【正文】 衛(wèi)生院與縣或鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間結(jié)算； ③鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間結(jié)算。 0109 202209030045 98 ①參合者門診處方； ②參合者門診收據(jù)； ③《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償結(jié)算登記表》（表上應(yīng)有領(lǐng)款人的簽字）。 （ 2）結(jié)算申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的結(jié)算資料 0109 202209030045 99 （ 3）結(jié)算程序 ①結(jié)算審核員對(duì)提交的門診費(fèi)用結(jié)算資料審核，計(jì)算門診費(fèi)用結(jié)算資金額并簽字； ②結(jié)算機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批并簽字； ③結(jié)算機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員向（或通過財(cái)政部門）申請(qǐng)機(jī)構(gòu)撥付門診費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算資金，同時(shí)，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽字。 ④村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）結(jié)算后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）應(yīng)將所有補(bǔ)償人的補(bǔ)償資金錄入?yún)⒑先藛T臺(tái)帳。 0109 202209030045 100 補(bǔ)償對(duì)象 凡參加合作醫(yī)療并符合計(jì)劃生育規(guī)定的住院分娩者均屬于補(bǔ)償對(duì)象 。 報(bào)償人應(yīng)提供的資料 （ 1） 合作醫(yī)療證； （ 2） 住院分娩者的個(gè)人有效身份證件 （ 身份證或戶口本等 ） ； （ 3） 《 生育證 》 ； （ 4） 嬰兒 《 出生證 》 （ 孕婦在分娩過程中嬰兒死亡的需提供死亡證明 ） ； （ 5） 診斷證明； （ 6） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)收據(jù) （ 發(fā)票 ） 。 三、住院分娩補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算 0109 202209030045 101 住院分娩補(bǔ)償結(jié)算程序 同 “ 參合人員與補(bǔ)償機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的結(jié)算 ” 。 分娩之外其他疾病醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償 產(chǎn)前 、 產(chǎn)中 、 產(chǎn)后的伴隨的其他疾病住院治療所發(fā)生的費(fèi)用 ， 另按其它疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)補(bǔ)償 違反計(jì)劃生育政策和合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定的不予補(bǔ)償 0109 202209030045 102 對(duì)合作醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算實(shí)行督察制度 。 通過督察 ， 調(diào)查核實(shí)補(bǔ)償機(jī)構(gòu)的結(jié)算程序是否規(guī)范了結(jié)算資金是否準(zhǔn)確 ， 住院行為是否真實(shí) 。 規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作 ， 糾正結(jié)算工作中的問題 ， 處理違規(guī)違紀(jì)事件 ， 保證合作醫(yī)療基金的安全 ， 維護(hù)參合農(nóng)民的利益 。 四、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的督察 0109 202209030045 103 督察機(jī)構(gòu)和督察對(duì)象 督察機(jī)構(gòu)：縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 督察對(duì)象：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 、 鄉(xiāng) （ 鎮(zhèn) ） 合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 對(duì)住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的督察 （ 1） 督察時(shí)間： 常規(guī)督察每月一次 ， 必要時(shí) （ 如接到舉報(bào) ） 隨時(shí)督察 。 對(duì)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查時(shí)間另定 。 0109 202209030045 104 （ 2） 督察事項(xiàng) 抽查 515%當(dāng)月已補(bǔ)償結(jié)算病人的住院資料 ， 對(duì)其住院費(fèi)用發(fā)生情況 、 補(bǔ)償結(jié)算情況進(jìn)行核查 。 具體核查內(nèi)容： ① 檢查參合人員住院病歷 （ 住院證 、 疾病診斷 ， 入院記錄 ， 病志 ，入 、 住院時(shí)間等 ） 、 了解住院行為發(fā)生情況 。 ② 核實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療診療 、 藥品費(fèi)用發(fā)生情況 （ 長期醫(yī)囑 、 臨時(shí)醫(yī)囑 、檢查和化驗(yàn)資料 、 處方等 ） 。 ③ 核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償審核 、 結(jié)算情況 （ 病人參合資料 、 繳費(fèi)收據(jù)及存根 ， 醫(yī)院會(huì)計(jì) 、 財(cái)務(wù)帳 ， 審核結(jié)算記錄等 ） 。 ④ 必要時(shí) ， 前往被補(bǔ)償人住地實(shí)地核實(shí)病人身份 、 住院及費(fèi)用補(bǔ)償情況 。 0109 202209030045 105 ① 縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查人員實(shí)地對(duì)督察對(duì)象按督察事項(xiàng)進(jìn)行督察 。督察人員由二人以上人員組成 。 ② 實(shí)地督察后 ， 督查人員填寫 《 新型農(nóng)村合作醫(yī)療督察記錄 》并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出初步處理意見 。 ③縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)督察發(fā)現(xiàn)的問題逐一進(jìn)行研究，根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》和其他合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定、規(guī)章，對(duì)違規(guī)問題予以通報(bào)和處理，并向主管衛(wèi)生行政部門報(bào)告。 （ 3）督察程序 0109 202209030045 106 （ 1） 對(duì)村衛(wèi)生室門診費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的督察 鄉(xiāng) （ 鎮(zhèn) ） 衛(wèi)生院或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)村衛(wèi)生室門診費(fèi)用補(bǔ)償兌付情況的督察 。 對(duì)門診費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的督察 督察時(shí)間：每季度一次 。 督察事項(xiàng)：實(shí)地核對(duì)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償結(jié)算登記表》的門診費(fèi)用補(bǔ)償發(fā)生情況和相對(duì)應(yīng)的處方；走訪發(fā)生門診費(fèi)用補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民，查看合作醫(yī)療證并核實(shí)補(bǔ)償?shù)怯浨闆r。每次督察結(jié)束后應(yīng)填寫《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療督察記錄》，提出整改意見。對(duì)違規(guī)問題按《新型農(nóng)村合作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》和其他相關(guān)合作醫(yī)療規(guī)定給予處理。 0109 202209030045 107 縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng) （ 鎮(zhèn) ） 衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算情況的督察 。 督察時(shí)間 、 督察事項(xiàng)和督察后的措施同 “ 對(duì)村衛(wèi)生室門診費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的督察 ” 的要求 。 對(duì)發(fā)生在鄉(xiāng)（ 鎮(zhèn) ） 衛(wèi)生院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用補(bǔ)償 ， 還應(yīng)核查相對(duì)應(yīng)的病人繳費(fèi)收據(jù) 。 （ 2） 對(duì)鄉(xiāng) （ 鎮(zhèn) ） 衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的督察 0109 202209030045 108 通過合作醫(yī)療的組織監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正合作醫(yī)療運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，是保證合作醫(yī)療基金及時(shí)足額到位，公平 、合理、有效使用，保障合作醫(yī)療基金收支平衡，?？顚Ｓ?、規(guī)范運(yùn)作，維護(hù)參與農(nóng)民和醫(yī)療服務(wù)提供者權(quán)益的重要措施。 第五部分 縣級(jí)合作醫(yī)療的組織監(jiān)督 0109 202209030045 109 指政府各部門 ， 各相關(guān)組織 、 機(jī)構(gòu)對(duì)合作醫(yī)療工作的監(jiān)督 。 縣級(jí)人民政府成立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì) 、合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)是專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu) 。 負(fù)有監(jiān)督職責(zé)的組織機(jī)構(gòu)還有縣 、 鄉(xiāng)黨委 、 人大 、 政府 、 政協(xié)及衛(wèi)生 、 財(cái)政 、 民政等部門 。 各監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)按職責(zé)檢查 、 監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療制度落實(shí) 、 基金籌集 、 使用 、 管理和醫(yī)療服務(wù)情況 。 組織監(jiān)督 一、監(jiān)督的形式 0109 202209030045 110 指社會(huì)公眾 、 媒體對(duì)合作醫(yī)療工作的監(jiān)督 。 縣級(jí)人民政府 、 衛(wèi)生行政部門 、 合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu) 、 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取公布舉報(bào)電話 ， 設(shè)立投訴箱 、 投訴站 ， 公布合作醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷程序 、 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格 、 藥品價(jià)格 ，以及走訪群眾等多種形式 ， 主動(dòng)聽取和征求農(nóng)民群眾對(duì)合作醫(yī)療管理和醫(yī)療服務(wù)的意見和建議 。 建立公示制度 ， 縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度在電視等新聞媒體公示 ， 鄉(xiāng) （ 鎮(zhèn) ） 和村每月在鄉(xiāng)（ 鎮(zhèn) ） 政府政務(wù)公開欄 、 村委會(huì)村務(wù)公開欄公示 ， 使基金收支 、 使用情況和參合者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況公開 、 透明 。 民主監(jiān)督 0109 202209030045 111 指通過制定管理規(guī)章制度和考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)合作醫(yī)療工作的監(jiān)督 。 通過檢查 、 考核規(guī)章制度的落實(shí)情況 ， 加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金籌集 、 使用 、管理和醫(yī)療服務(wù)提供的監(jiān)督 。 制度監(jiān)督 0109 202209030045 112 審計(jì)監(jiān)督 指審計(jì)等部門定期對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行的監(jiān)督 。 各級(jí)人民政府要把對(duì)合作醫(yī)療基金的審計(jì) ， 納入審計(jì)部門年度審計(jì)計(jì)劃 ， 定期組織進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)并公開審計(jì)結(jié)果 。 0109 202209030045 113 縣成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì) 縣級(jí)人民政府可根據(jù)本地實(shí)際 ， 成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì) ， 定期檢查 、 監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金合作和管理情況 。 監(jiān)督委員會(huì)可以由以下人員組成： 主 任：主管監(jiān)察 、 審計(jì)工作的副縣長 副主任：縣監(jiān)察局局長 、 審計(jì)局局長 成 員：紀(jì)檢 、 監(jiān)察 、 農(nóng)業(yè) 、 審計(jì)等部門的負(fù)責(zé)同志和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表 二、監(jiān)督機(jī)構(gòu)及其職責(zé) 0109 202209030045 114 監(jiān)督對(duì)象主要包括：縣級(jí)人民政府 、 縣級(jí)合作醫(yī)療管理委員會(huì) 、縣級(jí)衛(wèi)生 、 財(cái)政 、 民政等相關(guān)部門 、 縣級(jí)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及縣 、鄉(xiāng) 、 村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等 。 監(jiān)督職責(zé)主要包括： （ 1） 檢查監(jiān)督貫徹執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策和規(guī)定的情況 。 （ 2） 檢查監(jiān)督合作醫(yī)療實(shí)施方案和工作計(jì)劃的落實(shí)情況 。 （ 3） 檢查監(jiān)督合作醫(yī)療基金的落實(shí)情況 。 監(jiān)督委員會(huì)的職責(zé) 0109 202209030045 115 （ 4） 檢查監(jiān)督五保戶和貧困人口參合補(bǔ)助資金的落實(shí)情況 。 （ 5） 檢查監(jiān)督合作醫(yī)療補(bǔ)償及時(shí)到位情況及有無超范圍 、 超標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)葐栴} 。 （ 6） 檢查監(jiān)督合作醫(yī)療基金封閉運(yùn)行 、 ?？顚Ｓ?、 收支平衡情況以及有無貪污 、 擠占 、 挪用 、 截留等問題 。 （ 7） 檢查監(jiān)督定期公示合作醫(yī)療基金收支 、 使用情況 。 （ 8） 檢查監(jiān)督合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的規(guī)范情況 。 （ 9） 檢查監(jiān)督對(duì)合作醫(yī)療基金審計(jì)的情況 。 0109 202209030045 116 （ 10） 對(duì)合作醫(yī)療運(yùn)行 、 管理情況進(jìn)行分析評(píng)估 ， 并將檢查監(jiān)督結(jié)果向政府 、 合作醫(yī)療管理委員會(huì) 、 衛(wèi)生行政部門 、 財(cái)政部門 、 民政部門 、 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等進(jìn)行反饋 ， 提出意見和建議 ， 責(zé)成相關(guān)部門糾正和解決合作醫(yī)療籌資 、 運(yùn)行和管理中存在的問題 。 （ 11） 受理群眾的舉報(bào)和投訴 。 （ 12） 根據(jù)有關(guān)規(guī)定 ， 嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)和貪污 、 擠占 、挪用 、 截留合作醫(yī)療基金的單位和人員 。 0109 202209030045 117 三 、 對(duì)合作醫(yī)療管理委員會(huì)及衛(wèi)生 、 財(cái)政 、 民政等部門的監(jiān)督 （ 1） 貫徹落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策情況； （ 2） 制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案和管理規(guī)章制度情況； （ 3） 組織進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)工作的情況； （ 4） 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制和人員及工作經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況； 對(duì)合作醫(yī)療管理委員會(huì)的監(jiān)督 0109 202209030045 118 （ 5） 農(nóng)民個(gè)人參合費(fèi)用的收繳情況 （ 方式 、 數(shù)額 ） ； （ 6） 合作醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助資金按時(shí)足額到位情況； （ 7） 定期檢查 、 監(jiān)督合作醫(yī)療基金籌集 、 使用和管理情況； （ 8） 及時(shí)研究協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決合作醫(yī)療運(yùn)行中的問題 ， 維護(hù)參合農(nóng)民權(quán)益情況； （ 9） 定期考核評(píng)價(jià) ， 對(duì)合作醫(yī)療工作進(jìn)行總結(jié) ， 表彰先進(jìn) 、 懲處違規(guī)行為情況等 。 0109 202209030045 119 （ 1） 貫徹落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策情況及存在的問題 。 （ 2） 合作醫(yī)療實(shí)施方案及相關(guān)規(guī)章制度的科學(xué)性和合理性 。 要在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上 ， 嚴(yán)格按照 “ 以收定支 、 量入為出 、 收支平衡 、 略有結(jié)余 、 保障適度 ” 的原則 ， 科學(xué)合理地制定補(bǔ)償方案 。 要克服 “ 憑拍腦門 、 主觀臆斷 ” 制定方案的做法；要注意防止過于擔(dān)心基金透支 ， 制定方案過于保守 ，致使基金過多沉淀 ， 影響農(nóng)民受益現(xiàn)象的發(fā)生 。 對(duì)頒布實(shí)施的方案 ， 必須嚴(yán)格執(zhí)行 ， 不得在執(zhí)行中隨意變通和更改 ， 不履行承諾 ， 失信于民 。 對(duì)衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督 0109 202209030045 120 （ 3） 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度 ， 是否制定了相關(guān)管理規(guī)章制度 ， 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 ， 有效控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用 。 是否對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行了嚴(yán)肅查處 。 （ 4）合作醫(yī)療信息收集、匯總、分析、上報(bào)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。 0109 202209030045 121 （ 1） 對(duì)參合農(nóng)民財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)全額撥付到位情況 （ 2） 設(shè)立合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶情況 ， 合作醫(yī)療基金是否全部進(jìn)入專戶存儲(chǔ) 、 管理 。 （ 3） 對(duì)合作醫(yī)療基金支付的審核及補(bǔ)償資金的及時(shí)撥付情況 。 （ 4） 合作醫(yī)療基金?？顚Ｓ们闆r ， 有無截留 、 擠占和挪用等問題 。 （ 5）縣級(jí)財(cái)政部門為合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供人員和工作經(jīng)費(fèi)情況等。 對(duì)財(cái)政部門的監(jiān)督 0109 202209030045 122 對(duì)民政部門的監(jiān)督 （ 1） 制定農(nóng)村醫(yī)療救助政策規(guī)定 （ 或?qū)嵤┺k法 ） 及實(shí)施情況 。 （ 2） 對(duì)農(nóng)村五保戶 、 貧困戶人口資助參合情況 。 （ 3） 對(duì)農(nóng)村五保戶 、 貧困戶人口醫(yī)療救助情況等 。 0109 202209030045 123 （ 1） 代理銀行與財(cái)政部門 、 合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議情況 。 （ 2） 設(shè)立合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出帳戶情況 。 （ 3） 代理銀行履行協(xié)議 ， 對(duì)基金支付加強(qiáng)監(jiān)管 、 及時(shí)支付補(bǔ)償資金及按照規(guī)定及時(shí)傳遞有關(guān)支付憑證等情況 。 對(duì)代理銀行的監(jiān)督 0109 202209030045 124 四 、 對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和