【正文】 名普通患兒或 ≤2 名重癥患兒。 ? 5． 5． 3． 3． 1 （ C） ? 有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位。 ? 【Ｃ】 ? 1． 有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范， 新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)2．有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。 ? 3． 100%使用腕帶識(shí)別新生兒身份。 ? 4．新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護(hù)理要求。 ? 5 護(hù)理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。 ? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 ? 新生兒的護(hù)理措施和安全措施落實(shí)到位。 ? 1．科室定期進(jìn)行自查，對存在問題有改進(jìn)措施。 ? 2．主管部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見． ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并 ? 按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。 ? 5． 5． 3． 4． 1 （ C） ? 對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。 ? 【Ｃ】 ? 1．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達(dá) 100%。 ? 2．有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。 ? 3． 有傳染病患兒消毒隔離制度。 ? 4．護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。 ? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 ? 1．洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員洗手符合規(guī)范要求。 ? 2．新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測。 ? 3．高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。 ? 4．有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)。 ? 5．有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄，定期分析和改進(jìn)。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并 ? 對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄。 ? 標(biāo)準(zhǔn)中的其它要求： ? 護(hù)理核心制度、應(yīng)急預(yù)案組織培訓(xùn)或演練， ? 醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。 ? 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。 二、三甲護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)自查問題與整改 ?存在問題： ? 、所有科室臨床路徑病人均未告知； ?； ?，三甲標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)不夠，科室質(zhì)控人員不清楚； ?。 ?，只核對了患者的姓名，沒有使用兩個(gè)以上項(xiàng)目核對患者的身份； ?； ?。 ?。 ?，不能查看局部皮膚情況。 ?。 ?。 ? ?、處置及報(bào)告程序掌握不好。 ? 48條核心條款是哪些不太清楚（評審標(biāo)準(zhǔn)每科只有一本，在護(hù)士長那兒）。 ?。 ?。 ?、疑難病例、死亡病例討論本檢查存在問題。 護(hù)理會(huì)診、疑難病例、死亡病例討論本 檢查存在問題 ?一、檢查科室： ICU、急診科、神經(jīng)外科一病區(qū)、骨科一病區(qū)、骨科二病區(qū)、普外科一病區(qū)、普外科二病區(qū)。 ?二、存在問題： ?死亡討論記錄：與醫(yī)師死亡討論記錄本內(nèi)容一樣，但多數(shù)沒有護(hù)士的發(fā)言；記錄欠完善，無護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等相關(guān)內(nèi)容或應(yīng)注意的事項(xiàng)。 ?建議：是否與醫(yī)師討論本合一本，增加護(hù)理人員發(fā)言（死亡討論必須要有護(hù)理人員參加）。 ?疑難病例與護(hù)理會(huì)診記錄內(nèi)容記錄格式不規(guī)范，混亂；是疑難病例討論或護(hù)理會(huì)診有些分不清。 ?科室參加護(hù)理會(huì)診人員人數(shù)太多，不真實(shí)，有十幾至二十人左右； ?記錄順序、內(nèi)容不規(guī)范。病人基本信息不完善。匯報(bào)病史是誰，補(bǔ)充病史人是誰？ ?籠統(tǒng)記錄措施，沒有記錄每一個(gè)人的發(fā)言。沒有最后必須要有一個(gè)人（主持人或護(hù)理部、病房護(hù)士長、高年資主管護(hù)師、副主任護(hù)師）進(jìn)行總結(jié)、決定最后的護(hù)理措施或方案。 ?無效果評價(jià)和追蹤記錄。有些只有病人出院的時(shí)間，簡單的病人病情惡化、好轉(zhuǎn)、自動(dòng)出院等。沒有對病人采取措施過程中的效果評價(jià)，措施是否有效，哪些措施無效，還應(yīng)進(jìn)行重評估、擬定新的護(hù)理措施。 ?多數(shù)科室無登記記錄。 三、三甲護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)迎檢應(yīng)對及應(yīng)知應(yīng)會(huì) ? 20名護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。 ? 于 ： 1，隨機(jī)抽查病區(qū)護(hù)士數(shù)量。 ? ，標(biāo)識(shí)是否清楚。 ? 。 ? 。 ? 2個(gè)科室護(hù)士排班表，核對人員資質(zhì)。 ? 、目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃知曉情況 50%以上。 ? 對職業(yè)防護(hù)的知曉 情況。 ?核，每年至少一次，培訓(xùn)考核合格率 100%。 ?、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士對心肺復(fù)蘇技能的掌握情況。 ?，每季度至少一次。 ?，每年至少 2次。 ? ： 1。 ? 2名護(hù)士對新生兒工作制度知曉情況。查預(yù)防患兒發(fā)生管路滑脫、墜床等意外的安全措施。 ?。 ? 5名醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的知曉情況。 ?。 ? 2名醫(yī)護(hù)人員對設(shè)備緊急處理程序的知曉情況。 ? 5名醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生、隔離消毒、防護(hù)和醫(yī)療廢物處理等的知曉情況。 ?、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管 相關(guān)性感染的控制制度和培訓(xùn)。 ?家屬探訪情況。 ? 4名醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、 留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的知曉情況。 ? 3名醫(yī)護(hù)人員對科室監(jiān)測情況的知曉 3名醫(yī)務(wù)人員對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案知曉情況。 ? 3名醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離工作知曉情況。 ?，速干型手消毒劑、干手用品情況。 ? 2名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從情況和知曉情況。 ?“三區(qū)”防護(hù)用品穿脫流程標(biāo)識(shí)。 ?。 ?，數(shù)量是否保證 ? 2名醫(yī)務(wù)人員對傳染病預(yù)防知識(shí)的知曉情況。 ? 隔離點(diǎn)標(biāo)識(shí)：黃色表示空氣傳播，如肺結(jié)核、水痘、麻疹等； ? 粉紅色表示飛沫傳播，如百日咳、白喉、流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎（流腦）等； ? 藍(lán)色表示接觸傳播，如腸道、多重耐藥菌、經(jīng)血液傳播疾病、皮膚感染等。 ?。 ?。 ?、腫瘤科、外科 5名醫(yī)護(hù)人員能否正確掌握的疼痛篩查與評估情況。 ?、領(lǐng)用核對記錄、麻醉藥品雙人雙鎖、帳物相符。 ? 10名醫(yī)務(wù)人員對輸血知識(shí)知曉情況 。 ? 10名醫(yī)務(wù)人員對輸血不良反應(yīng)識(shí)別與處置的知曉情況 。 ?。 ? ? 2名護(hù)士對輸血過程中監(jiān)控內(nèi)容的知曉情況 。 ?（手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）護(hù)士長的感染控制培訓(xùn)證書。 ? 5名醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染基本知識(shí)的掌握。 ? 1次全院培訓(xùn)，掌握院感相關(guān)知識(shí)與技能。查近一年感染管理防控知識(shí)培訓(xùn)記錄。 ?。 ? 3名臨床醫(yī)務(wù)人員對傳染病報(bào)告的知曉情況。 ? 5名工作人員手衛(wèi)生知識(shí)及手衛(wèi)生操作情況。 ?、手衛(wèi)生設(shè)施情況。 ? 2名醫(yī)護(hù)人員對崗位職責(zé)知曉情況。 ? 2名醫(yī)護(hù)人員對緊急情況處理預(yù)案、接診流程知曉情況。 ?、消毒記錄、銳器刺傷處理、醫(yī)療廢物處理登記。 ? 2名醫(yī)護(hù)人員對消毒隔離制度知曉情況。 ?、存放及交接記錄。 ?、傳染病傷病員透析機(jī)隔離標(biāo)識(shí)。 ? 2名醫(yī)護(hù)人員對緊急情況處理預(yù)案、接診流程知曉情況。 ? 2名對并發(fā)癥預(yù)案知曉情況。 ?。 ? 2名工作人員對崗位職責(zé)、操作常規(guī)的知曉情況。 ?。 ? 2名工作人員對高壓氧適應(yīng)癥、禁忌癥的掌握情況。 ?。 ?。 ?。 ?、維護(hù)人員的資格證書（高壓氧從業(yè)人員上崗證、特種設(shè)備證）。 ? 2名工作人員 防護(hù)培訓(xùn)證書 。 ? 2名工作人員對防護(hù)具體措施的知曉情況。 ?、藥品、氧氣等。 ?。 ? 2個(gè)病區(qū)特殊診療時(shí)患者身份識(shí)別方法。 ? 10名護(hù)理人員對護(hù)理工作規(guī)劃和年度工作計(jì)劃的知曉情況。 ? 2名護(hù)理管理者對《護(hù)士條例》的知曉情況。 ?。 ? 5位傷病員責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)情況 。 ? 5名責(zé)任護(hù)士對傷病員的健康評估情況 。 ?。 ?蹤記錄。 ?。 ?。 ? 2個(gè)臨床科室、 1個(gè)監(jiān)護(hù)室及手術(shù)室床位配置與護(hù)士編配比例情況。 ? 3名護(hù)士長對緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的知曉情況 。 ? 3名護(hù)士對本崗位職責(zé)與履職要求的知曉情況。 ? 3名護(hù)士是否符合資質(zhì)和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)要求 。 ?。 ? 3個(gè)病區(qū)和 ICU護(hù)理人力資源彈性調(diào)配情況。 ?、組織實(shí)施及考核結(jié)果的記錄。 ? 5名聘用護(hù)士對考評和薪酬的滿意度 。 ?。 ?。 ? 5名護(hù)士對培訓(xùn)知識(shí)技能的掌握情況 。 ?。 ?《 住院傷病員基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》落實(shí)情況 。 ? 5名傷病員分級護(hù)理落實(shí)情況及記錄。 ? 2名護(hù)士對分級護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況。 ? 5名臥床傷病員對基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。 ?錄。 ?。 ?。（包括自查、夜查房、護(hù)理部檢查發(fā)現(xiàn)的問題）。 ?。 ?。 ?。 ? 2名傷病員?？谱o(hù)理常規(guī)落實(shí)的情況。 ? 2名護(hù)士對傷病員病情掌握情況及護(hù)理常規(guī)內(nèi)容。 ? 2份危重傷病員護(hù)理記錄書寫情況。 ? 2名臨床護(hù)士對專科護(hù)理技術(shù)規(guī)范掌握情況。 ? 2名傷病員的術(shù)前護(hù)理評估及指導(dǎo)傷病員術(shù)前準(zhǔn)備情況。 ? 2名術(shù)后傷病員護(hù)理措施落實(shí)和康復(fù)指導(dǎo)記錄。 ? 2名護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑過程是否規(guī)范。 ?。 ?、操作是否規(guī)范。 ? 2個(gè)病區(qū)儀器設(shè)備、搶救車藥品，是否呈備用狀態(tài)。 ?。 ? 2名住院傷病員心理護(hù)理落實(shí)情況。 ? 2名傷病員對有關(guān)治療用藥和特殊檢查了解情況。 ? 2個(gè)科室健康指導(dǎo)手冊或資料。 ?、單病種護(hù)理情況。 ? 6個(gè)單病種護(hù)理規(guī)范及質(zhì)量監(jiān)控記錄。 ?。 ? 2例外科危重傷病員病史的護(hù)理記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單的書寫及簽名護(hù)士是否符合資質(zhì) 2個(gè)病區(qū)護(hù)理查房、病例討論記錄。 ? 2例疑難護(hù)理會(huì)診記錄。 ?。 ?。 ? 2個(gè)病區(qū)藥品安全管理措施。 ? 2名護(hù)士治療、用藥、檢查時(shí)執(zhí)行查對制度的情況。 ? 2名護(hù)士對用藥、特殊檢查和治療后的觀察要點(diǎn)及不良反應(yīng)、意外情況處理措施的掌握情況。 ?。 ?、分析和改進(jìn)措施及記錄。 ?錄。 ?錄。 ? 3名傷病員跌倒評估， 2名臥床傷病員壓瘡評估。 ? 3名臨床護(hù)士掌握安全風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)的情況。 ? 2名護(hù)士對本?？谱o(hù)理技術(shù)操作及常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理的掌握情況 。 ? 2名護(hù)士對本?？谱o(hù)理理論與技能的掌握情況。 ?。 ?、介入診療室、供應(yīng)室、新生兒室制度、職責(zé)、流程、消毒、查對落實(shí)。 ? 2名護(hù)士對新生兒工作制度知曉情況情況。 ?。 ?、新生兒科傷病員腕帶使用情況。 ? 2位醫(yī)務(wù)人員對腕帶使用知曉情況。 ?。 ?。 ?導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析的資料。 ? 2個(gè)病區(qū) 2位醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行常規(guī)醫(yī)囑情況。 ?、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護(hù)士各 2人，對下達(dá)和執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。 ? 5名高危傷病員對防范與減少跌倒、墜床等意外事件預(yù)防措施的知曉情況。 ?、墜床等意外事件醫(yī)療環(huán)境的相應(yīng)預(yù)防措施。 ?。 ?。 ?，抽查 5例壓瘡傷病員風(fēng)險(xiǎn)評估記錄及發(fā)生壓瘡后的相關(guān)護(hù)理措施。 ?、老年病房等科室護(hù)理人員對預(yù)防壓瘡措施的知曉情況。 ? 5名醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告途徑的知曉情況。 ? ，查上報(bào)途徑是否順暢 ? 。 ? 2位當(dāng)日出院傷病員對健康教育內(nèi)容的知曉情況。 ? 2位手術(shù)室護(hù)士對實(shí)施安全核查的時(shí)間及步驟知曉情況。 ? 。 ? 。 ? 、外、手術(shù)室各 2名護(hù)士手部衛(wèi)生執(zhí)行情況。 ? 。 ? 、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法的管理規(guī)定。 ? 。 ? 2個(gè)病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行者簽字。 ? 2個(gè)病區(qū)發(fā)藥核對程序。 ? 2個(gè)相關(guān)科室（病區(qū)）“危急值”登記，各病區(qū)核對 5個(gè)“危急值”記錄數(shù)值。 ?、急診留觀病房、新生兒病房等臨床科室“危急值”報(bào)告記錄。 ?。 ?、墜床等意外事件有高危傷病員評估范圍（兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便、殘疾）。 ?。 ?“語言提醒”、“攙扶或請人幫助”、“衛(wèi)生間走廊扶手”、“安裝床檔”等措施。 ?、兒科、神經(jīng)內(nèi)科等科室 5名高危傷病員的警示標(biāo)識(shí)設(shè)置。 四、迎檢要求 ?“ A”與“ B”標(biāo)準(zhǔn)的條款各科室及片區(qū)要有自查整改分析資料（ 7— 11月科室每月一次，片區(qū)每兩月一次，此資料在本月 30日前完成）。 ?，逐條分解結(jié)合?？谱龊脩?yīng)對的資料，要求人人知曉。 ?析并制定整改措施。 ?。 結(jié)束 本文檔支持任意編輯，下載使用，定會(huì)成功！