【導(dǎo)讀】方劑學(xué)充分體現(xiàn)了中醫(yī)的特色，集中反映在它在臨床上體現(xiàn)出整體動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，整體觀思想，動(dòng)態(tài)的思想，在《方劑學(xué)》中反映得非常突出。把任何一個(gè)處方和方劑等同。因方劑有很嚴(yán)格的規(guī)定性的。由此可見，方劑是以藥物按一定的規(guī)矩和方法組成的?！稘h書藝文志》里，第一次提到了這個(gè)“方”的規(guī)定性，它涉及到組織方劑時(shí)要考慮到藥物的寒溫，也就是藥性了，針對疾病的具體情況，經(jīng)過一些炮制加工調(diào)配，水火之劑，達(dá)到“通閉解結(jié)，反之于平”，達(dá)到治病目的。

　　

【正文】 系兩個(gè)大的部份，肺衛(wèi)是指肺和體表的聯(lián)系，橫向的，肺系是通過肺，通過氣道，喉為肺之門戶，鼻為肺之外竅，縱向的肺系，所以《內(nèi)經(jīng)》里提到，肺系疾，指的呼吸道一種痙攣，引起咳喘這類的疾病。肺衛(wèi)、肺系，都?xì)w于肺臟這個(gè)大系統(tǒng)里邊。通過宣發(fā)肺氣，溝通肺臟和體表的聯(lián)系，它具體作用是通過宣發(fā)肺氣使人體的陽氣、陰精輸布到體表。陰精輸布到體表，潤澤皮毛；陽氣輸布到體表，防御外邪，維護(hù)體表體溫。司汗孔開合。溫分肉，肥腠理，司開合，所以通過汗法，恢復(fù)這類的功能。因?yàn)橥庑笆硪院?，肺宣發(fā)這個(gè)從里向外，橫向途徑被閉郁了，閉郁了不宣，導(dǎo)致失降，失降導(dǎo)致上逆，也就是說外感病引起咳嗽，或者氣喘的原因。所以通過宣發(fā)肺氣，能夠恢復(fù)肺的宣降。也就是說，解表劑能夠治療咳喘的原因。這是作用機(jī)理。 它的目的呢，祛除表邪，解除表證。我們雖然一般說是在表的外感六淫之邪隨汗而解。對于很多情況下，沒有明顯的出汗，并不把出汗當(dāng)作一個(gè)主要的目的，這需要明確。汗法的目的是什么？不是出汗。過去一個(gè)地區(qū)的職稱，晉升的一個(gè)資格考試，出題的時(shí)候我們出過，判斷分析題，汗法的目的在于出汗，居然有一半以上的都說對的。我說人平白無故要出汗干啥呢？出汗怎么是目的呢？不是，是手段。通過汗法使外感六淫之邪隨汗而解。所以這個(gè)有的時(shí)候，學(xué)生容易有這樣的一個(gè)誤解。這是必須強(qiáng)調(diào)的。 而且汗法作用不僅僅是發(fā)汗，開腠理發(fā)汗，調(diào)暢營衛(wèi)，宣發(fā)肺氣這類遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止發(fā)汗的范圍。不僅能祛邪，還能調(diào)正。這是全面正確的看待汗法。 適應(yīng)病證 感冒 麻疹初起，疹發(fā)不暢 水腫初起，腰以上腫甚 瘡瘍，初起而有寒熱表證。 痢疾，痢疾初起而有寒熱表證。 外感六淫之邪所致的表證，最多的當(dāng)然是感冒。不管是風(fēng)寒風(fēng)熱之類，是外感六淫之邪所引起的。除此之外，汗法常多用于這樣幾個(gè)方面。麻疹初起，疹發(fā)不暢；麻疹是由內(nèi)外兩類因素結(jié)合形成的。一個(gè)內(nèi)因當(dāng)中，肺衛(wèi)有蘊(yùn)熱，小兒稚陰稚陽之體，往往還由于多熱證，他這種肺衛(wèi)有蘊(yùn)熱的基礎(chǔ)，又結(jié)合外來的麻毒。往往可以隨外邪侵犯，因?yàn)槁檎疃加懈腥疽蛩?。所以初起都容易有這種咳嗽、流清涕、微惡寒，這類的表證的特點(diǎn)。而且如果這時(shí)候不慎感受表邪，容易使麻毒被外邪郁遏，不得正常透發(fā)，嚴(yán)重的麻毒內(nèi)陷，使病情產(chǎn)生惡化。這里所指用解表法，汗法來治療，是在麻疹初起的時(shí)候。初起的時(shí)候有外邪，有寒熱，疹發(fā)不透，不暢。這種情況下，用解表法助其透發(fā)，避免內(nèi)陷。是麻疹初起時(shí)，指的一個(gè)初起，而且一般來說，有疹發(fā)不暢、不透這種特點(diǎn)。 水腫初起，這水腫初起多指的，也有外邪因素的這種風(fēng)水證，所以往往以上部為主，甚至於頭面開始，風(fēng)水證來勢比較急，那是由於外邪束表這個(gè)因素，往往基礎(chǔ)體內(nèi)也有水道不暢，外邪束表，肺氣不宣，通調(diào)水道功能障礙，水濕泛濫，以上部為主。一般水腫初起，往往風(fēng)水證這方面運(yùn)用。當(dāng)然你不是這類病機(jī)的話就不能運(yùn)用了。脾腎陽虛型的，或陽虛濕盛這類都不適合。 在瘡瘍初起，往往也有一種感染，引起體表的氣血營衛(wèi)的不和，有畏寒、發(fā)熱，局部或整體畏寒發(fā)熱這種現(xiàn)象，所以在瘡瘍初起要用透散方法，結(jié)合這種活血、化痰、消腫、解毒這類方法。在初起階段。包括我們後面要講的仙方活命飲這類。初起階段，都有一種疏散。要結(jié)合這個(gè)汗法的方法。 瘧疾，痢疾在初起階段，特別是痢疾初起，後面講到相應(yīng)的敗毒散，逆流挽舟法。初起有寒熱表證，這是關(guān)鍵。有寒熱表證，可以用透表、散表的方法結(jié)合治療。而且歷來對這種痢疾初起有表證的，用逆流挽舟法治療，很多醫(yī)家都很推崇。臨床療效也不錯(cuò)的。 這是適應(yīng)病證的一些方面。都和六淫之邪引起表證有關(guān)。臨床對於這些疾病初起有寒熱表證，這個(gè)特點(diǎn)才能使用。 常用分類分類根據(jù)病邪的性質(zhì)辛溫解表，辛涼解表體質(zhì)的強(qiáng)弱扶正解表分類根據(jù)是兩個(gè)方面，病邪的性質(zhì)和體質(zhì)的強(qiáng)弱。病邪屬性按陰陽分風(fēng)寒、風(fēng)熱兩大類。這是從大類的分法。要是從病種來，《內(nèi)科學(xué)》上風(fēng)寒、風(fēng)熱，以及暑濕這樣來分大類。從陰陽屬性來，常規(guī)的以分風(fēng)寒、風(fēng)熱是最典型的。相應(yīng)的產(chǎn)生辛溫解表，辛涼解表兩類治法。從體質(zhì)的強(qiáng)弱來說，總體有體質(zhì)不虛和虛的。虛的要扶正解表。如果再具體分，可以分為氣血陰陽的不足，分為四類。過去解表劑，在我們讀書的時(shí)候分為七類。有的書上還要多。除了辛溫解表，辛涼解表，有益氣解表，養(yǎng)血解表，滋陰解表，助陽解表，再加透疹解表。有的教材還有理氣解表單列出來，當(dāng)然就很多了。所以從五版教材以後，基本很多都固定，形成辛溫解表，辛涼解表、扶正解表，三大類。在選方當(dāng)中，體現(xiàn)出來下面還能分，有的教材分得更多了，化瘀解表都分出來了。分類還是要抓一些主病、主癥。不宜過細(xì)，有的下面一個(gè)法，下面一個(gè)方。分類，類略大一點(diǎn)，共性突出就可以。所以常用分類以這三類為基礎(chǔ)。 使用注意1. 辨清病邪的性質(zhì)。 現(xiàn)在，尤其我覺得當(dāng)年我們讀書的時(shí)候，我們的老師很強(qiáng)調(diào)，風(fēng)寒風(fēng)熱這個(gè)最基本的陰陽先要分清楚，然後兼挾氣滯、挾濕、挾食、挾飲等等不同的情況你再來往下。首先陰陽屬性你要搞清楚。但這一點(diǎn)現(xiàn)在隨著辨證論治這種特點(diǎn)，在臨床的逐漸淡化，辨病成分的增多，辨病不是不辨，我主張辨證辨病結(jié)合。你辨證當(dāng)中和辨病的關(guān)係，反映在辨證為主，辨病可以為輔的。我們辨證強(qiáng)調(diào)對病的關(guān)係，異病同治，同病異治。同病異治嘛，異中還有同。異病同治嘛，同中還有異。這才是完整的病治異同。 首先作為辨證病邪性質(zhì)，光辨病往往都不分屬性，在臨床上會(huì)給病人造成很多，今後久遠(yuǎn)的影響。往往病人還不清楚。因?yàn)樵谂R床發(fā)現(xiàn)多例這種情況。比如說風(fēng)寒外感，臨床上還是很多的。但是在現(xiàn)在產(chǎn)生的，特別是前期，幾年前那個(gè)時(shí)候，新藥開始搞時(shí)大量出現(xiàn)的，比例較高的就是治療外感的藥。辛涼、苦寒的成分居多。那個(gè)時(shí)候很不規(guī)範(fàn)，而在城市裡工作比較緊張，很多特別是工作忙一點(diǎn)點(diǎn)，一看認(rèn)得字，拿來就吃。風(fēng)寒感冒吃這種成藥的辛涼苦寒成分，會(huì)造成什麼後果呢？你不分病邪性質(zhì)的話，其中辛涼成分透散一下，會(huì)有透表散邪的作用。吃了以後可能它會(huì)起作用於身體。有的微微出點(diǎn)汗，舒服一點(diǎn)。感冒好了，或減輕了，會(huì)有這個(gè)感覺。但是其中辛涼的涼，和苦寒這成分，進(jìn)一步加劇了肺氣的閉鬱。後面這兩個(gè)後果加劇肺氣閉鬱，肺氣輸佈陽氣到體表的這個(gè)能力更弱了。衛(wèi)外力量更差了。更容易感冒。更主要的呢，肺氣加重閉鬱以後津液凝聚不佈，由失宣到上逆，所以常有的病人就會(huì)說這個(gè)醫(yī)生挺好。開兩瓶藥，我吃了感冒就好了。我現(xiàn)在就是咳嗽很厲害，又來找他。他這種感覺是這個(gè)醫(yī)生治感冒治得很兇，很好。我現(xiàn)在又咳嗽很厲害，我又來找他。他不知道這咳嗽是醫(yī)生治療不當(dāng)留下的。特別嚴(yán)重的是反覆吃。 我遇到過一個(gè)病人，工程師，工作很忙。他后來找醫(yī)生說我能不能吃成藥，給他吃感冒退熱沖劑。明明風(fēng)寒感冒，平常常坐著設(shè)計(jì)，坐著工作的。本身陽氣也不大足，後來因?yàn)樗愿狡缘蕉闪?。那一兩年?dāng)中經(jīng)常感冒，最後到什麼時(shí)候來吃湯藥呢？別人介紹來的時(shí)候。慢性咽炎到了聲音開始嘶啞，喉嚨出血，當(dāng)然其他涼血止血很多，有的醫(yī)生還在用。那一年我們學(xué)校剛好辦過全國師資班。學(xué)員跟著臨床看看病，也在附院看病。這個(gè)病人來了。我說大家討論，這個(gè)病人是肯定感冒退熱沖劑有問題。他說我感冒退熱沖劑我說吃多了，他吃四包一次，開始一包，後來兩包，以後兩包不管用了，增加到四包。以後經(jīng)常感冒，最後變成慢性咽炎。到最后咯，咽喉很不舒服，咯出血絲出來。那怎麼治呢？反過來，長期重用辛涼苦寒，更加損傷陽氣。溫化、溫散。所以以麻黃附子細(xì)辛湯為主，都調(diào)了很久。量逐漸增大，他那數(shù)量吃到二兩。附子都用到二兩，白附片二兩。你將芍藥量加大，制約它。一般不會(huì)有什麼的。這就是一種沒有辨清病邪的性質(zhì)所造成的後果。這是使用當(dāng)中，在目前最需要注意的。因?yàn)楦忻爱?dāng)中不分風(fēng)寒風(fēng)熱，隨便用成藥，辛，該辛涼的，用了辛溫，那可能出現(xiàn)口乾舌燥，但不會(huì)那麼嚴(yán)重。該用辛溫的，你用辛涼，閉鬱肺氣，當(dāng)時(shí)不感覺，有的時(shí)候感冒可能還好一點(diǎn)，咳嗽加重了，也更容易感冒了。時(shí)間長了，表陽更虛。肺氣不宣，閉鬱更重。帶來一些不良後果。病人不知道是治療當(dāng)中引起的。 2. 中病即止，慎勿過量。 汗法使用注意是中病即止，慎勿過量。這個(gè)帶學(xué)生實(shí)習(xí)也好，指導(dǎo)實(shí)習(xí)，包括研究生，都非常強(qiáng)調(diào)。當(dāng)然在醫(yī)院的院長、藥房他不高興，你強(qiáng)調(diào)的不高興。我看到有個(gè)城市調(diào)查，藥品使用價(jià)格的調(diào)查，找?guī)讉€(gè)大醫(yī)院，記者裝作感冒病人，跑去看病，看了四個(gè)有名的大醫(yī)院。報(bào)上開出來的處方公佈，幾乎全是成藥，而且一算那個(gè)量，長的一個(gè)禮拜都吃不完。每樣至少兩盒，有的四盒。治感冒藥要中病即止，你看張仲景用治感冒的方，他運(yùn)用中密切觀察，中病即止，適度為止，這思想非常的突出。規(guī)定這個(gè)方吃幾道，一個(gè)時(shí)辰吃一下，好了，就停後服，止後服。不好呢，再吃。一劑吃完了不好，再吃。一句一句地關(guān)照你。充分體現(xiàn)了密切觀察，中病即止?，F(xiàn)在我們在臨床上，當(dāng)然醫(yī)生工作也很忙，很多開完方子拿給病人，醫(yī)囑也不是因?yàn)楦忻瓣P(guān)照他說得這麼細(xì)。藥房一看這個(gè)方，也不見得都是解表的而關(guān)照他，中病即止，病人回家吃了一付藥，第一道熬了，吃了。微微出點(diǎn)汗，很舒服，嘿，這個(gè)藥不錯(cuò)，那兩道接著再吃。更加上有些醫(yī)生，一開給你三付，第一付吃了就挺好，那兩付不吃可惜了，再吃。這時(shí)后的藥，藥過病所，徒傷正氣。所以今後就更表虛了。所以這類是醫(yī)生非常重要的，在我們歷來的方書裡，用法那一部分也是很重要的。在臨床直接涉及到學(xué)生的動(dòng)手能力。並不是僅僅在記住這個(gè)方功效、這個(gè)方組成、甚至于用量這些。一般用法裡邊那些不管它的話，有些發(fā)揮不了作用。這方開對了還起不到治療作用。後面我們在很多方裡，可能會(huì)體會(huì)到這個(gè)問題。所以一定要注意這類的中病即止，慎勿過量，特別再用汗法的時(shí)候。 3. 兼顧兼夾病證。 在使用當(dāng)中要注意那種兼夾病證。像解表方法的每一節(jié)前面，它都談到一些配伍組合的一些基本結(jié)構(gòu)。但這基本結(jié)構(gòu)往往針對在這種病機(jī)下，外邪束表的，或外寒，或風(fēng)熱，這種病機(jī)下產(chǎn)生的兼挾的次要病機(jī)。有主證，有兼證。這類兼證要照顧。後面還講到兼證里，重要兼證、次要兼證當(dāng)中的一個(gè)差別。 4. 不宜久煎。 這個(gè)是煎服方法當(dāng)中非常影響療效的。因?yàn)樗幬锕πОl(fā)揮方向，它有多種因素在控制，中醫(yī)通過配伍，要控制它藥物功效的發(fā)揮方向。一個(gè)藥是多種功效。我們學(xué)過的中藥，《中藥學(xué)》上的，幾乎大多數(shù)都有多種功用。單功效的很少。多種功效你開在方子裡，病人吃下去，你是什麼樣的一種措施，在控制它的功效發(fā)揮方向？那應(yīng)該說是煎服方法，是個(gè)很重要的一個(gè)方面。所以這類解表劑，特別是辛涼解表，辛溫也不適合久煎。特別是辛涼的。一個(gè)藥有多種功效，比如說銀花，銀翹散，銀花從功效來講，辛涼透表，輕清宣透，是它的一個(gè)方面的功效，它的主要功效是苦寒清熱解毒。它有辛散特點(diǎn)，同時(shí)有苦寒清熱解毒的特點(diǎn)。在清熱解毒藥當(dāng)中中藥學(xué)它排在第一位。而且歷來叫它是治瘡家之聖藥。這又是一個(gè)功效，它還有芳香避穢的特點(diǎn)。那你說你在這方裡需要它去辛涼透表，你寫個(gè)銀花，它就知道人家喊我來辛涼透表，沒喊我來清熱解毒。有些學(xué)生我問他這個(gè)問題，他很奇怪，他好像我心裡想什麼，它該去什麼就是了。我們多功效藥很多，病人脾胃不好，開了個(gè)益氣健脾方，這病人一了解他還情緒不好，兩脅不舒，那些包括碩士研究生在臨床就給人家柴胡也寫上了，我問，你寫柴胡幹嘛？疏肝理氣呀！這個(gè)方他作為一個(gè)次要兼證，加減個(gè)柴胡不就行了？我問他柴胡多少功效？他背都背得很清楚，發(fā)散表邪，升舉清陽，疏肝理氣，對吧？以行氣了。我說你就這麼一寫它就知道去疏肝理氣，它不去升舉清陽，它不去發(fā)散表邪了？他聽了很奇怪，我說你想兩天再來。有的時(shí)候和炮制有關(guān)，有的和配伍環(huán)境有關(guān)，有的和用量特點(diǎn)有關(guān)，有的時(shí)候是和煎服方法有關(guān)。有的時(shí)候是結(jié)合運(yùn)用。這就是中藥控制功效發(fā)揮多功效的單味中藥功用發(fā)揮的控制因素，控制方法手段。這個(gè)沒學(xué)到，臨床你學(xué)什麼動(dòng)手能力？背死方子，那個(gè)藥怎麼聽你指揮呢？這個(gè)隨意性非常大。 過去的《方劑學(xué)》當(dāng)中，我認(rèn)為缺少個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，後面我們還要討論到，這裡就談到不宜久煎。我們就拿銀翹散作例子，三個(gè)功效，為什麼吳鞠通在《溫病條辨》里強(qiáng)調(diào)，非要取輕清，不能過煮？他認(rèn)為沸三五沸，開三五開，你看好短，“沸三五沸，香氣大出即取服。”非要取輕清，那過煮怎麼樣？“過煮則味厚而入中焦矣！”味厚就走氣分，中焦。所謂味厚就是輕清宣透的，芳香發(fā)散的，揮發(fā)掉了，剩下的就是清熱解毒的苦寒成分。你給病人好心開了個(gè)辛涼解表的方，他吃到嘴裡是治長瘡的一付藥，你能取得效果嗎？ 所以八七年第一屆方劑學(xué)研究會(huì)，在哈爾濱開的時(shí)候，大家都引起討論了個(gè)議題，銀翹散的療效比較差了，五六十年代大家很重視，很好。七十年代、八十年代，那個(gè)療效差了，當(dāng)時(shí)我的想法，我就說，並不見得這個(gè)方差了，我跟他們開個(gè)玩笑，現(xiàn)在的藥都集體用了，有哪個(gè)醫(yī)生關(guān)照病人，你得沸三五沸即取服呢？沸騰一下，香氣大出就吃了呢？哪個(gè)藥房，它會(huì)每個(gè)方子煎服方法仔細(xì)告訴你呢？沒有了。病人沒有這個(gè)知識。拿回家裡再縮短吧，五分，十分鐘，開了還再熬吧，滿屋子香氣，全家人都享用了。最後到他嘴裡，吃了一付治長瘡的藥。你能保證它的療效嗎？更不要說做成那種丸藥，或者其他劑型。劑型不同，功效方向又變了。我們後面還要舉一個(gè)劑型變化的例子，都是那幾個(gè)藥，最後治的病不一樣的了。還名之為劑型改革，你治子宮肌瘤的桂枝茯苓丸做成湯藥，不是催生方，還有下死胎方的藥是一樣的。所以像這種臨床我們都看到，這樣的一個(gè)結(jié)果，形成大出血以後這個(gè)結(jié)果，你劑型變了。所以這個(gè)服法，在講汗法的時(shí)候，就強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)。這是很重要的。雖然你方開得很對，但這些又是很重要的方面。2. 吐法 (第三等）定義通過湧吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物從口中吐出的一類治法。吐法，把它劃成第三等，但這要了解一下，八法當(dāng)中的一部分。應(yīng)該要了解一下，這個(gè)吐法作為定義來講，就是其三個(gè)對象，三個(gè)部位，吐，吐什麼？通過涌吐方法，停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物從口吐出的一類治法。三個(gè)東西，痰涎、宿食、毒物。從部位來講，中焦以上，偏于上部，咽喉、胸膈、胃脘。這個(gè)方法現(xiàn)再運(yùn)用較少。我在農(nóng)村裡，有的喜歡到基層，帶研究生下去看病，八十年代和九十年代前期，基層跑得多。那裡病很典型，大家在那裡提高很快?？吹疆?dāng)?shù)蒯t(yī)生，吐法還在使用。有的時(shí)候，能夠解決一些問題，收到意想不到的效果。對比我從當(dāng)學(xué)生的時(shí)候，畢業(yè)了才兩三年的時(shí)候，遇到的兩個(gè)病例，使我感覺到治法還是多種多樣好一些。我記得當(dāng)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，當(dāng)時(shí)北京中醫(yī)藥大學(xué)，當(dāng)時(shí)叫北京中醫(yī)學(xué)院，老師們帶著，當(dāng)時(shí)實(shí)習(xí)西醫(yī)了，到河北趙縣。有個(gè)小孩子玩圓珠筆，塑料的，那是個(gè)塑料圓珠筆，還挺時(shí)髦的，丟在嘴裡玩，