【正文】 冒時，必須權(quán)衡利弊，視原發(fā)病的情況為主，結(jié)合感冒癥狀之輕重，制訂具體的治療方案。 (尹英杰)二、濕 阻 【概述】 濕阻是指濕邪阻滯中焦，運(yùn)化功能減弱，以脘腹悶滿，肢體困重，納食呆滯為主要癥狀的外感疾病。外濕為六淫之一，內(nèi)濕既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，內(nèi)濕與外濕在發(fā)病過程中常相互影響。 3．忌辨證不分寒熱 濕阻臨床辨證當(dāng)分清寒熱，即寒濕證與濕熱證，兩者都表現(xiàn)為脘悶、身重、納呆、苔膩、脈濡，但寒濕證身重而惡寒，脘腹痞悶，喜揉按，口中淡而無味，或有甜味、便溏、舌苔白膩、脈濡緩；濕熱證身重而有熱，脘痞似痛，不喜揉按，口苦而粘膩，尿赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜芳香化濕，藥用藿香正氣散。 【醫(yī)囑禁忌】 1．忌處理不當(dāng)，貽誤最佳治療時機(jī) 本證初起濕困脾胃，正氣未傷，若處理得當(dāng)，治療及時，濕邪祛除，脾胃功能易于恢復(fù)；若處理不當(dāng)，失去最佳治療時機(jī)，則濕邪化熱，濕熱交阻，此時治療多難以速效，須守方調(diào)治，以求痊愈；若遷延失治，或誤治，脾氣虛弱，濕邪留戀，伏于體內(nèi)，而致病勢纏綿，稍感外濕或飲食不當(dāng)，即可發(fā)作或加重?？日摗酚小拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也的論述。對于中、重度咳嗽應(yīng)做血象、x線胸片常規(guī)檢查。否則日久會演變成更為難治的典型哮喘。 4．忌不分病程長短：超過4周者屬慢性咳嗽(久嗽)。一般而言，其咳嗽呈氣陰兩虛的咳聲無力；③伴胸痛者，多為肺部病變波及胸膜(及胸膜本身病變)或附近骨膜，如結(jié)核、肺癌、胸膜炎、氣胸等。 (3)咳痰：痰質(zhì)、痰色可初步判定疾病性質(zhì)。呼吸類型的觀察應(yīng)特別注意混合性呼吸困難與吸氣性或呼氣性呼吸困難的區(qū)別。支氣管炎的噦音部位不定，可隨著痰的咯出而減少以致消失；如果啰音部位、性質(zhì)、時間不變(“三定”啰音)，則應(yīng)進(jìn)一步體察是否屬Velcro啰音，如是就應(yīng)考慮間質(zhì)性肺病，否則可能屬于慢支或肺部感染。如胸腔穿刺、胸膜針刺活檢等。這種情況應(yīng)即刻停止穿刺，對癥處理。 (1)下列情況可酌用止咳、鎮(zhèn)咳藥：①干咳無痰或少痰；②有痰但屬于重度咳嗽，特別是患者出現(xiàn)極度疲乏而影響睡眠時。此時霧化吸人有助于血凝塊排出；如果是主支氣管被阻，應(yīng)采用支氣管鏡清除；③小血管出血?？勺孕兄寡笱艹鲅晌＜吧?，應(yīng)迅速采取治療措施。 (1)傷風(fēng)咳嗽：傷風(fēng)咳嗽最為常見，初起只須辛散輕揚(yáng)，忌用重劑一味止咳。但應(yīng)注意避免汗法之過用，中病輒止。使用桑菊飲、銀翹散等方藥時注意，若出現(xiàn)肺熱流連不解征象，如咳嗽時作，煩熱口渴，胸膈不利，面紅尿赤，苔黃干脈洪數(shù)等，不宜使用桔梗。但經(jīng)期應(yīng)慎用，每劑以l～1．5克為宜。 總之，處方用藥時的一般原則是外感咳嗽忌斂澀留邪，內(nèi)傷咳嗽防宣散傷正。應(yīng)糾正部分患者“吸氧有益無害’’的誤區(qū)。配合體位引流應(yīng)在兩餐之間。堅持到冬季時如不能耐受，至少應(yīng)保持冷水擦鼻部。支氣管擴(kuò)張患者，胸片顯示有卷發(fā)影或不規(guī)則環(huán)狀透光陰影，支氣管造影可確診其部位、性質(zhì)和范圍。另外應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查以排除心源性疾病。結(jié)核患者也有胸痛癥狀，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查及時排除。胸骨后方或心前區(qū)放射至左肩臂者，須高度懷疑心絞痛的可能。若患者曾合并心瓣膜病，發(fā)作有咳嗽伴咯血、胸痛、發(fā)熱時須考慮肺栓塞的可能，胸片和肺掃描對診斷幫助很大，肺動脈造影是其特異診斷手段。 【診斷注意事項】 發(fā)熱、咳嗽、咯痰為呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀，許多疾病都可見到這些癥狀，臨證時應(yīng)圍繞主癥詳加辨析。實際上咳嗽治愈后應(yīng)囑患者進(jìn)行耐寒鍛煉，只是應(yīng)注意循序漸進(jìn)。 4．忌只用祛痰藥不告知體位配合。某些情況下(如肺不張術(shù)后)，應(yīng)鼓勵病人定期、主動、有效地咳嗽，配合深呼吸，以利恢復(fù)。”臨床需注意的是，滋陰時慎用寒涼，免傷胃氣。 (6)傷燥咳嗽：燥邪傷肺每致咯血或痰帶血絲，而傷燥咳嗽最是纏綿，因其病久或有血瘀征象者，活血化瘀之品當(dāng)慎用。 (3)寒濕咳嗽：祛寒除濕多用含麻黃、細(xì)辛、附子的方藥(如麻黃加術(shù)湯)，此情況下應(yīng)囑禁食酒、油膩及生冷瓜果；如有汗、心悸，禁用麻黃，避免引起心動過速以致心臟抑制；如口渴、舌干唇絳，禁用桂枝。否則可致呼吸中樞麻痹而死亡。一般而言，冬多寒，春多風(fēng)，秋多燥，夏多熱、暑，長夏多濕。感染或心功能不全引起的咯血，一般在基礎(chǔ)疾病有效控制后，出血會逐漸停止；②由于血凝塊會阻塞氣道引起通氣障礙，故不宜采用鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽，以防窒息?？人缘牟∫蛑委熓鞘滓?，如抗感染、抗過敏、抗結(jié)核等；對于疑似結(jié)核者可試用抗結(jié)核藥物，但診斷性治療如超過4周無效即應(yīng)停止，以免貽誤病情。這一點應(yīng)注意與“胸膜性休克反應(yīng)”相鑒別。這種情況下應(yīng)將纖維支氣管鏡通過硬質(zhì)氣管鏡，以免延誤時機(jī)。 2．忌不注重細(xì)節(jié) (1)對于某些陽性體征，不僅要識別其存在與否，還應(yīng)注意觀察其變異情況，以免結(jié)論偏頗：如肺部聽診有濕啰音，不應(yīng)簡單得出感染的結(jié)論。 【臨床操作禁忌】1．忌不突出重點 咳嗽的臨床檢查重點在心肺。如癥狀與常規(guī)檢查結(jié)果不符時，應(yīng)考慮肺間質(zhì)病或變異性哮喘(夜間或運(yùn)動時明顯)，可予肺功能檢查，前者還應(yīng)行CT、血液氣體分析，以利早期確診；②濕性咳嗽指咳嗽伴咳痰。如臨床未能排除肺癌而上述檢查陰性時，或已確診慢性支氣管炎而痰中帶血絲持續(xù)不消者，應(yīng)定期做胸X片與痰細(xì)胞學(xué)檢查，至少持續(xù)6個月以上；②伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀者考慮結(jié)核可能，但臨床部分結(jié)核病例中毒癥狀可不明顯，或血沉陰性，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查綜合判斷。借飲水以緩解咽干者萎縮性咽炎可能性大；伴聲音嘶啞，隨講話增多且咽部瘙癢、灼熱等不適愈加明顯，講話前為清除痰液而頻現(xiàn)“空空”樣咳嗽(俗稱“假咳嗽”)者考慮慢性喉炎或喉癌。本病的特點是陣發(fā)性嗆咳，痰少難以咯出，夜間明顯，伴咽癢，多有上感病史但按上感治療后咳嗽持續(xù)不愈(8周～2個月不等)。除X線胸片、痰細(xì)胞學(xué)外，還應(yīng)查血沉、結(jié)核菌素試驗，必要時行斷層攝片或CT、MRl，以免貽誤病情；④夜間咳嗽明顯加重者，除常規(guī)檢查外，應(yīng)考慮慢性心功能不全及肺結(jié)核，在上述檢查基礎(chǔ)上，應(yīng)再檢查心電圖。這一基本認(rèn)識對于咳嗽的中西醫(yī)診療均具有重要的臨床意義。此型最忌傷脾之藥，一為苦寒攻伐之品，二為滋膩滯脾之藥，三為純補(bǔ)之劑，均易傷脾損胃而有助濕之弊。運(yùn)脾、健脾、醒脾之法的應(yīng)用當(dāng)分清矛盾的主次，以脾虛濕盛為主者，治以健脾，佐以化溫；以濕阻為重者，治當(dāng)祛濕，兼以運(yùn)脾。 2．忌與濕溫病相混淆 濕溫病屬溫病范疇，外感熱病之一，多發(fā)于長夏季節(jié)，感受暑濕、濕熱之邪，邪留戀于氣分，進(jìn)而傳變營血，病勢纏綿而病程長，變證較多而病情較重，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱稽留不退，身重而痛，胸脘痞悶等。 3．忌不分內(nèi)傷、外感 濕阻發(fā)病主要在于濕邪阻滯中焦，升降失常。如果是流感病人，應(yīng)注意多臥床休息，必要時限制其活動以防止其傳染性。如果感冒合并細(xì)菌感染，可以應(yīng)用抗生素，必要時也可以應(yīng)用激素，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。 4．治療用藥禁忌 汗法的臨床應(yīng)用中藥可以簡單地分為辛溫和辛涼兩大類，在辛溫之品中，麻黃、桂枝等的應(yīng)用要慎重。又諸亡血家不可汗，汗則直視額上陷。經(jīng)云：動其在右，不可發(fā)汗，汗則衄而渴、心煩、飲水即吐。醫(yī)門八法》中提到：“汗者，散也。 2．忌不加辨證濫用中成藥 感冒病人多以門診治療為主，中成藥是目前治療感冒的主要措施。但常伴有納呆、厭油、右脅下疼痛、皮膚粘膜黃疸等癥狀，實驗室檢查常有肝功能的損害。一般而言，鼻淵多以鼻塞流涕為主癥，但鼻淵多表現(xiàn)為流腥臭濁涕，感冒一般流清涕多無腥味；鼻淵一般多無惡寒發(fā)熱，感冒多見外感表證；鼻淵病程漫長，常反復(fù)發(fā)作，難以治愈；感冒病程較短，治療后鼻塞流涕等癥狀消失較快。而時行感冒(流感)的特點為發(fā)病快、病情重、有廣泛的流行性，且不限于季節(jié)性，往往與六淫相合為患，常入里化火，故臨床以熱證居多，易有傳變。巢元方《諸病源候論 7．禁止未經(jīng)患者及其家屬同意，對患者進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療。因此，除了危急重癥病人，禁忌醫(yī)師以“救世主”的身份與態(tài)度對待病人，不尊重患者的意愿，一切都替患者“做主”，這樣很難取得患者的主動配合，無法獲取應(yīng)有的療效。同時，隨著現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和衛(wèi)生改革的深入，發(fā)揮各自的技術(shù)專長，公平競爭，優(yōu)勝劣汰，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師所必須面對的挑戰(zhàn)。醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)分工不同，但相互之間都應(yīng)承認(rèn)對方工作的獨(dú)立性。安樂死不應(yīng)該也不允許由醫(yī)師提出。 其次，以安樂死而結(jié)束生命是一個非常重大的事件，安樂死的動機(jī)和根本理由必須是那些具有法律責(zé)任能力的臨終患者本人決意想要結(jié)束生命，并征得家屬同意，因此，在某些特殊的病例中，雖然醫(yī)務(wù)人員極盡努力，用盡治療措施或者經(jīng)過較長期治療，仍不能挽救病人，患者及其家屬又強(qiáng)烈要求實施安樂死，則參與了協(xié)助自殺或安樂死的醫(yī)師將不被起訴為謀殺，認(rèn)識這一點非常重要。轉(zhuǎn)診記錄應(yīng)特別交待清楚患者當(dāng)前的病情和治療進(jìn)展，有什么需要特別注意的事項，如特殊用藥、引流管、胃管等，以防病人在轉(zhuǎn)診途中或以后發(fā)生意外。搶救工作中必須明確分工，密切配合，積極救治，在最短時間內(nèi)給予詳細(xì)認(rèn)真的檢查和進(jìn)行必要的處理，不得推諉扯皮。(二) 患者同意權(quán)禁忌嚴(yán)禁臨床醫(yī)師不經(jīng)患者同意并簽字，就去實施某些檢查和治療措施。 5．手術(shù)、分娩和轉(zhuǎn)科后，必須及時重開醫(yī)囑。 (五)其他禁忌 1．醫(yī)師開出醫(yī)囑后，切忌不作任何復(fù)查。(二) 長期醫(yī)囑禁忌長期醫(yī)囑的有效期超過24小時。此外，尚應(yīng)考慮擬用藥物的藥理性配伍禁忌。 (五)處方配伍禁忌 1．中藥處方配伍禁忌 中醫(yī)處方部分，切忌不根據(jù)立法而定方，不論古方、今方，必須在辨證立法的指導(dǎo)下，精確地處方用藥，標(biāo)明先煎后下，并注意分量輕重。簽名要署全名，字跡要工整。 6．禁忌杜撰所用藥物的計量單位和在處方的“用法”中不注明用量單位 處方應(yīng)一律采用國家藥典規(guī)定法定的計量單位，固體藥以克為單位，液體藥以毫升為單位。中醫(yī)處方不要寫繁體或異體字，應(yīng)以中文簡化字書寫。(一) 處方用筆禁忌 臨床醫(yī)師禁忌用鉛筆書寫處方，應(yīng)一律用毛筆、鋼筆或簽字筆書寫；為使處方能長久清晰保存，并顯示其學(xué)術(shù)和法律上的嚴(yán)肅性，一般不用純藍(lán)或其他彩色墨水，應(yīng)使用藍(lán)黑或黑色墨水書寫。尤其要交待清楚病人出院后應(yīng)注意的事項，如眼手術(shù)后的視力保護(hù)與復(fù)查，藥物治療要寫清藥名、劑量、用法、療程及總量，是否需要定期復(fù)查等。中醫(yī)病案應(yīng)記錄中醫(yī)辨證施治情況，如證型改變、方藥變換、中醫(yī)的觀察分析等。 7．臨床醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清楚工整，容易辨認(rèn)。 4．每張病歷用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別和用紙次序頁數(shù)。住院病歷應(yīng)盡可能完整。 6．中醫(yī)病案的內(nèi)容和要求 中醫(yī)病案的書寫離不開中醫(yī)理論的指導(dǎo)，必須體現(xiàn)中醫(yī)特色。 (6)處理意見：包括進(jìn)一步輔助化驗及檢查，處方(用藥名稱、劑量、用法等)，是否休息、入院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察，以及相關(guān)醫(yī)囑(飲食、治療、注意事項、復(fù)診日期等)。 (2)現(xiàn)病史：疾病發(fā)生誘因、經(jīng)過、出現(xiàn)癥狀時間。 8．住院病歷、首次病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院小結(jié)、死亡記錄等應(yīng)另起一行，標(biāo)記于病歷上方中央。有特殊規(guī)定如需上級醫(yī)師修改時，可使用紅色書寫。一份不合格、不可靠的病歷，常會導(dǎo)致錯誤的診斷和治療。即使對一個懷疑“診斷出來也無特效治療”的疾病，有關(guān)的檢查仍是需要的，這樣可以避免由于誤診和漏診所帶來的一系列的、甚至 可以持續(xù)若干年的錯誤處置。檢查順序不要拘泥固定程序，應(yīng)靈活掌握，切忌先檢查咽喉部和看舌象，因為這些部位最容易引起小兒抗拒，一般先從心、肺、脈象等項開始檢查，將眼、口、鼻等部位的檢查放在最后。 其次，體檢時切忌雜亂無章，漫無目的。 3．醫(yī)師不得侵犯患者的知情權(quán)和隱私權(quán) 醫(yī)師有對病人解釋、說明病情和醫(yī)療保密的義務(wù)，如實向患者或家屬介紹病情，但必須注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。疾病的發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)有一個過程，對此過程各個環(huán)節(jié)的詢問必須仔細(xì)嚴(yán)密。另外，當(dāng)詢問與疾病有關(guān)的隱私時，要首先講明目的和意義，以免產(chǎn)生誤會。醫(yī)師的衣著如果過分暴露或奢華，會降低病人對其信任的程度，產(chǎn)生疏遠(yuǎn)感。這也是一個小小的遺憾?！秲?nèi)科執(zhí)業(yè)中醫(yī)師臨床禁忌手冊》就是為從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床工作的醫(yī)生服務(wù)的，當(dāng)然也是為廣大患者服務(wù)的。既求其始，又慮其終。還說庸醫(yī)不早死，誤盡世間人!早在《周禮》中就有了年終對醫(yī)生醫(yī)德與醫(yī)術(shù)的考核制度：“十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下。一方面，“萬物備惡，莫貴于人”，“人命至重，有貴干金”。正因為如此，如何盡量地避免或減少錯誤歷來是臨床醫(yī)生面對的一個重大課題。國內(nèi)外公認(rèn)5％的誤診率就算優(yōu)秀醫(yī)生了。但我們是將這些要求作為編寫的基本指導(dǎo)思想而貫穿始終的。對此筆者尚不敢茍同。本章謹(jǐn)從醫(yī)師職業(yè)道德禁忌、臨床檢查禁忌、病歷書寫禁忌、處方用藥禁忌、醫(yī)囑制度禁忌、保護(hù)性醫(yī)療禁忌、危重病人處理禁忌和醫(yī)療人際關(guān)系禁忌等方面的問題，作一簡要敘述。病人求醫(yī)心切，總希望能盡快解除病痛，因此在醫(yī)師詢問病情時，生怕遺漏而往往滔滔不絕；另外，由于病人的職業(yè)、文化水平、表達(dá)能力不同，對病情主訴的清晰度也會有差異。病史資料的取得在很大程度上依賴于醫(yī)師和病人及其家屬的交談。醫(yī)師在取得病人的信任和合作的基礎(chǔ)上，要根據(jù)病人的主訴和其他三診的資料進(jìn)行有系統(tǒng)、有重點、有目的地詢問。 二、臨床檢查禁忌 臨床體格檢查可以證實病史所獲得的資料，發(fā)現(xiàn)臨床上沒表現(xiàn)出明顯癥狀的體征。(二) 危重病人檢查禁忌對危重病人如休克、大出血或昏迷者，扼要重點檢查后，應(yīng)立刻搶救，等病情好轉(zhuǎn)后，再進(jìn)行補(bǔ)充性檢查。例如，老年人容易發(fā)生便秘，在腹部檢查和直腸指診時，切忌將殘留糞便誤當(dāng)做腫瘤。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)稱之為病案、醫(yī)案或脈案，古稱“診籍”。 (一)病歷書寫的基本要求 1．病歷書寫不得馬虎、拖拉，必須嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀準(zhǔn)確和及時地反映病情。外文縮寫必須遵循國際慣例。這樣不利于其他醫(yī)師接診，也無法進(jìn)行隨訪和病例總結(jié)觀察。如果是復(fù)診病人，還應(yīng)描述前次診斷、治療與效果，及其病情演變過程。2次復(fù)診中確定。四診部分，應(yīng)把望、聞、問、切所得的資料，如實地記錄下來，四診的資料是辨證的依據(jù)，應(yīng)按辨證