【正文】 模式：附加前后方、側(cè)方等方向的搖擺可進(jìn)一步增加平衡訓(xùn)練難度，其中包括上肢各種姿勢(上肢外展、前屈、雙手胸前交叉等)下的軀干旋轉(zhuǎn)、頭的姿勢改變(旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈)以及PNF技術(shù)中的剁劈、提舉等軀干旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。 (6)對平衡干擾的預(yù)知性：預(yù)知干擾時(shí)，預(yù)知的輸入導(dǎo)致對運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的預(yù)先正反饋，未知的干擾則使患者被迫應(yīng)答。 (7)干擾的力量：應(yīng)考慮干擾力量的大小、速度、方向及作用位置。 (8)感官刺激的傳人途徑：有視覺、前庭、本體感受器、觸覺等。不同的傳人途徑可改變平衡訓(xùn)練的難度，例如站于軟泡沫上可使觸覺和本體感受器的傳人發(fā)生改變。 (9)感覺刺激傳人的狀況：可以是一致的、削弱的或矛盾的。大部分情況下是一致的，但在單側(cè)前庭功能障礙、腦血管意外或下肢運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累出現(xiàn)異常位置覺時(shí)，感覺刺激的傳人可以是削弱的或矛盾的。 (10)運(yùn)動(dòng)策略：有踝策略、髖策略、跨步策略、保護(hù)性抓握等。 ： (1)訓(xùn)練順序：從穩(wěn)定支持面至不穩(wěn)定支持面；由最穩(wěn)定體位逐步進(jìn)展到最不穩(wěn)定體位；從靜態(tài)平衡進(jìn)展到動(dòng)態(tài)平衡；從簡單動(dòng)作到復(fù)雜動(dòng)作。 (2)訓(xùn)練強(qiáng)度：由于未應(yīng)用更多的外在阻力和負(fù)荷，因此，總的來說，對此無特殊要求。 (3)訓(xùn)練時(shí)間：通常由患者的疲勞程度所決定。若患者小能保持開始訓(xùn)練時(shí)的平衡水平則停止訓(xùn)練。 (4)訓(xùn)練頻度：原則上訓(xùn)練頻度越高則效果越佳。訓(xùn)練頻度應(yīng)盡可能達(dá)到平衡反應(yīng)可成為習(xí)慣性動(dòng)作時(shí)為止。 ： (1)基本原則： ①從靜態(tài)平衡(1級平衡)訓(xùn)練開始，過渡到自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡(2級平衡)，再過渡到他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡(3級平衡)。 ②逐步縮減人體支撐面積和提高身體重心，在保持穩(wěn)定性的前提下逐步增加頭頸和軀干運(yùn)動(dòng)，從睜眼訓(xùn)練逐步過渡到閉眼訓(xùn)練。 ③訓(xùn)練時(shí)注意患者安全，避免發(fā)生意外損傷。 (2)訓(xùn)練分類： 除了將平衡訓(xùn)練分為靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練外，按體位還可將平衡訓(xùn)練分為坐位平衡訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練。 ①坐位平衡訓(xùn)練：患者取坐位，手置于身體兩側(cè)或大腿部，保持心情放松。 1級坐位平衡訓(xùn)練：指不受外力和無身體動(dòng)作的前提下保持獨(dú)立坐位姿勢的訓(xùn)練．患者通過協(xié)調(diào)軀干肌肉以保持身體直立。開始時(shí)需要有人在身旁保護(hù)，逐步過渡到無保護(hù)獨(dú)立坐位。 2級坐位平衡訓(xùn)練：指患者可以獨(dú)立完成身體重心轉(zhuǎn)移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并保持坐位平衡的訓(xùn)練?？梢圆捎檬叭∩眢w周圍物品、或坐位作業(yè)的方式進(jìn)行。 3級坐位平衡訓(xùn)練：指可以抵抗外力保持身體平衡的訓(xùn)練?；颊咴谛厍半p手抱肘，由治療者施加外力破壞患者坐位的穩(wěn)定，誘發(fā)頭部及軀干向正中線的調(diào)正反應(yīng)。 ②站立位平衡訓(xùn)練： 1級坐位平衡訓(xùn)練：指不受外力和無身體動(dòng)作的前提下保持獨(dú)立站立姿勢的訓(xùn)練，患者用下肢支撐體重保持站立位，必要時(shí)治療師可用雙膝控制患者下肢，或使用支架幫助固定膝關(guān)節(jié)。開始時(shí)兩足間距較大，以提高穩(wěn)定性；在能夠獨(dú)立站立后逐步縮小兩足間距，以減小支撐面，增加難度。 2級坐位平衡訓(xùn)練：指患者可以在站立姿勢下，獨(dú)立完成身體重心轉(zhuǎn)移、軀干廁曲、伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并保持平衡的訓(xùn)練。開始時(shí)由治療師雙手固定患者髖部，協(xié)助完成重心轉(zhuǎn)移和軀體活動(dòng)，逐步過渡到由患者獨(dú)立完成動(dòng)作。 3級坐位平衡訓(xùn)練：指在站立姿勢下抵抗外力保持身體平衡的訓(xùn)練?；颊呖梢圆捎闷胶獍逵?xùn)練、站立作業(yè)訓(xùn)練等。 ③利用設(shè)備的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練： 平衡板上的訓(xùn)練：患者在平行杠內(nèi)保持站立姿勢和雙下肢重心的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練?；颊吲c治療師均立于平衡板上，治療師雙手調(diào)整患者的立位姿勢，然后用雙足緩慢地?fù)u動(dòng)平衡板破壞身體的平衡，誘發(fā)患者頭部及軀干的調(diào)整反應(yīng)?；颊吲c平行杠呈垂直位(即旋轉(zhuǎn)90176。)，站立于平衡板上，治療師雙手協(xié)助控制患者骨盆，緩慢搖動(dòng)平衡板，誘發(fā)患者頭部及軀干向中線調(diào)整及一側(cè)上肢外展的調(diào)整反應(yīng)。注意將平衡板置于平行杠內(nèi)；平衡板搖擺的速度要緩慢，減少患者精神緊張。 大球或滾筒上的訓(xùn)練：患者雙手分開，與肩同寬，抓握體操棒，治療師與患者手蕈疊協(xié)助握棒動(dòng)作，并使腕關(guān)節(jié)保持背伸位?；颊哂没紓?cè)下肢單腿站立，健側(cè)足輕踏于大球球體，治療人員用腳將大球前后滾動(dòng)，患者下肢隨之運(yùn)動(dòng)，但不得出現(xiàn)阻礙大球滾動(dòng)的動(dòng)作。健側(cè)下肢支撐體重，患足置于大球上，隨大球的滾動(dòng)完成屈伸運(yùn)動(dòng)。注意患者膝關(guān)節(jié)不應(yīng)出現(xiàn)過伸；健側(cè)下肢支撐時(shí)，要防止患側(cè)髓關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)收和骨盆向健側(cè)偏歪的代償動(dòng)作；治療師應(yīng)始終給予協(xié)助，固定患者雙手及體操棒。 ： (1)平衡儀訓(xùn)練：患者站在平衡儀裝有傳感器的平臺上，雙上肢自然下垂，掌心朝向體側(cè)，用鏡子矯正姿勢，通過觀看平衡儀屏幕上的各種圖形，按圖形要求完成立體重心的調(diào)整。圖形的沒計(jì)可根據(jù)患者的年齡、平衡水平，采用數(shù)字、圖案、彩色圖標(biāo)等。注意室內(nèi)安靜，保證患者精神集中。適用于各種原因?qū)е缕胶夥磻?yīng)低下患者。 (2)水中平衡訓(xùn)練：患者泳池中站立，水平面與頸部平齊。依次完成如下不同難度級別的平衡訓(xùn)練。 1級：雙足分立，與肩同寬，保持良好的姿勢列線；雙上肢于肩水平外展，掌心向前、完成雙上肢向胸前合攏的動(dòng)作，并隨后返回起始位置。 2級：雙足間的距離縮小，直至并攏；完成1級的動(dòng)作。 3級：單腿站立，完成l級的動(dòng)作。 4級：閉眼，完成l級的動(dòng)作。 5級：雙手佩戴劃水板，增加阻力；完成1級的動(dòng)作。： (1)軀干的平衡訓(xùn)練：主要針對腰痛等脊柱疾患。腰痛患者的平衡問題為姿勢擺動(dòng)過多、平衡反應(yīng)差、平衡策略發(fā)生改變(在平衡活動(dòng)中，常以髖和腰為支點(diǎn)保持直立姿勢，而非正常人以踝為支點(diǎn))。 軀干的平衡訓(xùn)練以本體感覺訓(xùn)練為主要內(nèi)容。開始時(shí)可在坐位進(jìn)行，通過上肢在矢狀面的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定其屈、伸肌力量，改變運(yùn)動(dòng)至對角線方向增加水平面上的穩(wěn)定；以后可坐于治療球上，進(jìn)一步增加訓(xùn)練難度，要求患者在上、下肢發(fā)生運(yùn)動(dòng)前更多地采用軀干活動(dòng)的策略控制平衡；逐漸可進(jìn)展至站立位，站于半柱泡沫筒或全柱泡沫筒上(雙足或單足)，在穩(wěn)定站立訓(xùn)練時(shí)，通過軀干直立位下髖的運(yùn)動(dòng)完成側(cè)向接物，在控制性活動(dòng)時(shí)，應(yīng)用髖的運(yùn)動(dòng)結(jié)合脊柱的旋轉(zhuǎn)(其中主要是利用胸椎旋轉(zhuǎn)而非腰椎旋轉(zhuǎn))。 (2)髖的平衡訓(xùn)練：主要針對預(yù)防老年人失衡跌倒所導(dǎo)致的髖部骨折，以訓(xùn)練不采用跨步和抓握策略預(yù)防跌倒為主要內(nèi)容。具體訓(xùn)練為：單腿站立平衡；單腿站立同時(shí)頭部旋轉(zhuǎn)；單腿站立同時(shí)上肢完成矢狀面、額狀面和水平面運(yùn)動(dòng)；單腿站立，上肢、頭部和眼同時(shí)運(yùn)動(dòng)；單腿站立，軀干向?qū)?cè)屈曲和旋轉(zhuǎn)(同側(cè)手可觸及同側(cè)內(nèi)踝)；單腿站立，軀干向同側(cè)伸展和旋轉(zhuǎn)(同側(cè)手向前方、側(cè)方及頭后部接物)等。同時(shí)從穩(wěn)定支持面漸進(jìn)至不穩(wěn)定支持面，以增加訓(xùn)練難度。 (3)踝的平衡訓(xùn)練：主要針對踝關(guān)節(jié)扭傷及其鄰近肌肉的拉傷。 以恢復(fù)本體感覺為主要內(nèi)容。具體訓(xùn)練為：睜眼，患側(cè)下肢單腿平地站立30s；閉眼，患側(cè)下肢單腿平地站立30s；睜眼，患側(cè)下肢單腿枕頭上站立；閉眼，患側(cè)下肢單腿枕頭上站立。此外，也可采用患側(cè)下肢單腿站立時(shí)健側(cè)下肢晃動(dòng)的方法(先屈曲、伸展，后外展、內(nèi)收；逐漸增加晃動(dòng)的速度和范圍)。 (4)策略水平的平衡訓(xùn)練：即建立相對于支持面基礎(chǔ)成功地控制重心的運(yùn)動(dòng)策略，如站立時(shí)的踝策略和髖策略；在支持面基礎(chǔ)變化、重心移至基礎(chǔ)之外的跨步策略和保護(hù)性抓握等。 ①列線訓(xùn)練： 目的：通過再訓(xùn)練幫助患者建立最基礎(chǔ)的姿勢位置，以適應(yīng)各種活動(dòng)的完成；以最少的肌肉活動(dòng)保持良好姿勢，最大程度地建立穩(wěn)定。 方法：治療師用言語和徒手提示患者發(fā)現(xiàn)和保持恰當(dāng)?shù)闹绷⑽恢谩；颊呖梢员犙刍蜷]眼。具體有： 一是患者著白色T恤，前胸正中掛一深色垂直布條，利用鏡子的視覺反饋，盡量讓患者使布條保持垂直狀態(tài)；也可在此基礎(chǔ)上完成接物等動(dòng)作，使身體移動(dòng)，然后再回到直立位置。 二是患者背墻站立(或坐位)，由墻提供軀體感覺反饋，墻上與墻面垂直的術(shù)釘和木棒可進(jìn)一步增加反饋程度，以使患者保持直立位置。 三是利用運(yùn)動(dòng)和力量反饋裝置進(jìn)行姿勢列線和承重分布狀態(tài)的訓(xùn)練，一般采用靜態(tài)平衡儀訓(xùn)練，也可簡單地利用兩個(gè)體重秤進(jìn)行。 ②運(yùn)動(dòng)策略： 目的：幫助患者建立多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，有效地應(yīng)答坐位和站立位時(shí)的姿勢要求；其中包括恢復(fù)運(yùn)動(dòng)策略和建立補(bǔ)償策略兩個(gè)方面。 常用方法：建立協(xié)調(diào)踝策略、建立協(xié)調(diào)髖策略、建立協(xié)調(diào)跨步策略。 建立協(xié)調(diào)踝策略：在患者具有充分的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力量的基礎(chǔ)上進(jìn)行。患者在自我進(jìn)行小范圍向前、向后、向側(cè)方的擺動(dòng)中保持身體直立，且不屈髖、屈膝。這一訓(xùn)練也可在靜態(tài)平衡儀上訓(xùn)練。若患者穩(wěn)定性差或恐懼跌倒，可在平行杠內(nèi)或靠墻、墻角(前置桌椅)等增加安全性的條件下進(jìn)行。若患者平衡功能有所增強(qiáng)，可通過雙髖或雙肩小范圍的干擾活動(dòng)進(jìn)一步促進(jìn)踝策略。 建立協(xié)調(diào)髖策略：通過應(yīng)用較踝策略更大的、但又不發(fā)生跨步的移動(dòng)方式進(jìn)行。此時(shí)應(yīng)用可脫卸的蚌殼式石膏或踝矯形器限制踝的運(yùn)動(dòng)。加大難度的訓(xùn)練為窄條上站立、足跟／足趾站立或改良的單腿站立等應(yīng)用髖策略穩(wěn)定的各種平衡訓(xùn)練練習(xí)。 建立協(xié)調(diào)跨步策略：通過跨步避免跌倒時(shí)需要瞬間單腿保持上身體重而不傾倒的能力。訓(xùn)練時(shí)，治療師一手扶握患者足趾部(另一手扶持對倒髖部)，抬起患者足趾，將患者身體重量轉(zhuǎn)移到對側(cè)，然后快速地將重心移至非承重側(cè)；進(jìn)一步可徒手將其足抬起，然后放下；告訴患者該訓(xùn)練的目的為通過跨步預(yù)防跌倒。 6．增強(qiáng)前庭功能的平衡訓(xùn)練： (1)患者雙足盡可能并攏，必要時(shí)雙手或單手扶墻保持平衡，然后左右轉(zhuǎn)頭；隨后，單手或雙手不扶墻站立，時(shí)間逐漸延長并仍保持平衡，雙足盡可能再并攏。 (2)患者步行訓(xùn)練，必要時(shí)他人給予幫助。 (3)患者訓(xùn)練在行走過程中轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作。 (4)患者雙足分立，與肩同寬，直視前方目標(biāo)，通過逐漸縮短雙足間距離至1/2足長使支持面基底變窄。在進(jìn)行這一訓(xùn)練時(shí)，上肢位置變化的順序?yàn)榍氨巯壬煺?，然后放置體側(cè)，再交叉于胸前，以此增加訓(xùn)練難度；在進(jìn)行下一個(gè)難度訓(xùn)練前，每一體位至少保持15s。訓(xùn)練時(shí)間共為5～15min。 (5)患者雙足分立，與肩同寬，直視前方目標(biāo)，通過逐漸縮短雙足間距離至1/2足長使支持面基底變窄。在進(jìn)行這一訓(xùn)練時(shí)，雙眼先斷續(xù)閉合，然后閉眼且時(shí)間逐漸延長；與此同時(shí)，上肢位置變化順序?yàn)榍氨巯壬煺梗缓蠓胖皿w側(cè)，再交叉于胸前，以此增加訓(xùn)練難度；在進(jìn)行下一個(gè)難度訓(xùn)練前，每一體位至少保持15s。訓(xùn)練時(shí)間共為5～15min。 (6)患者站立于軟墊上?？蓮恼玖⒂谟驳匕彘_始，逐漸過渡到在薄地毯、薄枕頭或沙發(fā)墊上站立。 (7)患者在行走中轉(zhuǎn)圈訓(xùn)練。從轉(zhuǎn)大圈開始，逐漸縮小轉(zhuǎn)圈半徑，順時(shí)針、逆時(shí)針兩個(gè)方向均應(yīng)訓(xùn)練。 (8)前庭損害時(shí)，平衡訓(xùn)練可采用誘發(fā)眩暈的體位或運(yùn)動(dòng)的方法進(jìn)行，5次為一組，每日2或3組，訓(xùn)練難度自然漸增；從相對簡單的訓(xùn)練(如坐位水平的頭部運(yùn)動(dòng)等)逐漸過渡到相對復(fù)雜、困難的訓(xùn)練(如行走過程巾的水平轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)等)?！咀⒁馐马?xiàng)】 ，要求患者學(xué)會(huì)放松，減少緊張或恐懼心理；若存在肌肉痙攣問題，應(yīng)先設(shè)法緩解肌肉痙攣。 。應(yīng)選擇與患者平衡功能水平相當(dāng)?shù)挠?xùn)練，一般初始時(shí)應(yīng)選擇相對較低水平的訓(xùn)練，逐漸從簡單向復(fù)雜過渡。訓(xùn)練環(huán)境中應(yīng)去除障礙物和提供附加穩(wěn)定的措施(步態(tài)皮帶、治療師的輔助、平行杠等)。加強(qiáng)患者安全教育，特別要注意患者穿軟底、平跟、合腳的鞋。 ，應(yīng)注意加強(qiáng)損害水平的康復(fù)治療。如肌肉骨骼損害應(yīng)采用溫?zé)岑煼?、超聲波、按摩、生物反饋、被?dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等方法改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉柔韌性。神經(jīng)肌肉損害應(yīng)采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、等速訓(xùn)練、PNF技術(shù)等增強(qiáng)肌力；感覺刺激技術(shù)、按摩顫震器、PNF技術(shù)等改善肌張力。結(jié)合這些治療，才可能獲得真正的平衡功能效果。 。具體是將訓(xùn)練目的改變?yōu)榛颊呖梢岳斫獾?，調(diào)整訓(xùn)練方法使之更符合患者現(xiàn)狀，且治療更具目的性；鼓勵(lì)患者完成連續(xù)的訓(xùn)練；應(yīng)用簡潔的、清晰的指導(dǎo)提示；改善患者注意力，減少周圍環(huán)境的非相關(guān)刺激，盡量使患者注意力集中；加強(qiáng)訓(xùn)練中的安全防護(hù)和監(jiān)督，尤其在訓(xùn)練的早期；訓(xùn)練難度的進(jìn)展宜慢，并在進(jìn)展過程中逐漸增強(qiáng)患者解決問題的能力。 。 ，他人施加的外力不應(yīng)過強(qiáng)，僅需誘發(fā)姿勢反射即可。 、頭痛或惡心癥狀時(shí)，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量或暫停訓(xùn)練。神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法操作規(guī)范 神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法，又稱為神經(jīng)發(fā)育療法或神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)(neumdevelop—ment treatment，NDT)，是應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)的基本原理和法則來治療腦損傷和周圍神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)障礙的一類康復(fù)治療技術(shù)與方法，其典型代表為Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF技術(shù)，又稱為KabatKnottVoss技術(shù))及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)(義稱為CarrShepherd技術(shù))。這些療法具有以下共同特點(diǎn)。 (1)以神經(jīng)系統(tǒng)作為治療的重點(diǎn)對象，按照個(gè)體發(fā)育的正常順序，通過對外周(軀干和肢體)的良性刺激，抑制異常的病理反射和病理運(yùn)動(dòng)模式，引出并促進(jìn)正常的反射和建立正常的運(yùn)動(dòng)模式。 (2)在治療中應(yīng)用多種感覺刺激，包括軀體、語言、視覺等，并認(rèn)為重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練對動(dòng)作的掌握、運(yùn)動(dòng)的控制及協(xié)調(diào)具有十分重要的作用。 (3)按照頭尾，近端—遠(yuǎn)端的順序治療，將治療變成學(xué)習(xí)和控制動(dòng)作的過程。在治療中強(qiáng)調(diào)先做等長訓(xùn)練(如保持靜態(tài)姿勢)，后做等張訓(xùn)練(如在某一姿勢上做運(yùn)動(dòng))；先訓(xùn)練離心性控制(如離開正常姿勢的運(yùn)動(dòng))，再訓(xùn)練向心性控制(如向著姿勢的運(yùn)動(dòng))；先掌握對稱性的運(yùn)動(dòng)模式，后掌握不對稱性的運(yùn)動(dòng)模式。 (4)把治療與功能活動(dòng)特別是日常生活活動(dòng)(ADL)結(jié)合起來，在治療環(huán)境中學(xué)習(xí)動(dòng)作，在實(shí)際環(huán)境中使用已經(jīng)掌握的動(dòng)作并進(jìn)一步發(fā)展技巧性動(dòng)作。 一、Brunnstrom技術(shù)： Brunnstrom技術(shù)的基本點(diǎn)是在腦損傷后恢復(fù)過程中的任何時(shí)期，使用可利用的運(yùn)動(dòng)模式來誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)在整個(gè)恢復(fù)過程中逐漸向正常、復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)模式發(fā)展，主張?jiān)诨謴?fù)早期利用某些異常的模式來幫助患者