【正文】 到“方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權(quán)焉”。用現(xiàn)在的話來(lái)說(shuō)，就是通過(guò)配伍，可以使藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，也可以使它產(chǎn)生拮抗作用，還可以減輕它的毒性，甚至消除它的毒性。這個(gè)毒性，包括了它的峻烈之性。前天講了王道的問(wèn)題，當(dāng)然有些峻烈之性是通過(guò)炮制來(lái)加以制約的。炮制僅僅是影響或改變藥性的一個(gè)方面，但是把藥配伍起來(lái)可以做到協(xié)調(diào)其功效。還有就是制其偏勝。藥物的作用有它的偏勝之處。它的作用可以說(shuō)就是它的缺點(diǎn)，那就是在你用過(guò)了量的時(shí)候。所以在配伍原則里面還要講變化，變化當(dāng)中特別要提到量。所以這個(gè)問(wèn)題就是句哲學(xué)上講的：“由量變到質(zhì)變”。有時(shí)盡管都很理解，可是具體在臨床當(dāng)中、在論治當(dāng)中，有的時(shí)候、有的人就忽略了這個(gè)問(wèn)題。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，有些入學(xué)了中醫(yī)但從不看病，沒(méi)有真的學(xué)好，他也開(kāi)方子。中藥書(shū)上都講了，用量都是3一9g，有人干脆把藥都開(kāi)10g，看不出君臣佐使，也沒(méi)看出目的是什么，他也不能加以解釋。我們?yōu)槭裁匆v這些理論，因?yàn)橹挥邪凑者@樣的少驟，他才能提高。特別是在當(dāng)前，關(guān)于方藥的研究現(xiàn)在意見(jiàn)分歧，內(nèi)外行并進(jìn)，中成藥已發(fā)展到7000多種，其中有些東西，不僅從理論上，從實(shí)際上，還是實(shí)踐中都沒(méi)有能提高療效和安全性。所以從這個(gè)方面，來(lái)提到這么一些問(wèn)題。（一）方劑的組成配伍原則現(xiàn)在再講講組成配伍的原則。也就是講君臣佐使。君臣佐使，大家非常熟悉，過(guò)去也曾經(jīng)想辦法改過(guò)，因?yàn)橛腥苏f(shuō)這個(gè)名字有封建色彩，所以準(zhǔn)備把它作為“四舊”紿破了。改為主輔佐使。但后來(lái)仔細(xì)一研究。這里邊有一個(gè)問(wèn)題沒(méi)有很好地理解，而且不能夠聯(lián)系起來(lái)分析原來(lái)的術(shù)語(yǔ)名詞。所以這次在編寫《方劑學(xué)》五版教材的時(shí)候，我極力主張恢復(fù)原來(lái)的說(shuō)法。另外一個(gè)問(wèn)題，就是我們?cè)谥v的時(shí)候，要通過(guò)說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題來(lái)說(shuō)明我們組方配伍的原則。這是借用封建政體的名詞，再說(shuō)一個(gè)更原始一些的說(shuō)明。君，不是指皇帝；第二個(gè)，更主要的是如果從封建意識(shí)來(lái)說(shuō)，天無(wú)二日，國(guó)無(wú)二君，有了二君，第二個(gè)就是要造反，就要篡位，是不允許的。可是我們方劑組成里面講了君二臣三、君二臣四。在古代那個(gè)時(shí)候，寫出這樣具有理論性的東西來(lái)，只是取其意而已。所以這個(gè)君和那個(gè)君是兩回事，這里是一個(gè)方中主體的東西。《內(nèi)經(jīng)》上講得很清楚，“主病之謂君”。但是《內(nèi)經(jīng)》上講這個(gè)問(wèn)題，它有兩處是含糊的，“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”，它這兒沒(méi)有“佐”字?？墒堑胶髞?lái)提到“佐”的時(shí)候，又沒(méi)提到“使”。下邊一段文字不就是這樣嗎，“君一臣三佐九，君二臣三佐五”，沒(méi)有“使”。前面一句話講了“應(yīng)臣之謂使”，所以君臣佐使這四個(gè)字還是后來(lái)加以總結(jié)提出來(lái)的。這個(gè)問(wèn)題在《傷寒明理論》里面已經(jīng)提到了，后來(lái)呢，也就是更多地、縣體地滄述了這樣一些問(wèn)題。我想在速里補(bǔ)充一句話，就說(shuō)明了它這個(gè)意思。在宋代沈括的《夢(mèng)溪筆談》里說(shuō)過(guò)一句話：“用藥有一君二臣三佐五使之說(shuō)”。這里就提到了君臣佐使的問(wèn)題，一君二臣，三佐五使。他下面的話說(shuō)得更明白，“藥雖眾，主病者專在一物”。主要的藥專在一個(gè)東西，當(dāng)然這就意味著主藥是方子當(dāng)中最要緊的東西，因?yàn)樗抢镏v的君一臣二佐三使五，“余者節(jié)級(jí)相為用，大略統(tǒng)制”，這就是說(shuō)，按不同的等級(jí)來(lái)加以使用。藥沒(méi)有等級(jí)，也沒(méi)有貴賤之分，但對(duì)證就能治好病。在這個(gè)問(wèn)題上，藥是最重最貴的。所以它很清楚地說(shuō)明了方子的主藥這個(gè)問(wèn)題，就是因?yàn)橐押枚嗨幗Y(jié)合在一起，有主、有次、有從，是互相制約而又互補(bǔ)其不足，應(yīng)作為一個(gè)整體應(yīng)用。再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍原話，“用藥有一君二臣三佐五使之說(shuō)，其義以謂藥雖眾，主病者專在一物”。這個(gè)說(shuō)法就是說(shuō)，用藥有一君二臣三佐五使之說(shuō)，就是在遣藥組方時(shí)，藥雖眾，主病者專在一物，這個(gè)“一”不可看死，還有“君二”嗎。主治病證的專在一味藥上，君藥上，即“君一”。再說(shuō)這個(gè)“制”，是制約的制，不是治病的抬，它還有互相制約的意思，但是有主有從。所以這些道理都已經(jīng)說(shuō)得非常清楚，后來(lái)有些入盡營(yíng)有些解釋，有所補(bǔ)充，但僅僅是在個(gè)別含義上有所不同，教材就引用了李東垣等入的說(shuō)法，也沒(méi)有繁引原文。其他的還有一些。如張?jiān)氐?，特別是《珍珠囊藥性賦》、《臟腑標(biāo)本用藥式》，都講的是同樣的問(wèn)題。那么現(xiàn)在我們就根據(jù)歷代各種解釋。結(jié)合自身臨床來(lái)說(shuō)明組成一個(gè)方劑時(shí)，從配伍藥物對(duì)這四個(gè)字作一些解釋。首先一個(gè)問(wèn)題是君藥，君藥可以叫作主藥，我們講了“主病之謂君”，《內(nèi)經(jīng)》上有，一直到現(xiàn)在這個(gè)含義也沒(méi)有變。就是當(dāng)你明確了證，病機(jī)。在立法之后如何來(lái)實(shí)現(xiàn)這個(gè)立法，如何來(lái)達(dá)到治療目的。你必須要考慮一個(gè)很稱職的藥，它的作用是符合體治法要求的一個(gè)藥。因此它必然是對(duì)這一個(gè)病、這一個(gè)證或者是對(duì)它的病因起主要作用。所以我們說(shuō)是對(duì)主病、主證或主因起主要作用，那么這樣的藥物味數(shù)是不可能多的。味數(shù)一多，究竟那個(gè)是主呢?病雖復(fù)雜，但體通過(guò)辯證。有個(gè)總的歸納，于是在當(dāng)前的治療中，總有你制定的部署。不能說(shuō)是照顧面越全越好，涉及的范圍越大越好。如果你這么想，就說(shuō)明你心中無(wú)數(shù)，沒(méi)有目標(biāo)，沒(méi)有針對(duì)性。所以一個(gè)真正的醫(yī)生，他必然是有目標(biāo)的。由此之后，他所選的主藥是不可能多的。所以主藥的味數(shù)一般總是一二味，很少是三味的。因?yàn)槟阍谥委熤锌偸怯兄饔袕?，從要服從主，你總要服從你治療的某一個(gè)主要方面，但是它的用量必然是大的。所以說(shuō)君藥是針對(duì)著主病、主證或者主困起主要治療作用的，藥味味數(shù)少，用量大。但是這個(gè)用量大，要注意一點(diǎn)，并不是拿來(lái)處方一看，方中用量最大的就是君藥。一個(gè)藥的質(zhì)地有輕重，我們的藥有植物，有動(dòng)物，有礦物，本身就有個(gè)輕重。同樣的植物，有莖，有根，有果實(shí)，有花。有葉，它也有輕重，所以由于它的質(zhì)地不同，和有長(zhǎng)期積冪的習(xí)慣用量，就是常規(guī)用量，所以不等于說(shuō)一個(gè)方子當(dāng)中用量最大的就是君藥。所以第一句話，最能體現(xiàn)治療要求而其用量大的就是君藥；第二句話，并不是方中藥量最大的就是君藥。因?yàn)樗幬锉旧碛休p重緩急之別，只是他在作為君藥來(lái)用的時(shí)候，必須是在這一個(gè)藥的常用量的范圍內(nèi)，量是比較大的。舉個(gè)很簡(jiǎn)單的例子來(lái)說(shuō)，麻黃湯的麻黃和陽(yáng)和湯的麻黃絕不能用同樣的量。當(dāng)然這個(gè)所講的不同，不是說(shuō)麻黃湯用三兩麻黃，我們現(xiàn)在臨床上用麻黃湯一類的方子和用陽(yáng)和湯這個(gè)方子來(lái)說(shuō)，麻黃的用量就有了區(qū)別。這就很清楚，并不等于說(shuō)方子里藥量最大的就是君藥。這是君藥的問(wèn)題。前面的內(nèi)容好理解，因?yàn)檫@句話一背，大家都能記住，就是起主要作用的藥物。對(duì)什么起主要作用？對(duì)病、對(duì)證起主要作用，或者對(duì)病因的主要方面。就是剛才講的主病、主證或者主因起主要治療作用。它始終離不開(kāi)個(gè)“主”字，它是治療的重點(diǎn)，也是我們遣藥組方的重點(diǎn)。所以味數(shù)不能多，多了以后就無(wú)所謂重點(diǎn)。既是重點(diǎn)，用量相對(duì)來(lái)說(shuō)，就這個(gè)藥的量是大的。那么作為臣藥來(lái)說(shuō)呢，它首先是輔助君藥對(duì)主病主證起主要的治療作用。輔助就是說(shuō)加強(qiáng)，這是它的第一個(gè)方面；或者是對(duì)兼證起主要治療作用，這是它的第二個(gè)方面。前邊一個(gè)是為主的，后面一個(gè)是用的頻率不多。臣藥主要是加強(qiáng)君藥的作用，是君藥主要的助手。所以說(shuō)它是輔助君藥。到了下面的佐藥呢，就比較復(fù)雜一些。佐藥總的來(lái)講有三個(gè)概念，第一個(gè)概念為佐助，對(duì)于君藥或者臣藥在治療當(dāng)中有所不足時(shí)發(fā)揮佐助的作用。因?yàn)橐粋€(gè)主治證除了主要的以外，還有次要的。所以一個(gè)君藥，一個(gè)臣藥，君藥首先考慮主要的病證，臣藥是幫助君藥加強(qiáng)這方賦的作用，但是還有一些照頤面不夠的地方，需用佐藥來(lái)幫助它，加強(qiáng)臣藥的作用。來(lái)治療一些兼證、兼病，這是佐助，是佐藥的第個(gè)意義。那么佐藥的第二個(gè)意義是佐制，它使得主藥即君藥的毒性或者峻烈之性得到消除或者削弱，但不是抵消，這個(gè)要法意，而是起著一種相反相成的作用。從去毒來(lái)說(shuō)是如此，從減輕它的猛烈之性來(lái)說(shuō)也是如此，不是單純從這一個(gè)目的來(lái)的，所以佐制當(dāng)中還包括了佐助的意思。再一個(gè)就是談到反佐的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題一直沒(méi)有寫得大清楚，所以講解的時(shí)候，要稍微多說(shuō)一些。反佐，講義上講的比較粗糙，我們講的和講義上不完全一樣。所以往往在下面分析具體方劑時(shí)，跟原來(lái)的意思不完全相符?！胺醋簟边@個(gè)始于《內(nèi)經(jīng)》：“奇之不去則偶之。偶之不去則反佐以取之?！蹦敲捶醋粼趺唇忉?？就是“寒熱溫涼，反從其病也”，這是從反治的理論發(fā)展而來(lái)的。我們講治則里面有正治、有反治，《內(nèi)經(jīng)》里講，“微者逆之，甚者從之”。微是指邪，所謂逆，“寒者熱之、熱者寒之”就是逆；所謂從，寒病用寒藥，熱病用熱藥，這就是從；“通因通用、塞因塞用”也是從。那么實(shí)際上呢，從反治所講的內(nèi)容來(lái)看，以反治來(lái)說(shuō)，它從表象來(lái)看是相反，而從病因病理來(lái)看還是正治。舉例來(lái)說(shuō)，“塞困塞用”，中氣虛，大便不通，大便秘結(jié)；腎氣不足，小便不通，它不都是塞嗎，可是我用補(bǔ)的辦法，用補(bǔ)中益氣湯，用金匱腎氣丸。從本質(zhì)來(lái)說(shuō)并沒(méi)有反。因?yàn)樗菤馓摱碌谋忝睾鸵颉鞍盗遂濉倍隆安坏媚纭?。我們治療痢疾有句俗話：“痢疾不怕?dāng)頭瀉”，可用下法，當(dāng)然具體怎么用還有規(guī)定，那痢疾不也是通的嗎，因?yàn)樵诓粩嗟卮蟊悖瑓s可用通的辦法來(lái)治。還有一些濕熱下注的小便頻數(shù)，但是淋漓不暢，用通淋、清利濕熱、通利小便的辦法利水通淋，不也是通嗎？所以從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，并不存在者真正的反治。相反來(lái)說(shuō)，所謂反佐。是從反治發(fā)展出來(lái)的反佐，但在臨床上是真的，是用相反的藥來(lái)作為佐藥。所以在此要仔細(xì)考慮一句話：“微者逆之，甚者從之”。關(guān)于佐藥的用輕用重，我是根據(jù)當(dāng)時(shí)情況來(lái)決定的。所以這是反佐中最主要的一個(gè)方面。另外，還有一段話講服法的反佐，“治熱以寒，溫而行之；治寒以熱，涼而行之”。熱病用寒藥，溫服；寒病用熱藥，涼服。這些用法都是一樣的。下面還有句話，跟這句話的意思基本一樣。要根據(jù)具體的情況適時(shí)而用。這也是采用一種反的辦法來(lái)幫助治療，而這些問(wèn)題首先考慮了“奇之不擊則偶之，偶之不去則反佐以取之”。同時(shí)也說(shuō)明了重的一方面，病重了。邪盛了，所以要采取從治的辦法?！拔⒄吣嬷?。甚者從之；逆者正治，從者反治”。而“從多從少，觀其事也”。所以講義上的解釋光談為了格拒，這不完全。它是指在病邪發(fā)展列相當(dāng)嚴(yán)重的時(shí)候，你用針對(duì)病邪的藥來(lái)進(jìn)行治療，邪與藥爭(zhēng)，可以產(chǎn)生格拒不納，出現(xiàn)服藥即吐的現(xiàn)象。為什么吐呢，你用藥大熱了。你用大熱的藥。對(duì)不對(duì)呢？對(duì)的，寒者熱之么?？墒撬锩婧按笫ⅲ阌昧藷崴幰院?，它不接受，所以吐出來(lái)，因此在這里要加一點(diǎn)寒藥進(jìn)去。這個(gè)寒藥加在整個(gè)用熱藥治寒病的方子里，它就屬于反佐，這是反佐的一個(gè)真正的含義。剛才所說(shuō)的情況有些混亂，有些情況它是跟佐制相混起來(lái)的。因此，真正的反佐用柏時(shí)間不多，但是在用的時(shí)候是非常必要的，這是一個(gè)問(wèn)題。第二個(gè)，還要講一下反佐的藥，不僅僅是佐，不僅僅是反，還要有相成的一點(diǎn)。這里簡(jiǎn)單地提一下，《傷寒論》中四逆湯這一類的方子加豬膽汁、加人尿，膽汁是苦寒的，人尿也是咸寒的。當(dāng)然在姜附這些熱藥里加進(jìn)來(lái)是反佐的，可是那么多的寒藥，你為什么考慮用膽汁、用入尿呢？寒藥多得很，苦寒的更多，習(xí)慣的常用藥為什么不用?從理論上講有很多道理，主要是說(shuō)這兩個(gè)藥不僅僅可以用寒制，防止它的病和藥相抗拒，而且它還可有助于治療，因?yàn)樵谟媒?、附這樣大劑治療寒病的時(shí)候，雖然病機(jī)主要的一面是寒邪特盛，陽(yáng)氣衰微，但反過(guò)來(lái)再看一看的時(shí)候，它的真陰也是不足，所以產(chǎn)生一種格陽(yáng)、藏陽(yáng)的現(xiàn)象?！案瘛?、“戴”就是陰陽(yáng)離決的先兆。我們知道。陰陽(yáng)是相維系的，陰陽(yáng)互根么。陰為基，陽(yáng)為統(tǒng)，陰為體。陽(yáng)為用。《內(nèi)經(jīng)》上也有現(xiàn)成的話，“陽(yáng)為陰之使，陰為陽(yáng)之守”。所以只有陰陽(yáng)互相維系、互相為根，才能互相轉(zhuǎn)化，才能夠維持正常。否則的話陰和陽(yáng)就要分離。用《內(nèi)經(jīng)》的話來(lái)說(shuō)，“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。到了這樣危重的時(shí)候，既要助它的陽(yáng)，也要固它的陰。因?yàn)橹饕苁怯檬焖巵?lái)治療寒邪，陽(yáng)氣衰微，陰寒大盛；可是同時(shí)由于這樣的病，造成了真陰也傷，當(dāng)防陰陽(yáng)離決。所以在治療主要是陽(yáng)氣衰微，而真陰也傷的同時(shí)，還可適當(dāng)用一些滋陰的藥。膽汁和人尿都有一些滋陰和養(yǎng)血的作用，所以雖然是相反的，還要考慮到相佐，所以反佐應(yīng)該來(lái)這么理解。如果能這樣的理解的話，方子里邊真正的反佐就少了。有人往往反佐跟反治同時(shí)并論，混為一談，有時(shí)界線不清，所以要從這些根本的、理論的研究結(jié)合到實(shí)際臨床的應(yīng)用，把反佐說(shuō)清楚。另外一點(diǎn)，過(guò)去所講的佐制，也沒(méi)有像剛才歸納得這么清楚。所以這個(gè)君臣佐是什么，實(shí)際這三個(gè)字有六個(gè)解釋。輔君之謂臣，或者是對(duì)治療兼證起主要治療作用。佐藥當(dāng)中有佐助、幫助君臣藥加強(qiáng)作用，或幫助臣藥治療次要癥狀，相當(dāng)于治療主證的臣藥輔助君藥的意思。還有佐制的問(wèn)題，就是制約君臣藥的毒性、或燥烈之性、或峻補(bǔ)之性。還有一個(gè)就是反佐。但是無(wú)論如何，都講究要相反相成，不是單純的相反。所以從這個(gè)問(wèn)題可以看出來(lái)，從實(shí)踐當(dāng)中積累了不少東西以后，方劑配伍在要求上是比較高的。從這個(gè)問(wèn)題也可以看出來(lái)，為什么有君臣佐之別，就是說(shuō)它所處的地位不同，所承擔(dān)的作用不同，在方子酌藥物配伍當(dāng)中，其重要性有區(qū)別。所以剛才提到沈括的一句話，“節(jié)級(jí)為用”，有節(jié)的，節(jié)制的，所以輔啊、主啊這些東西就清楚了。使藥一般來(lái)講有兩個(gè)解釋。第一個(gè)當(dāng)然是引經(jīng)報(bào)使的問(wèn)題。簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)，就是引經(jīng)，但是引經(jīng)藥有時(shí)候不另選用，目為在考慮所用主藥的時(shí)候，往往這個(gè)藥它和病位所在是對(duì)應(yīng)的，有選擇性。我們講歸經(jīng)，實(shí)際上是藥物作用于人體時(shí)作用部位有選擇性。它有的專治肺經(jīng)，有的專治肝經(jīng)，這就是它在人體發(fā)生作用時(shí)，有它的選擇性，它就針對(duì)這個(gè)地方，用現(xiàn)在詞講叫敏感。所以在考慮主藥的時(shí)候，往往已兼有這么個(gè)作用，并不是特別加成這樣的。還有一個(gè)呢，是起到藥物調(diào)和作用。就是在中藥組成一個(gè)方劑的時(shí)候。剛才講到的，要利用它的相反相成，往往是寒熱并用，升降并用，補(bǔ)散并用。那么，如何使這些不協(xié)調(diào)的藥物更好地?cái)S謫起來(lái)，這就叫調(diào)和。有個(gè)情況借這個(gè)機(jī)會(huì)說(shuō)一下。我們發(fā)現(xiàn)古方上有一個(gè)東西，特別在《和劑局方》上，方劑最后大都有生姜、大棗，當(dāng)然姜、棗在桂枝湯就有，它起到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。這個(gè)解釋與脾胃之氣有關(guān)，因此我們?cè)谂R床上喜歡用姜，這也是由于慢性病多了，從現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，傳染病相對(duì)減少，主要是因?yàn)樯鐣?huì)進(jìn)步了。環(huán)境改善了，傳染病的發(fā)生容易控制了。再一點(diǎn)，治療傳染病有效的藥物多了。相對(duì)來(lái)說(shuō)，內(nèi)科雜病多了。內(nèi)科雜病治愈比較慢，所以服藥的時(shí)間比較長(zhǎng)一些，用一點(diǎn)生姜，可以起到一個(gè)保護(hù)胃氣的作用。當(dāng)初只知道這一些。那么現(xiàn)在經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，藥里面加一點(diǎn)生姜，它可以使其他藥中有效的東西更容易煎出來(lái)。這個(gè)問(wèn)題是作為一個(gè)使藥的問(wèn)題。如果有人說(shuō)這個(gè)生姜應(yīng)用大量，作為一個(gè)藥來(lái)用，就不是取它能夠使藥更好煎出這一點(diǎn)。僅僅是今天的實(shí)驗(yàn)證明了古人在用姜、棗的過(guò)程中是有意義的。這是兩種君臣佐使中“使”的解釋。那么還有一種懈釋。就是方子當(dāng)中最次要的藥物，通過(guò)這種藥的加入，通過(guò)它能夠更好地照顧病人的全面情況。這樣的用法，從方子的組成這個(gè)角度看就達(dá)到上層的