kuò)張等嚴(yán)重疾病。 4．忌不分病程長(zhǎng)短：超過(guò)4周者屬慢性咳嗽(久嗽)。本?。簶O少咯血，支氣管鏡檢查應(yīng)為常規(guī)。否則日久會(huì)演變成更為難治的典型哮喘。但慢性支氣管炎的加重因素尚與體位有關(guān)，應(yīng)注意鑒別其他受體位因素影響的疾病。對(duì)于中、重度咳嗽應(yīng)做血象、x線胸片常規(guī)檢查。臨床可見(jiàn)有部分患者由外感而誘發(fā)或加重慢性病患，如上呼吸道感染失治誘發(fā)肺心病發(fā)作即頗多見(jiàn)?？日摗酚小拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也的論述。作為首發(fā)或常見(jiàn)癥狀，主要涉及西醫(yī)學(xué)上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、肺癌等疾病。 【醫(yī)囑禁忌】 1．忌處理不當(dāng)，貽誤最佳治療時(shí)機(jī) 本證初起濕困脾胃，正氣未傷，若處理得當(dāng)，治療及時(shí)，濕邪祛除，脾胃功能易于恢復(fù)；若處理不當(dāng)，失去最佳治療時(shí)機(jī)，則濕邪化熱，濕熱交阻，此時(shí)治療多難以速效，須守方調(diào)治，以求痊愈；若遷延失治，或誤治，脾氣虛弱，濕邪留戀，伏于體內(nèi)，而致病勢(shì)纏綿，稍感外濕或飲食不當(dāng)，即可發(fā)作或加重。 5．脾虛濕滯之濕阻最忌傷脾助濕之藥 濕阻之脾虛濕滯證表現(xiàn)為四肢困乏，脘腹痞悶，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厭食油膩，舌苔膩或舌質(zhì)淡胖，脈濡緩。治宜芳香化濕，藥用藿香正氣散?！惫食Ｓ蔑L(fēng)藥、燥藥、利濕藥，還應(yīng)依據(jù)寒、熱之不同，臨床加以區(qū)別應(yīng)用：寒濕易傷脾陽(yáng)，故應(yīng)以苦辛溫藥、溫助脾陽(yáng)；濕熱傷陰分，以苦辛寒藥，清化濕熱而不傷陰，同時(shí)，不論是寒證，還是熱證，均應(yīng)加淡滲利濕之品。 3．忌辨證不分寒熱 濕阻臨床辨證當(dāng)分清寒熱，即寒濕證與濕熱證，兩者都表現(xiàn)為脘悶、身重、納呆、苔膩、脈濡，但寒濕證身重而惡寒，脘腹痞悶，喜揉按，口中淡而無(wú)味，或有甜味、便溏、舌苔白膩、脈濡緩；濕熱證身重而有熱，脘痞似痛，不喜揉按，口苦而粘膩，尿赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。濕從寒化多易損傷脾陽(yáng)；濕從熱化，多易損傷胃陰。外濕為六淫之一，內(nèi)濕既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，內(nèi)濕與外濕在發(fā)病過(guò)程中常相互影響。 2．忌不分季節(jié)和地理環(huán)境 我國(guó)長(zhǎng)江流域，沿海一帶，每到夏令梅雨季節(jié)，雨量集中而且較大，持續(xù)時(shí)問(wèn)長(zhǎng)，空氣濕度增大，這段時(shí)間若久居濕地，或涉水作業(yè)，即可感濕為病。 (尹英杰)二、濕 阻 【概述】 濕阻是指濕邪阻滯中焦，運(yùn)化功能減弱，以脘腹悶滿，肢體困重，納食呆滯為主要癥狀的外感疾病。一般而言，熱退后第一天可以進(jìn)半流質(zhì)飲食，兩三天后改為半流質(zhì)。尤其在老年患者和患有其他疾病的基礎(chǔ)上而患了感冒時(shí)，必須權(quán)衡利弊，視原發(fā)病的情況為主，結(jié)合感冒癥狀之輕重，制訂具體的治療方案。細(xì)辛有毒，古書(shū)有“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”的記載，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明本品有急性毒性和亞急性毒性，因此必須嚴(yán)格按照《藥典》規(guī)定3克以下的用量。臨床上某些心臟病患者和高血壓病人應(yīng)該禁用或慎用。如果應(yīng)用汗法，以遍身微微汗出為宜，不可令大汗淋漓。瘡家不可汗，汗則痙。又寸脈弱者，不可發(fā)汗，汗則亡陽(yáng)。動(dòng)氣在下，不可發(fā)汗，汗則無(wú)汗心大煩，骨節(jié)痛，目運(yùn)，食入則吐，舌不得前。有當(dāng)汗而汗之不中其經(jīng)，不辨其藥，知發(fā)而不知斂以誤人者，是不可以不審也。又云：體若燔炭，汗出而散是也。 3．忌濫用汗法或發(fā)汗太過(guò) 發(fā)汗解表雖然是感冒的治療原則，汗法應(yīng)用得當(dāng)具有顯著的減輕癥狀、縮短病程的作用，尤其是汗法具有顯著的退熱作用，但是切不可濫用或發(fā)汗太過(guò)。目前市售的常用中成藥有許多品種，但分別有不同的功效主治，必須加以區(qū)別使用。孕婦感冒的治療必須注意孕婦和胎兒的用藥安全，古籍中記載的《妊娠禁忌藥歌》應(yīng)該認(rèn)真遵循?！局委熥⒁馐马?xiàng)】 1．注意治療原則和具體治法 感冒的基本治療原則是“其在皮者，汗而發(fā)之”，但必須時(shí)時(shí)注意疏表和宣肺兩端。麻疹目前在臨床上已經(jīng)少見(jiàn)，麻疹初期也有發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰等癥狀，與感冒相似，但麻疹多伴有目赤畏光，眼泡浮腫、多淚，口腔檢查可以見(jiàn)到口腔粘膜出疹等特異性癥狀。因?yàn)榭股氐膹V泛應(yīng)用，風(fēng)濕熱的發(fā)病率已有所下降，但也不容忽視。如果臨證不加以辨證，就會(huì)給治療帶來(lái)治法不清、藥不對(duì)證，療效不好，甚至加重病情或變生他途。其病因雖因風(fēng)邪為主，但臨證多夾其他邪氣共同致病。本病一年四季均可發(fā)生，尤以冬春多見(jiàn)，起病急，一般病程為3～7天。古今之人，多視感冒為小恙而不能引起足夠的重視，往往因?yàn)槭е巍⒄`治而導(dǎo)致嚴(yán)重的病變。歷代醫(yī)家對(duì)感冒病因的認(rèn)識(shí)不外六淫邪氣和時(shí)行病毒