【正文】 ? (二 )睪酮合成缺陷 ? 1． 17， 20— 裂解酶缺陷 ? （ 1）外生殖器異常為主要表現(xiàn)，有的似一女孩；有的外陰異常，性別混淆；有的似男性，小陰莖，但有會(huì)陰尿道下裂和一淺盲端陰道，睪丸位于腹股溝或腹腔內(nèi)，中腎管分化程度不一，取決于雄激素的水平。 ? （ 2）因該酶的缺陷， 17a羥孕烯醇酮和 17a羥孕酮轉(zhuǎn)化為脫氫表雄酮和雄烯二醇的過(guò)程受阻，以致體內(nèi)缺乏雄激素而性分化異常。 ? （ 3） FSH、 LH升高，睪酮和雌二醇均低下，無(wú)女性內(nèi)生殖器為診斷要點(diǎn)。作 HCG興奮試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。 ? （ 4）明確診斷時(shí)的年齡對(duì)決定抉擇性別至關(guān)重要。若能早期診斷，用睪酮替代治療，可有效地促使生殖器和性征正常發(fā)育。若選作女性應(yīng)作睪丸切除。 ? 2． 17β— 酮類(lèi)固醇還原酶缺陷 為常染色體隱性遺傳病，核性別為 46， XY，性腺為睪丸。該酶缺陷時(shí)睪酮合成代謝中的催化作用受阻，導(dǎo)致雄烯二酮轉(zhuǎn)化為睪酮、脫氫表雄酮轉(zhuǎn)化為雄烯二醇和雌酮轉(zhuǎn)化為雌二醇發(fā)生障礙，從而引起性分化異常 (圖 12— 11)。 ? 本癥患兒于出生時(shí)大部分為女性外生殖器而作女孩撫養(yǎng)；僅少數(shù)出現(xiàn)外陰異常，性別難分。內(nèi)生殖器為發(fā)育不全的中腎管，副中腎管退化，陰道為一淺盲端。青春期乳房發(fā)育，但發(fā)育程度不一。同時(shí)出現(xiàn)男性化，如陰蒂增大，程度不一，大者似一小陰莖，面部和體毛增加，聲調(diào)變低和出現(xiàn)喉結(jié)。 ? 性腺為睪丸，常位于腹股溝內(nèi)或在外口處。精曲管小，基膜玻璃樣變、增厚，有成熟的支持細(xì)胞，含有少量精原細(xì)胞，無(wú)精子生成。有較多的成熟間質(zhì)細(xì)胞。 ? 性別抉擇為女性時(shí)應(yīng)切除性腺，并給予女性激素替代治療；若作為男性除補(bǔ)充雄激素外，常需作矯形手術(shù)。 ? ? 3． 5α— 還原酶缺陷 ? 5α— 還原酶存在微粒體中，為微粒體酶。其功能為催化睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，皮膚組織中活性高，為雄激素在外周轉(zhuǎn)化的一個(gè)主要酶。該酶缺陷時(shí)導(dǎo)致性分化異常和青春期性征發(fā)育不良。遺傳性別為 46， XY，性腺為睪丸。中腎管分化為男性內(nèi)生殖器，副中腎管退化，外生殖器因無(wú)雙氫睪酮效應(yīng)而分化異常。出生時(shí)大多作男孩撫養(yǎng)，陰莖短小，或似一增大的陰蒂，陰囊呈分叉狀，尿道開(kāi)口于會(huì)陰，陰道為一淺凹。曾稱(chēng)為假陰道會(huì)陰陰囊尿道下裂。睪丸位于腹股溝或分叉陰囊內(nèi)。青春期性征發(fā)育，陰莖增大似正常，陰囊皺襞增加，色素沉著；聲調(diào)低沉，肌肉發(fā)達(dá)，但前列腺較小，發(fā)育不良；無(wú)痤瘡和面部毛發(fā)生長(zhǎng)，頸部發(fā)際后退不明顯。此均為缺乏雙氫睪酮的生物效應(yīng)所致。 ? 生殖激素的變化主要為雙氫睪酮水平低下，青春期睪酮水平與正常男性相仿，以致睪酮／雙氫睪酮的比值由正常男性的 1： 12177。 1： 3． 1增加為 1：35一 l： 84，使用 HCG后此比值亦上升， LH輕度上升 (圖 12— 12)。 ? 本癥常有家族史，為常染色體隱性遺傳。本癥的酶缺陷在遺傳上是異源的，有 3種類(lèi)型的基因突變導(dǎo)致 5 α— 還原酶缺陷：①酶活性極低；②酶不穩(wěn)定且與輔酶 Ⅱ 的親和力下降；③酶有中等活力，但轉(zhuǎn)變率中等、欠穩(wěn)定。 ? 早期診斷重要，有助于性別抉擇，作為男性可及早應(yīng)用雙氫睪酮，曾報(bào)道超生理劑量的睪酮可使雙氫睪酮達(dá)正常水平，促使男性化。 ? 三、雄激素受體缺陷 ? 雄激素不敏感綜合征：為最常見(jiàn)的男性假兩性畸形，以往稱(chēng)睪丸女性化綜合征，分完全型和不完全型 (部分性 )。 ? 1．臨床表現(xiàn) 完全型者呈女性表型，青春期性征發(fā)育，女性乳房較豐滿，但乳腺組織少，乳頭、乳暈發(fā)育差，無(wú)陰、腋毛，體毛亦少，女性外生殖器發(fā)育差。陰道呈盲端，無(wú)內(nèi)生殖器。性腺為睪丸，常位于腹股溝外口、恥骨結(jié)節(jié)處或腹股溝內(nèi)，少數(shù)位于盆腔內(nèi)。青春期前睪丸組織學(xué)無(wú)異常，青春期后精曲管變細(xì)，精原細(xì)胞減少，無(wú)精子生成，間質(zhì)細(xì)胞增生，有時(shí)呈腺瘤樣結(jié)構(gòu)。 ? 生殖激素中最具特征的是 LH升高，分泌頻率和幅度均增加。睪酮在男性成人水平或稍高，此與 LH有關(guān)。雌二醇的濃度稍高于男性成人的水平，由此誘發(fā)青春期生長(zhǎng)突增。 FSH正?；蛏陨?，變化不一。 ? 不完全型者與完全型的不同處為有雄激素的生物效應(yīng)。表現(xiàn)外生殖器異常的多態(tài)性，主要為外陰男性化，從陰蒂增大直到似一男性外陰，不同患者變化程度不一。青春期有陰、腋毛生長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)喉結(jié)，但乳房均發(fā)育似女性。睪丸的組織學(xué)與完全型相仿，但間質(zhì)細(xì)胞增生較明顯。生殖激素變化和完全型者相仿，僅雌二醇稍低。 ? 2．遺傳學(xué)： ? 遺傳性別為男性 (46， XY)，常呈家族性發(fā)病。 ? 從家系分析顯示為一 X連鎖隱性遺傳病。 ? 現(xiàn)認(rèn)為有兩種情況： ? ①為受體缺陷； ? ②為受體陽(yáng)性，但有受體量的異常或有受體后缺陷。 ? 3．診斷 ? 就診的主要原因?yàn)樵l(fā)閉經(jīng)。 ? 女性表型，男性基因型，無(wú)內(nèi)生殖器且陰道盲端為診斷完全型的主要依據(jù)。 ? 不完全型主要因外陰異常就診，在兒童期若核型為 46， XY，或女?huà)氩G酮和 DHT在應(yīng)用 HCG后升高應(yīng)視作診斷線索。 ? 青春期患者外生殖器異常伴女性乳房為本癥的診斷要點(diǎn)。 ? 雄激素受體和分子生物學(xué)分析可確立診斷和檢測(cè)攜帶者。 ? 4．處理： ? 完全型者作性腺切除，不存在性別抉擇問(wèn)題。因性腺腫瘤的發(fā)生率稍高，且大多發(fā)生在 25歲以后，故待女性性征發(fā)育完善后再作性腺切除。 ? 不完全型者除作性腺切除外，按性別抉擇作外陰矯形術(shù)。 ? 四、其他 ? 1．胎盤(pán) P450芳香化酶缺陷 胎盤(pán)芳香化酶缺陷導(dǎo)致轉(zhuǎn)化雄激素為雌激素的能力明顯下降。過(guò)多的雄激素干擾了性分化過(guò)程，主要為外生殖器異常，難分性別。 ? 2．藥物或男性化腫瘤 孕期使用激素可導(dǎo)致性分化異常，曾認(rèn)為甲睪酮 (甲基睪丸素 )3 mg／ d可致胎兒嚴(yán)重男性化。人工合成的孕激素，尤其是19— 去甲睪酮衍生物具男性化作用，其中以炔諾酮和炔孕酮最明顯，甲羥孕酮 (安宮黃體酮 )次之。達(dá)那唑 (danaz01)具雄激素作用，可透過(guò)胎盤(pán)使女胎外陰男性化。 ? 母體具分泌雄激素的腫瘤可導(dǎo)致女胎外陰男性化，如男性化卵巢腫瘤含睪丸細(xì)胞瘤、黃素瘤、腎上腺腫瘤等。 ? 因藥物或男性化腫瘤引起的外陰異常，出生后會(huì)自然停止，青春期會(huì)自然來(lái)臨，僅以手術(shù)糾正外陰異常即可。 ? 五、外生殖器性別混淆的鑒別診斷 ? 外生殖器的分化主要受睪酮，尤其是雙氫睪酮的影響，胚胎期有雄激素作用，外生殖器分化為男性型，若雄激素缺陷或雄激素受體缺陷則外生殖器可分化成性別混淆的狀況。當(dāng)女性胚胎有內(nèi)源性或外源性雄激素作用時(shí)，外生殖器也會(huì)分化成男性型或男女難辨的性別混淆狀況。 ? 婦產(chǎn)科臨床常見(jiàn)的外生殖器性別混淆者常于出生后或圍青春期兩個(gè)時(shí)期就診。其診斷可先按體格檢查作一分類(lèi)，再進(jìn)一步按染色體核型作診斷，若于外陰部或腹股溝處捫及性腺，大部分為睪丸，少數(shù)情況下為卵巢；若未捫及性腺，則可推測(cè)大部分的性腺為卵巢，極少數(shù)為兩性性腺并存或條索狀性腺。于青春期尚可檢查其乳房發(fā)育的情況和體態(tài)，若有乳房發(fā)育提示體內(nèi)有雌激素作用；若乳房發(fā)育但有男性體態(tài)，提示體內(nèi)有雌、雄兩種激素作用，可能雄激素受體不完全缺陷或兩性性腺并存；若末捫及性腺，但男性化明顯，提示體內(nèi)雄激素表達(dá)男性水平，以先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥可能性最大；若性幼稚狀態(tài)，則體內(nèi)無(wú)性激素分泌，性腺可能為條索狀或混合性性腺發(fā)育不全 (圖 12— 16)。