腹水查因的臨床診斷思路-資料下載頁
2025-05-26 18:18本頁面
【正文】 ?根據 Light標準結合 SAAG明確腹水性質，初步確定腹水的可能原因； ?結合臨床癥狀、體征及 B超，必要時選擇胃腸鏡、腹腔鏡檢查，基本上可將 99%以上腹水明確病因。 ， 病例分析 患者，男性， 59歲，因“盜汗、胸悶 1年余”于 2022年 8月入院 ? 患者于 2022年 3月無明顯誘因出現(xiàn)盜汗，伴胸悶和活動后氣促，且進行性加重，無發(fā)熱、咳嗽。2022年 6月就診于當?shù)蒯t(yī)院，查 ECG：“ II、 III、aVF導聯(lián) T波低平， V46導聯(lián) T波倒臵”。心臟超聲：“輕度二尖瓣和三尖瓣關閉不全， EF40%” 。冠脈造影：“前降支中段 40%狹窄，并可見肌橋，收縮期壓迫約 30%” 。診斷為“心肌病”，給予擴冠、營養(yǎng)心肌等治療，癥狀略有好轉。 ? 2022年 7月初，外院查 PPD（ +++）（有水泡）； B超和 CT提示右側胸腔大量積液，少量腹腔積液，多次行胸腔穿刺提示為血性胸腔積液，檢查提示為滲出液?？紤]“結核性胸膜炎”，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核治療，盜汗減輕，胸腹腔積液減少。 2022年 9月患者盜汗、胸悶、氣促的癥狀再次加重，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。外院查總膽紅素升高，改用利福噴丁、對氨基水楊酸、左氧氟沙星抗結核治療，并給予強心利尿治療，患者肝功能恢復正常，繼續(xù)上述抗結核治療。 ? 2022年初，患者盜汗、胸悶癥狀加重。外院擬診不除外腫瘤性胸腔積液，查胸腔積液仍為血性，胸腔積液 CEA、找瘤細胞以及胸腔積液 TBPCR等正常，繼續(xù)抗結核、利尿等治療，療效不佳。體重下降 5kg。為進一步診治來我院。 ? 個人史：吸煙 20支 /天， 20年。不飲酒。 ? 家族史：父親死于肺結核合并大咯血。 ? 入院體查：生命體征平穩(wěn)，口唇輕度發(fā)紺。右下肺語音震顫減弱，右肩胛下角線第 8肋間以下叩濁，右下肺呼吸音消失。心濁音界正常，HR80次 /分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征（ +），移動性濁音（ +）。雙下肢不腫。 ? 入院診斷：胸腹腔積液待查：結核性？腫瘤性？ ? 入院后完善檢查： ? 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)：正常。 ? 肝腎功能：正常。 ? ESR： 3mm/h。 ? 血清蛋白電泳：正常。 ? 腫瘤標志物： ? CA50 30U/ml（正常參考值 《 20U/ml） ? Cyfra211 （正常參考值 《 ） ? CEA、 CA19 CA24 PSA、 AFP、 NSE等正常。 ? 胸片示右側胸腔積液。、 ? 淡血性積液 1000ml ? 常規(guī)：細胞總數(shù) 40600/ul，WBC600/ul， M%80%， N%20% 黎氏反應弱陽性 ? 生化： （血清） （血清） LDH85U/l（血清 154）? 血清 胸腔積液白蛋白梯度? 胸腔積液 CA系列、抗酸桿菌、細菌培養(yǎng)均無特殊發(fā)現(xiàn)。 ? 病理：未見瘤細胞。 ? 血性積液 1200ml ? 常規(guī)：細胞總數(shù) 70000/ul，WBC796/ul， M%98%黎氏反應（ ） ? 生化： （血清） （血清） LDH91U/l（血清 154） ? 血清 腹腔積液白蛋白梯度? 腹腔積液 CA系列、抗酸桿菌、細菌培養(yǎng)均無特殊發(fā)現(xiàn)。 ? 病理：多量淋巴細胞和間皮細胞，未見瘤細胞。 腹腔穿刺 胸腔穿刺 ? 腹部血管超聲：門靜脈和肝靜脈未見異常，下腔靜脈和肝靜脈增寬，考慮為心臟疾患所致。 ? 腹部增強 CT：肝內小囊腫，腹腔積液，下腔靜脈及肝右靜脈提前顯影，建議血管造影除外血管畸形，右側胸腔積液，右下肺不張。 ? ECG： II、 III、 aVFT波低平雙向。 ? 心臟超聲：室間隔可見抖動征，臟層心包厚 3mm，下腔靜脈增寬 27mm，吸氣變化率 《 50%，二尖瓣 E峰吸氣變化率32%， EF71%，符合縮窄性心包炎。 ? 血管造影：下腔靜脈及其分支增粗擴張，未見血管畸形。 ? 測肘靜脈壓 19cmH2O。 ? 入院后兩周行心包剝離術，全麻后測中心靜脈壓 22cmH2O，術中見心包臟層壁層均明顯增厚達5mm，二者間緊密粘連。術后恢復良好，胸腹腔積液治療漸消。繼續(xù)抗結核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇） ? 最后診斷：結核性縮窄性心包炎 診療啟迪 ? 血性胸腹腔積液的原因除了要考慮腫瘤性、結核性之外，還需要考慮心源性。具體分析積液性質有很大指導價值。 ? 應用 SAAG這一指標判斷門脈高壓性腹腔積液的準確率在 95%以上，對于腹腔積液的臨床診斷是一個簡單實用的指標。另外，用血清 胸腔積液白蛋白梯度 ，判斷滲出性胸腔積液，敏感性和特異性可達 95~100%。 ? Lignt標準（胸腔積液蛋白 /血清蛋白 ，胸腔積液 LDH/血清 LDH，胸腔積液 LDH200U/L）對于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個標準套用到腹腔積液中，其準確率只有不到 60%。 ? 在臨床胸腹腔積液的診斷中， 綜合應用這些指標對于有針對性地進行病因檢查有較大意義。
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