【導(dǎo)讀】PULSION醫(yī)療系統(tǒng)PiCCOplus. -1-. 目錄

　　

【正文】 = ITTV ? GEDV (5) EVLW的（病理）生理意義 肺內(nèi)所含的水份可因左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等原因而增加。 EVLW的增加是因?yàn)橐后w向組織間隙滲出增加，后者可由血管內(nèi)濾過壓的升高（左心衰竭，容量過多）或肺血管血漿蛋白通透性增加引起，血漿蛋白產(chǎn)生的膠體滲透壓會(huì)將水份拉向組織間隙（內(nèi)毒素休克，肺炎，膿血癥，醉酒，燒傷）。 EVLW是床旁定量監(jiān)測(cè)肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時(shí)。 上述情況下得出的血?dú)夂头喂δ苤笜?biāo)沒有器官特異性，因?yàn)樗鼈儾粌H受肺部狀態(tài)的影響，而且受到肺灌流和通氣 狀況的影響。 EVLW與氧合指標(biāo)之間的相關(guān)性在r = [25,39,40]。 PULSION 醫(yī)療系統(tǒng) PiCCO plus 20 肺部 X線顯示的是整個(gè)胸腔的密度，它不僅受血管外肺水的影響，而且受到空氣和血液含量的影響。另外，肌肉和脂肪層也會(huì)對(duì)定量評(píng)價(jià)肺部 X線顯影造成影響[26,27,28,29,31,32,39]。 肺順應(yīng)性是肺表面活性膜的參數(shù)，與肺水含量沒有相關(guān)性 [40]。 根據(jù) EVLW選擇特定的通氣模式 近期有關(guān) PULSION COLD系統(tǒng)的兩個(gè)實(shí)驗(yàn)，研究了急性呼吸衰竭病人通氣模式的選擇。 Zeravik等人 [42]發(fā)現(xiàn)，當(dāng) ARDS的病人 肺水含量較高時(shí)，聯(lián)合高頻通氣只提高氧合。另一個(gè)研究表明，對(duì)肺水正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人而言，壓力支持通氣比控制通氣的效果更好 [43]。這些結(jié)果說明，通過對(duì)肺水的測(cè)量，醫(yī)生可以清楚病人是從聯(lián)合高頻通氣受益，還是從壓力支持自主通氣受益更多。這種認(rèn)識(shí)無法通過傳統(tǒng)的評(píng)估項(xiàng)目獲得，如氧合指標(biāo)、順應(yīng)性或其它參數(shù)。 通過一些研究 [36,37,38]Schuster及其同事觀察了根據(jù) EVLW的值進(jìn)行容量治療對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人住院時(shí)間的影響。所有研究都表明，當(dāng)醫(yī)生根據(jù)血管外肺水的實(shí)際數(shù)值和趨勢(shì)對(duì)病人進(jìn)行治療時(shí)，這種影響都 是積極的。 一項(xiàng)包含了 100多位病人的前瞻性對(duì)照隨機(jī)研究表明，通過監(jiān)測(cè)和調(diào)整 EVLW，病人機(jī)械通氣的時(shí)間和住在 ICU的時(shí)間都被縮短了 [37]。 根據(jù) EVLW 對(duì)循環(huán)容量進(jìn)行治療可以減少肺水腫，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間。 PULSION 醫(yī)療系統(tǒng) PiCCO plus 21 ITBV和 EVLW的關(guān)系 過去幾年內(nèi)大量研究顯示，根據(jù)容量測(cè)量治療重癥病人的血管內(nèi)容積，比根據(jù)壓力測(cè)量進(jìn)行治療有更多的優(yōu)點(diǎn) [16,17,18,19,20,21,22]。 EVLW的水平與病人能否出院有關(guān) [40]，任何降低 EVLW的方法都很有可能縮短病人機(jī)械通氣的時(shí)間和住在ICU的 時(shí)間 [37]，并且減少可能的并發(fā)癥（肺炎、氣胸等）。因靜水壓造成的 EVLW增加部分，可以通過容量控制的方式來降低。下圖顯示當(dāng) ITBV處于“正常范圍”之下時(shí)， EVLW 就無法再降低了。因此，代表心臟前負(fù)荷的 ITBV，不能低于這個(gè)“正常范圍”，以避免使心輸出量進(jìn)一步降低從而導(dǎo)致身體供氧不足。 圖 7：綜合使用 EVLW和 ITBV治療病人 . 肺血管通透性指數(shù)（ PVPI） PVPI顯示了 EVLW和 PBV之間的關(guān)系，有助于區(qū)分靜水壓型和通透性這兩 類肺水腫（ PE）。 PVPI = EVLW / PBV (6) PVPI的（病理）生理意義 在靜水壓型 PE中，可以發(fā)現(xiàn) EVLW增加但 PVPI正常；而在通透性 PE中， EVLW和 PVPI都增加。治療靜水壓型 PE可以采用 PEEP、給予呋喃苯胺酸減少液體等方式，必要時(shí)可以給予正性肌力藥物。 PULSION 醫(yī)療系統(tǒng) PiCCO plus 22 . 心功能指數(shù)（ CFI） 心功能指數(shù)（ CFI）由心輸出量和全心舒張末期容積相除得到： CFI = CI / GEDVI (7) CFI的（病理）生理意義 CFI 是一種反映心 臟肌力情況的變量，與前負(fù)荷無關(guān) [33,34]。正性肌力刺激會(huì)使CI/GEDVI 曲線變得更陡峭，收縮力降低則使代表心功能指數(shù)的曲線斜率變得平緩。（見圖 8） 圖 8：全心舒張末期容積指數(shù)（ GEDVI）和心指數(shù)（ CI）關(guān)系示意圖 . 全心射血分?jǐn)?shù)（ GEF） 全心射血分?jǐn)?shù)（ GEF）由 4 倍的每搏輸出量與全心舒張末期容積（ GEDV）相除得到： GEF = 4 ? SV / GEDV (8) GEDV 代表心臟所有四個(gè)腔室舒張末期容量的總和，生理上并不存在這樣 的腔室。為計(jì)算 GEF，必須使用四倍的每搏輸出量。 GEF的（病理）生理意義 GEF反映心臟前負(fù)荷的射出比例。心肌擴(kuò)張會(huì)降低 GEF。 因此， GEF可以用于檢測(cè)心肌衰竭。 0 200 400 600 800 1000 1200 GEDVI (ml/m2) CI (l/min/m2) PULSION 醫(yī)療系統(tǒng) PiCCO plus 23 5. 脈搏輪廓分析 . 測(cè)量原理 在心臟收縮期，血液被射入主動(dòng)脈。同時(shí)，血液從主動(dòng)脈流入外周血管系統(tǒng)。然而，在射血期間，流入主動(dòng)脈的血液總量比流入外周血管系統(tǒng)的血液總量多。因此，主動(dòng)脈的容積增加。在隨后的舒張期，大部分剩余的血液排入外周血管。這個(gè)過程與主動(dòng)脈根據(jù)射出容積進(jìn)行擴(kuò)張和收縮的能力有關(guān)。這種容積的變化及隨后產(chǎn)生的壓力 變化被稱為主動(dòng)脈的順應(yīng)性功能。 P( t )Aortic v a lv e o pe nHea rt in s y s tol ic Pha s e Ris e o f th e b lo od p res s ure c urv e d e pe nd e nt on th e c ha rac te ris tic Com pl ia nc e o f th e Aorta P(t )Hea rt in di a s tol ic Pha s e Aortic v a lv e c lo s e dFa ll o f th e b lo od p res s ure c urv e d e pe nd e nt on th e c ha rac te ris tic Com pl ia nc e o f th e Aorta 圖 9：心臟周期的順應(yīng)性情況 PULSION 醫(yī)療系統(tǒng) PiCCO plus 24 血液流出主動(dòng)脈的速度與主動(dòng)脈末端（如股動(dòng)脈或其它大動(dòng)脈）的測(cè)量壓力之間的關(guān)系，由主動(dòng)脈的順應(yīng)性功能決定。因此，順應(yīng)性功能可以通過同時(shí)測(cè)量血壓和血流（心輸出量）的方法來獲得。經(jīng)肺熱稀釋心輸出量（ CO）與同時(shí)測(cè)量的連續(xù)動(dòng)脈壓（ AP），共同根據(jù)個(gè)體病人的主動(dòng)脈順應(yīng)性功能對(duì)脈搏輪廓分析進(jìn)行校正。 圖 10：個(gè)體主動(dòng)脈順應(yīng)性的測(cè)量 PiCCO plus系統(tǒng)連續(xù)計(jì)算 PCCO 的公式，包含了一個(gè)由熱稀釋心輸出量法 得出的校正因子，以及心率（ HR）、壓力曲線收縮期的曲線下面積（ P(t)/SVR）、主動(dòng)脈順應(yīng)性（ C(p)），和代表壓力曲線型狀的壓力時(shí)間變化（ dP/dt）。 圖 11：脈搏輪廓心輸出量（ PCCO）的計(jì)算 主動(dòng)脈個(gè)體順應(yīng)性 C(p) 測(cè)量得到的血壓 (P(t), MAP, CVP) 通過熱稀釋方法得到 COa t [s] P [mm Hg] dtdtdPC ( p )SV RP( t )HRcalPC C OS y s t o l e????? ? 病人個(gè)體校正因子（根據(jù)熱稀釋法測(cè)量決定） 心率 壓力曲線下面積 順應(yīng)性 曲線型狀 PULSION 醫(yī)療系統(tǒng) PiCCO plus 25 . 脈搏輪廓分析的校正 為了獲得校正因子“ cal”和病人個(gè)體的順應(yīng)性功能 C(p)，需要利用熱稀釋法進(jìn)行心輸出量的測(cè)量。 PiCCO plus系統(tǒng)利用經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)量得到的心輸出量進(jìn)行校正。經(jīng)肺熱稀釋心輸出量的測(cè)量，是在中心靜脈注射至少比血液溫度低 10?C 以上的指 示劑，而不使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管。熱稀釋曲線被動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管記錄，這個(gè)導(dǎo)管也用于動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)。 . 通過脈搏輪廓分析獲得的參數(shù) PULSION PiCCO plus系統(tǒng)通過分析動(dòng)脈壓力波型曲線得到下列參數(shù)。 SVV顯示的是過去 30秒內(nèi)的平均值，其它參數(shù)顯示的是過去 12秒內(nèi)的平均值。 絕對(duì)值參數(shù) 指數(shù)參數(shù) 參數(shù) 縮寫 單位 縮寫 單位 脈搏輪廓心輸出量 PCCO l/min PCCI l/min/m2 動(dòng)脈收縮壓 APsys mm Hg 動(dòng)脈舒張壓 APdia mm Hg 平均動(dòng)脈壓 MAP mm Hg 心率 HR /min 每搏輸出量 SV ml SVI ml 每搏輸出量變異 SVV % 脈壓變異 PPV % 全身血管阻力 SVR dynscm5 SVRI dynscm5m 2 左心室收縮力指數(shù) dP/dtmax mmHg/s . 脈搏輪廓心輸出量（ PCCO） 獲得校正因子“ cal”和病人個(gè)體的順應(yīng)性功能 C(p)后，就可以利用心率和壓力曲線下面積來測(cè)量連續(xù)心輸出量。機(jī)器屏幕上顯示的 PCCO 是過去 12 秒內(nèi)的平均值。最近的研究表明， 連續(xù)脈搏輪廓心輸出量是一種可靠的測(cè)量方法，是使用加熱肺動(dòng)脈導(dǎo)管（ PAC）測(cè)量連續(xù)心輸出量的良好替代。 [44,45,46,47,48,49,50,51,52] . 動(dòng)脈壓（ AP） 動(dòng)脈壓是病人治療最重要的參數(shù)之一。 PULSION PiCCO plus系統(tǒng)通過一個(gè)帶有測(cè)壓腔的特殊動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管來連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈壓。經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量和動(dòng)脈壓測(cè)量都通過同一根導(dǎo)管完成。 動(dòng)脈壓通過壓力換能器轉(zhuǎn)換后顯示在 PULSION PiCCO plus機(jī)器的屏幕上。所顯示的 AP 是過去 12秒內(nèi)的平均值。此外，壓力信號(hào)也可以被 傳輸?shù)絺鹘y(tǒng)的床旁監(jiān)護(hù)儀上（參見章節(jié) ）。 PULSION 醫(yī)療系統(tǒng) PiCCO plus 26 . 每搏輸出量變異（ SVV） 每搏輸出量變異代表每搏輸出量的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過去30 秒內(nèi)每搏輸出量的最大值與最小值的差除以每搏輸出量的平均值。 SVV 的計(jì)算公式如下： SVV = (SVmax ? SVmin) / SVmean (9) SVmax = 過去 30 秒內(nèi) 4 個(gè)每搏輸出量最大值的平均值 SVmin = 過去 30 秒內(nèi) 4 個(gè)每搏輸出量最小值的平均值 SVmean = 過去 30 秒內(nèi)每搏輸出量的平均值 對(duì)于機(jī)械通氣 的病人而言， SVV主要由血管內(nèi)容積決定。因機(jī)械通氣而產(chǎn)生較大每搏輸出量變異時(shí)，提示與胸腔內(nèi)壓力有關(guān)的血管內(nèi)容積不足。這樣， SVV就成為判斷血管容積情況的一個(gè)常規(guī)指標(biāo)。當(dāng)測(cè)量得到的 SVV 較大時(shí)，建議使用熱稀釋法定量測(cè)量 ITBV來反映容積的情況 [22]。 . 脈壓變異（ PPV） 脈壓變異代表脈壓（ PP）的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過去 30 秒內(nèi)脈壓的最大值與最小值的差除以脈壓的平均值。脈壓 PP = APsys ? APdiast。 PPV的計(jì)算公式如下： PPV = (PPmax ? PPmin) / PPmean (10) PPmax = 過去 30 秒內(nèi) 4 個(gè)脈壓最大值的平均值 PPmin = 過去 30 秒內(nèi) 4 個(gè)脈壓最小值的平均值 PPmean =