【正文】 診療結(jié)果痊愈好轉(zhuǎn)無效有無并發(fā)癥死亡死亡時間：死亡原因：科室： 主任簽字： 上報(bào)日期： 附件7 單病種質(zhì)量控制匯總表（月報(bào)）姓名性別年齡住院號出院診斷是否符合住院天數(shù)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)后（治愈/好轉(zhuǎn)/致殘/死亡）是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□科主任： 日期： 附件8呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和《單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》的要求，現(xiàn)制定我院臨床路徑與單病種管理制度。一、為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑與單病種管理工作，制定本制度。二、我院成立臨床路徑與單病種管理委員會、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組、臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價(jià)小組。實(shí)施臨床路徑與單病種的臨床科室成立科室臨床路徑與單病種實(shí)施小組。（一）臨床路徑管理與單病種委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門主任及臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責(zé)：制訂本院臨床路徑與單病種實(shí)施計(jì)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑與單病種實(shí)施過程中遇到的問題；確定實(shí)施臨床路徑與單病種病種；審核臨床路徑文本與單病種質(zhì)量控制指標(biāo)；組織臨床路徑與單病種質(zhì)量控制相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組由分管醫(yī)療工作的副院長及相關(guān)科室主任擔(dān)任組長，各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門主任及臨床專家任成員。專家組履行以下職責(zé)：根據(jù)實(shí)施過程中存在的問題，向臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議；規(guī)范所負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價(jià)小組臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科等）負(fù)責(zé)人和部分專家任成員。指導(dǎo)評價(jià)小組日常工作由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。指導(dǎo)評價(jià)小組履行以下職責(zé)： 對臨床路徑與單病種的實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑與單病種的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序；對臨床路徑與單病種實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)和分析；根據(jù)評價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑與單病種管理的改進(jìn)措施。（四）科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組由科主任任組長、護(hù)士長任副組長，部分醫(yī)生、護(hù)士任組員。實(shí)施臨床路徑（或單病種）的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床路徑文本與單病種評價(jià)指標(biāo)所列診療項(xiàng)目的可行性、連續(xù)性有保障；（3）有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表；（3）結(jié)合臨床路徑（或單病種）實(shí)施情況，提出臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的修訂建議；（4）參與臨床路徑（或單病種）的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑（或單病種）實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（5）科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有主治或高年資住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：①負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；②牽頭臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的起草工作；③指導(dǎo)每日臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異和質(zhì)量控制表格的正確填寫，加強(qiáng)與患者的溝通；④根據(jù)臨床路徑（或單病種）實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。三、選擇實(shí)施臨床路徑（或單病種）的病種原則常見病、多發(fā)??；治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定的臨床路徑（或單病種）推薦參考文本或質(zhì)量控制表格的病種。四、臨床路徑（或單病種）診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。五、根據(jù)我院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑（或單病種）標(biāo)準(zhǔn)、診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。 循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識。制訂臨床路徑（或單病種）的專家應(yīng)當(dāng)討論并評估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。六、臨床路徑（或單病種）文本包括醫(yī)師版臨床路徑表單、患者版臨床路徑告知單、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和質(zhì)量控制表格。 （一）臨床路徑表單（醫(yī)師版）：見《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》附件1 （二）臨床路徑告知單（患者版）：見《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》附件2 （三）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：見《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》附件4（四）單病種質(zhì)量控制表：見《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》附件5七、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）實(shí)施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑與單病種基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑與單病種主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度。八、臨床路徑實(shí)施流程：見《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》附件3 九、我院設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑（或單病種）實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。十、臨床路徑（或單病種）工作的過程管理：實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報(bào)醫(yī)務(wù)處。十一、加強(qiáng)臨床路徑（或單病種）管理與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接，建立臨床路徑信息管理系統(tǒng)和單病種質(zhì)控上報(bào)渠道。附件9 呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理考核評價(jià)表科室： 檢查人： 檢查日期： 年 月 日檢查內(nèi)容分值檢 查 方 法扣 分 方 法扣分理由得分組織制度（10分）成立臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組5分查看臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組文本；提問一名醫(yī)護(hù)人員是否知曉醫(yī)院及科室臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級無小組名單扣2分；無小組職責(zé)扣2分；不熟悉組織機(jī)構(gòu)扣1分查看相關(guān)制度及文件的保存5分查看科室管理制度；查看醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件是否保存；查看臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組活動登記本、患者信息登記等無管理制度扣1分，無文件保存扣1分；無實(shí)施小組活動記錄、患者信息登記各扣1分培訓(xùn)學(xué)習(xí)（20分）科室參加醫(yī)院培訓(xùn)和學(xué)習(xí)10分核對醫(yī)院培訓(xùn)簽到表無原因有一人一次不參加扣2分，主要人員不參加扣3分科室培訓(xùn)與交流7分查看培訓(xùn)記錄，科室每月至少組織1次培訓(xùn)和交流沒有培訓(xùn)記錄扣7分，記錄不全扣3分臨床組織學(xué)習(xí)考核3分查看科室組織學(xué)習(xí)資料、考核試卷無學(xué)習(xí)資料或試卷扣3分路徑實(shí)施（50分）患者準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)5分提問醫(yī)護(hù)人員是否知曉本科室患者準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)不知道扣5分，回答不全扣2分醫(yī)護(hù)是否嚴(yán)格按照要求實(shí)施診療15分通過信息系統(tǒng)和下科室對出院病歷信息調(diào)查不合理增加或減少的項(xiàng)目未作記錄一次扣3分，虛報(bào)變異原因的一次扣5分患者入路徑（或單病種）率是否≥80%，出徑率是否≥70%10分調(diào)取本月病種患者數(shù)量及入路徑（或單病種）患者數(shù)量及完成數(shù)入路徑（或單病種）率不達(dá)標(biāo)扣5分，該入路徑?jīng)]有入路徑一次扣2分退出路徑（或單病種）病例是否討論5分如有退出患者，查看科室活動登記本是否有記錄并進(jìn)行討論無記錄扣5分，無討論登記扣3分，記錄不全扣1分病種患者宣教工作5分到病房詢問患者未對患者宣教1例扣2分整合醫(yī)療資源，促工作實(shí)施10分調(diào)查科室是否就路徑（或單病種）執(zhí)行過程中存在的問題，整合并利用醫(yī)療資源，提出應(yīng)對措施未對存在的問題提出可行的措施扣15分，提出措施未執(zhí)行扣15分評估總結(jié)（20分）每月3日前上報(bào)科室資料5分查看上報(bào)科室資料完整性和準(zhǔn)確性不按時上報(bào)扣5分，資料不全扣3分，不準(zhǔn)確扣2分患者變異情況分析總結(jié)及建議10分查看每月變異情況總結(jié)及建議的書面記錄，是否持續(xù)改進(jìn)無本月書面路徑變異總結(jié)扣10分，內(nèi)容不全扣5分，未做到持續(xù)改進(jìn)扣5分 針對變異情況有自查修訂意見5分查看有無對表單的修改內(nèi)容及相關(guān)記錄未對表單的不合理項(xiàng)目及時進(jìn)行修訂的扣5分附件10呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量獎懲辦法各科室： 為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療安全，順利推進(jìn)臨床路徑與單病種管理工作開展，經(jīng)醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會研究，特制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理獎懲辦法。一、臨床路徑與單病種實(shí)施要求及檢查流程 各臨床科室確定的病種，原則上凡符合進(jìn)入臨床路徑或單病種的病例，必須進(jìn)入。順利完成路徑（或單病種）或變異未退出病例，在病程記錄后必須附有已執(zhí)行的臨床路徑表單、變異記錄單、單病種質(zhì)量控制表，由科室每月統(tǒng)一收集，與每月月報(bào)表同時報(bào)醫(yī)務(wù)處。變異、退出路徑（或單病種）病例在病程記錄中要有科室實(shí)施小組討論分析。各臨床科室于次月3日前，由個案管理員上報(bào)臨床路徑病種登記表、臨床路徑病種相關(guān)非特異性指標(biāo)月評估表、未進(jìn)入臨床路徑病種登記表、臨床路徑變異退出登記表和單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表及單病種質(zhì)量控制匯總月報(bào)表。醫(yī)務(wù)處根據(jù)報(bào)表抽調(diào)臨床路徑（或單病種）病歷進(jìn)行檢查。醫(yī)務(wù)處根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，檢查臨床路徑表單和單病種質(zhì)量控制表執(zhí)行情況是否與病程記錄內(nèi)容相一致，確定臨床路徑（或單病種）實(shí)施的正確性和真實(shí)性。臨床路徑軟件目前已完善，軟件暫時對單病種未開放的科室要求人工打印單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表及單病種質(zhì)量控制匯總月報(bào)表并簽字。二、獎懲辦法對臨床路徑（或單病種）執(zhí)行完整或執(zhí)行中有變異但未退出的病例，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審查合格后，每例給予完成路徑（或單病種）醫(yī)師100元獎勵。次月3日前臨床科室未上報(bào)相關(guān)病種資料的，給予個案管理員100元罰款。符合進(jìn)入臨床路徑（或單病種）標(biāo)準(zhǔn)，但未進(jìn)入的病例，由我院臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價(jià)小組討論確定后，每例給予相應(yīng)科室100元罰款。對進(jìn)入臨床路徑（或單病種）病例，因經(jīng)治醫(yī)生或相關(guān)科室的個人原因?qū)е峦顺龅?，每份給予100元罰款。經(jīng)核實(shí)，臨床路徑（或單病種）表單執(zhí)行與病程記錄中執(zhí)行內(nèi)容不一致，內(nèi)容混亂的病歷，視為虛假病歷，按照丙級病歷處罰。醫(yī)務(wù)處每月按照《醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理考核評價(jià)表》（附件9）內(nèi)容考核科室，滿分100分，獎勵執(zhí)行科室主任300元，每低1分，扣罰50元。醫(yī)務(wù)處根據(jù)各科室開展臨床路徑（或單病種）病種，對第一診斷為路徑（或單病種）病種數(shù)的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算入路徑率。每月通報(bào)入路徑率倒數(shù)前3名的科室。本辦法自2012年12月1日起執(zhí)行。