【正文】 ，右手將針垂直刺入穿刺點(diǎn)皮膚達(dá)骨膜，然后使針與胸骨成30176。—45176。角 旋入骨內(nèi)，用力勿過猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達(dá)髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進(jìn)行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過 cm，余同髂前上棘穿刺。注意事項(xiàng)(一)術(shù)前應(yīng)作 時(shí)間檢查，有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。(二)注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。(三)穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，避免擺動(dòng)過大，以免折斷。(四)涂片時(shí)抽吸髓液量勿過 ，以免被周圍血所稀釋，若同時(shí)得作細(xì)胞計(jì)數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽1—，不可兩次做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后，應(yīng) 涂片，否則會(huì)很快凝固使涂片失敗。巴彥淖爾市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科科室培訓(xùn)記錄（19）組別醫(yī)療組 護(hù)理組主要培訓(xùn)者： 溫鼎東時(shí)間： 2012 年 1月 5 日地點(diǎn)： 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)辦室培訓(xùn)類別：醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)主要內(nèi)容：心包穿刺術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥準(zhǔn)備工作操作方法病人取半臥位。三個(gè)穿刺部位消毒局部麻醉。穿刺檢驗(yàn)培訓(xùn)考核結(jié)果雷潤表優(yōu)秀 良好 合格 不合格王凱權(quán)優(yōu)秀 良好 合格 不合格程亞軍優(yōu)秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓(xùn)試題記錄者簽字：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)測試題姓名 得分 心包穿刺術(shù)適應(yīng)癥抽液檢查，以確定積液 及病原。大量積液有填塞癥狀時(shí)，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。心包腔內(nèi)注射 。禁忌癥 性疾病。如抽出液體為血液，應(yīng)立即 抽吸。準(zhǔn)備工作向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時(shí)勿咳嗽或深呼吸。器械準(zhǔn)備：心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥)。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備。操作方法病人取半臥位。可任選下述三個(gè)部位之一穿刺。(1)左側(cè)第 肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi) — cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。(2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成 角度，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。(3)如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第 肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。在穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針與腹壁成30—40度角，向上、向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時(shí)，則表示已穿過心包外層，并可見 有與心臟搏動(dòng)同步的震動(dòng)，此時(shí)應(yīng)固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進(jìn)入。將抽出液體分盛于兩個(gè)試管中，以供檢驗(yàn)。術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。巴彥淖爾市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科科室培訓(xùn)記錄（20）組別醫(yī)療組 護(hù)理組主要培訓(xùn)者： 溫鼎東時(shí)間： 2012 年 2月 1 日地點(diǎn)： 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)辦室培訓(xùn)類別：醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)主要內(nèi)容： 腰椎穿刺術(shù)目的適應(yīng)癥：禁忌癥操作方法：1)穿刺2)動(dòng)力試驗(yàn)注意事項(xiàng)：如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。培訓(xùn)考核結(jié)果雷潤表優(yōu)秀 良好 合格 不合格王凱權(quán)優(yōu)秀 良好 合格 不合格程亞軍優(yōu)秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓(xùn)試題記錄者簽字：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)測試題姓名 得分 腰椎穿刺術(shù)目的主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。適應(yīng)癥：1)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括不明原因的驚厥或昏迷)，需要抽取腦脊液作 者，腦膜炎治療過程中，需 觀察腦脊液改變以判斷療效者。2) 注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等)。3)對某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗(yàn)培養(yǎng)，測定 壓力，同時(shí)可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無 、 等。禁忌癥1)對于顱內(nèi)壓力明顯 ，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時(shí)突然放出腦脊液導(dǎo)致 的危險(xiǎn)。若因診斷或治療，必須進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)先用脫水劑，以減輕顱內(nèi)壓。放液時(shí)，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量(一般約放1—)供化驗(yàn)用的腦脊液后即行拔針。2)穿刺部位有皮膚感染者。3)休克、衰竭、病情危重者。操作方法：1)體位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對面，左手繞過腘窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴(kuò)張到最大限度，以便于穿刺。2)定位：一般選擇第 — 或第 — 腰椎間隙(成人可選第2腰椎間隙)。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點(diǎn)可在第4—5腰椎間隙。3)步驟：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻醉，切勿將普魯卡因注入椎管內(nèi)(新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針(新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針)，針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進(jìn)針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時(shí)，可感到阻力突然消失。刺入深度，兒童約 — cm，然后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液自動(dòng)流出，測定滴速及壓力，并留標(biāo)本送驗(yàn)，然后將針芯插上，拔針后蓋以無菌紗布，用膠布固定。術(shù)后應(yīng)去枕平臥 — 小時(shí)，以免發(fā)生穿刺后頭痛。4)動(dòng)力試驗(yàn)：如疑診椎管阻塞時(shí)，可做動(dòng)力試驗(yàn)：當(dāng)穿刺成功有腦脊液流出時(shí)，測定初壓后，由助手壓迫患者一側(cè)頸靜脈約10秒鐘，正常壓迫后，腦脊液壓力應(yīng)立即上升為原來的一倍左右，壓力解除后，腦脊液壓力在 — 秒內(nèi)迅速降至原來的水平，稱動(dòng)力試驗(yàn)陽性。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動(dòng)力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上升，放松壓力后又緩慢下降或不下降，則該動(dòng)力試驗(yàn)也為陰性，表示有不完全阻塞。注意事項(xiàng)：如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。巴彥淖爾市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科科室培訓(xùn)記錄（21）組別醫(yī)療組 護(hù)理組主要培訓(xùn)者： 溫鼎東時(shí)間： 2012 年 3月 1 日地點(diǎn)： 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)辦室培訓(xùn)類別：醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程 胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥術(shù)前準(zhǔn)備胸部X線、超聲檢查，利于術(shù)中定位。手術(shù)注意點(diǎn)：(一)體位(二)穿刺(三)引流管放入胸腔之長度術(shù)后處理(一)保持引流管通暢。(二)排液排氣量設(shè)定(三)記錄(四)定期復(fù)查培訓(xùn)考核結(jié)果雷潤表優(yōu)秀 良好 合格 不合格王凱權(quán)優(yōu)秀 良好 合格 不合格程亞軍優(yōu)秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓(xùn)試題記錄者簽字：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)測試題姓名 得分 胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。(二)胸部 或 性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。術(shù)前準(zhǔn)備(一)根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣 ，并在胸壁上予以標(biāo)記，以利于術(shù)中定位。(二)術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要，爭取配合，危重病人應(yīng)向家屬說明病情。(三)術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。手術(shù)注意點(diǎn)：(一)患者取斜臥或側(cè)臥位，局麻。(二)在原胸壁標(biāo)記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取 — 肋間或合適的 位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第 肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接 。(三)引流管放入胸腔之長度一般不超過 — cm。(四)術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。術(shù)后處理(一)保持引流管通暢。(二)首次排液排氣量應(yīng) ，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動(dòng)征時(shí)立即停止，并予以適當(dāng)處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。(三)逐日記錄引流的數(shù)量和性質(zhì)，鼓勵(lì)病人深呼吸及 ，促進(jìn)肺擴(kuò)張，幫助病人變換體位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情況。巴彥淖爾市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科科室培訓(xùn)記錄（22）組別醫(yī)療組 護(hù)理組主要培訓(xùn)者： 溫鼎東時(shí)間： 2012 年 4月 1 日地點(diǎn)： 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)辦室培訓(xùn)類別：醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)主要內(nèi)容：心臟按摩術(shù)適應(yīng)癥：方法：(一)胸外心臟按摩術(shù) (二)胸內(nèi)心臟按摩術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)后處理：培訓(xùn)考核結(jié)果雷潤表優(yōu)秀 良好 合格 不合格王凱權(quán)優(yōu)秀 良好 合格 不合格程亞軍優(yōu)秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓(xùn)試題記錄者簽字：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)測試題姓名 得分 心臟按摩術(shù)適應(yīng)癥：各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的 驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效)，應(yīng)立即作人工呼吸，爭取時(shí)間作氣管內(nèi)插管術(shù)，同時(shí)進(jìn)行心臟按摩。方法：(一)胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷 — cm，隨之放松，每分鐘60—100次，至心跳恢復(fù)為止。(二)胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時(shí)用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復(fù)，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時(shí)，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時(shí)開胸按摩心臟。注意事項(xiàng)：(一)心臟按摩必須及時(shí)、有效。開胸按摩的時(shí)間應(yīng)在心音消失后3—5分鐘內(nèi)進(jìn)行。(二)開胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻，不應(yīng)過分牽動(dòng)心臟。有病變的心臟慎防擠破。(三)電擊傷忌用腎上腺素。術(shù)后處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預(yù)防感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。給氧吸入。記出入水量。巴彥淖爾市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科科室培訓(xùn)記錄（23）組別醫(yī)療組 護(hù)理組主要培訓(xùn)者： 溫鼎東時(shí)間： 2012 年 5月 4 日地點(diǎn)： 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)辦室培訓(xùn)類別：醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)主要內(nèi)容：纖維支氣管內(nèi)鏡檢查常規(guī)適應(yīng)癥：禁忌癥：操作要點(diǎn)：1)檢查前2)麻醉3)操作時(shí)注意事項(xiàng)4)出血的處理。5)術(shù)后處理培訓(xùn)考核結(jié)果雷潤表優(yōu)秀 良好 合格 不合格王凱權(quán)優(yōu)秀 良好 合格 不合格程亞軍優(yōu)秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓(xùn)試題記錄者簽字：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)測試題姓名 得分 纖維支氣管內(nèi)鏡檢查常規(guī)適應(yīng)癥：1)不明原因的 、長期咳嗽及各種原因引起的支氣管阻塞性病變。2)支氣管、肺部病變療效 觀察。3)痰內(nèi)找到癌細(xì)胞或耐酸桿菌而X線不能定位者。4)肺化膿癥支氣管纖維內(nèi)鏡下 治療。5)需查明縱膈及肺部陰影的性質(zhì)，侵犯氣管和支氣管的部位及范圍、 。6)吸痰，協(xié)助排除呼吸道 ，取出較小的阻塞性 或小異物。禁忌癥：1)大咯血者，喉、氣管狹窄而有呼吸 者。2)嚴(yán)重高血壓、心肺功能不全、主動(dòng)脈瘤、出血素質(zhì)及麻醉劑過敏者。3)上呼吸道及肺部急性炎癥，晚期肺結(jié)核或喉結(jié)核者。操作要點(diǎn)：1)檢查前 小時(shí)禁水、禁食，安定針5—10mg，取下活動(dòng) 。2)一般采用粘膜麻醉，可用1%利多卡因噴霧鼻腔、咽部聲門，再用2%利多卡因作環(huán)甲膜穿刺麻醉，注意有無 過敏現(xiàn)象。3)操作時(shí)囑患者全身放松，平靜呼吸，檢查必須在直視下循腔插入，先檢查 側(cè)，后檢查 側(cè)，操作必須仔細(xì)輕巧，避免損傷或過分刺激，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，以免污染鏡面，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡使病變暴露在視野中央，可以攝影及活組織檢查。4)內(nèi)鏡下除外血管性病變后進(jìn)行活組織檢查要盡可能取較深層的組織，組織塊不宜過小或擠壓，以防用力牽拉，對可疑病變不能活檢的部位，可用細(xì)胞刷法，涂片后立即固定送驗(yàn)。5)如有出血應(yīng)吸出，局部滴 ，血止后，方可退鏡。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，如有缺O(jiān)２現(xiàn)象可給以吸O２。巴彥淖爾市醫(yī)