【正文】 見患側(cè)胸部密度增高，其密度增高影的大小取決于疝入到胸腔臟器的多少。若為胃腸道疝入胸腔則表現(xiàn)密度不均勻，其內(nèi)可見不規(guī)則氣體影，且可伴有氣 液面。消化道鋇餐造影可明確是否為胃腸道的疝入。心臟縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)肺發(fā)育不全或因受壓而膨脹不全?；紓?cè)橫膈部分或完全不能見到，腹部腸曲減少或缺如。小的胸腹裂孔疝內(nèi)容物多為腹膜后脂肪組織，也可包括腎臟上極，主要表現(xiàn)膈頂后方局限性凸出影，呼吸運動時其大小無明顯改變。 CT： ? CT： 可顯示經(jīng)橫隔疝入胸腔的疝內(nèi)容物，在左膈后外側(cè)，可見腹膜后脂肪或腎臟疝入胸腔。增強檢查更易明確疝入胸腔的臟器。采用薄層掃描有可能顯示橫膈缺損的部位。掃描前口服陽性對比劑更有利于明確胃腸道的疝入。同時 CT可以觀察是否合并其它異常，如是否合并肺的膨脹不全等。 ? MRI： MRI檢查在本病應(yīng)用的優(yōu)勢在于其冠狀面、矢狀面成像，了解疝的結(jié)構(gòu)特征。 【 診斷與鑒別診斷 】 ? 【 診斷與鑒別診斷 】 ? 胸腹裂孔疝為最常見的先天性膈疝，大的胸腹裂孔疝可有胸悶、氣急、發(fā)紺及腹脹、反酸、吞咽困難等癥狀。影像學檢查可明確疝入胸腔的內(nèi)容及顯示橫膈缺損的部位，診斷不難。 外傷性膈疝 ? 外傷性膈疝 ? 外傷性膈疝 (traumatic diaphragmatic hernia)系外傷引起膈肌破裂，腹腔臟器疝入胸腔。 ? 【 臨床與病理 】 ? 橫膈因刀傷或鈍器傷而發(fā)生破裂，引起腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔。閉合性橫膈外傷多見于車禍，腹部擠壓傷可使腹腔內(nèi)壓驟然增大，內(nèi)臟沖擊膈肌導(dǎo)致膈肌破裂，常發(fā)生于左膈，右膈其下因有肝臟保護和緩沖，故不易發(fā)生破裂。開放性橫膈外傷多見于下胸部刀剌傷或槍傷。通常開放性膈損傷的范圍比鈍性暴力造成的膈肌裂口小。疝入胸腔的臟器可以是除直腸和泌尿生殖器以外的任何腹腔內(nèi)臟器。如疝環(huán)小則易阻斷所疝入臟器的供血，而發(fā)生嵌頓或絞窄。 臨床 ? 臨床上如橫膈的損傷嚴重，疝入胸腔的臟器多而壓迫心肺，可有呼吸困難、發(fā)紺以及休克等癥狀。外傷性膈疝從產(chǎn)生到檢查可以間隔數(shù)月甚或十幾年。多數(shù)表現(xiàn)為創(chuàng)傷愈合后，由于胃腸道、大網(wǎng)膜等臟器反復(fù)進出于疝環(huán)，而出現(xiàn)左上腹間歇性隱痛、腹脹等癥狀，有的可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。疝入內(nèi)容可剌激膈神經(jīng)引起左胸痛，甚至可反射到左肩和左臂。 【 影像學表現(xiàn) 】 ? 【 影像學表現(xiàn) 】 ? X線： 胸腹壁的鈍傷或胸部刀傷后，左側(cè)膈面部分消失或不能見到；左側(cè)胸腔內(nèi)密度不均勻的異常陰影，其內(nèi)有時可見含氣液面的腸袢。胸部異常陰影站立位與臥位檢查其形態(tài)大小有改變，甚至站立位可消失，或動態(tài)觀察短時間內(nèi)形態(tài)變化較大，提示疝內(nèi)容物為滑動性。相應(yīng)部位如可見骨折征象有助于提示診斷。消化道鋇餐造影可顯示胃及腸袢的移位情況。心臟縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)肺因受壓而膨脹不全。 CT ? CT： 通常要待病情穩(wěn)定后病人能配合檢查時才能行 CT檢查。 CT掃描，尤其是可疑區(qū)薄層掃描可見橫膈不連續(xù)，以后外方顯示較好。膈疝形成者胸腔部位掃描可見胃、腸曲和網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)。掃描前口服 3%泛影葡胺對比劑可明確疝入胸腔的胃腸結(jié)構(gòu)性質(zhì)。同時 CT還可了解腹部實質(zhì)性臟器及胸壁結(jié)構(gòu)等損傷情況。 CT矢狀面重建可進一步顯示膈損傷的區(qū)域。 ? MRI： MRI可直接冠狀面、矢狀面成像，便于觀察橫膈的形態(tài)及疝入物在胸腹腔的連續(xù)性。 膈肌腫瘤 ? 膈肌腫瘤 ? 膈肌腫瘤 (tumor of diaphragm)極為少見，分良性及惡性兩大類。良性腫瘤可以是囊腫、皮樣囊腫、脂肪瘤、腺瘤、神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、肌瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。惡性腫瘤又分原發(fā)性惡性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性惡性腫瘤以肉瘤多見，還可有血管內(nèi)皮細胞瘤、間皮瘤等。轉(zhuǎn)移性腫瘤多見于胃癌和乳腺癌的膈肌轉(zhuǎn)移，也可為惡性胸腺瘤直接侵犯膈肌。經(jīng)病理資料統(tǒng)計認為良性腫瘤中以囊腫多見，惡性腫瘤則以纖維肉瘤多見。臨床上病變很小或為良性病變時臨床可無癥狀或很輕微，病變較大或為惡性病變時可以表現(xiàn)呼吸困難及胸疼，胸疼以深呼吸時最明顯。 【 影像學表現(xiàn) 】 ? 【 影像學表現(xiàn) 】 ? 膈肌腫瘤的主要表現(xiàn)為腫瘤與膈緊密相連且隨膈而移動，胸部多軸透視有利發(fā)現(xiàn)病變，借助胃泡氣影，或在必要時行人工氣腹幫助診斷。 CT檢查?？梢悦鞔_診斷，一則可以了解橫膈腫塊的存在（無論其突向胸腔一側(cè)，還是突向腹腔一側(cè)），同時可以了解是否為鄰近結(jié)構(gòu)所發(fā)生的惡性腫瘤侵及膈肌。 【 診斷與鑒別診斷 】 ? 【 診斷與鑒別診斷 】 ? 發(fā)生于肺底及膈下的腫瘤有時很難與膈肌腫瘤鑒別，主要鑒別要點應(yīng)首先了解病變是否起源于膈肌，一旦發(fā)現(xiàn)膈肌附近有病變存在首先應(yīng)排除其它部位來源的病變，必要時可行人工氣胸、人工氣腹協(xié)助診斷。 膈下膿腫 ? 膈下膿腫 ? 膈下膿腫 (subphrenic abscess)是發(fā)生于膈下間隙的化膿性病變。 ? 【 臨床與病理 】 ? 感染主要來源于①血行感染；②淋巴感染；③其它部位感染的漫延；④開放性外傷引起的感染。比較多見的情況為消化道穿孔、急性闌尾炎、膽囊炎、腹部手術(shù)。本病多發(fā)生于右側(cè)，臨床表現(xiàn)主要為化膿性感染所致的全身中毒癥狀及相關(guān)陽性體征。 【 影像學表現(xiàn) 】 ? 【 影像學表現(xiàn) 】 ? X線： 情況許可時可行胸部透視檢查，檢查可以觀察胸腔積液，膈下膿腫時同側(cè)胸腔可見反應(yīng)性胸腔積液，透視還可以觀察到膈肌的升高及活動的減少，能夠給臨床有所提示。攝片檢查可常規(guī)攝腹部平片，必要時需拍高仟伏片，或其它體位之 X片，如側(cè)臥水平投照。 X片主要可以發(fā)現(xiàn)膿腔內(nèi)氣影。消化道造影檢查，可以借助消化道受壓移位及受壓移位之特點分析病變之存在及病變之特點，如形態(tài)不規(guī)的惡性腫瘤對胃腸道的壓迫是不規(guī)則的，而膿腫形成的壓迫較光滑。我們亦可以對膿腔進行穿刺，抽吸膿液后注入氣體有助于了解膿腔的大小、形態(tài)及位置。 CT ? CT： CT平掃即可以明確病變的存在及病變的毗鄰關(guān)系（必要時應(yīng)使所有消化管道充盈對比劑），并能夠清楚地顯示病變?yōu)橐盒猿煞?。增強檢查可見炎性肉芽組織的膿腫壁有強化，而腔內(nèi)膿液不強化，且其內(nèi)液性成分之密度高于水。結(jié)合臨床表現(xiàn)一般可以作出診斷，必要時可在 CT引導(dǎo)下選擇適當?shù)牟课贿M行穿刺，可以達到診斷甚至治療之目的。 【 診斷與鑒別診斷 】 ? 【 診斷與鑒別診斷 】 ? 膈下膿腫需與下列情況鑒別：①腹腔術(shù)后游離氣體，腹部手術(shù)以后氣體可在腹腔內(nèi)殘留 1~2周，加之肺底可能存在盤狀肺不張，故很象膈下膿腫。行普通 X線檢查可以了解到氣體是游離的，可以移動。另外可以行 CT檢查直接確定有無膿腔形成。②肝膿腫，普通 X線檢查難以鑒別肝膿腫及膈下膿腫， CT檢查較易診斷。③胃泡與間位結(jié)腸，可以借助消化道造影來鑒別。