【正文】 形成低鈉高鉀血癥且血漿腎素活性增加。 ? (1)病理生理：腎上腺皮質(zhì)中合成的類固醇激素由膽固醇轉(zhuǎn)化而來(lái)，醛固酮在球狀帶合成，腎上腺皮質(zhì)激素和性激素在束狀帶和網(wǎng)狀帶中合成。 ? 治療為補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，見(jiàn)效后血壓會(huì)降至正常。 ? 脫氧皮質(zhì)酮的增加導(dǎo)致水、鈉潴留和血壓升高。 ? 治療以補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素為主，可使脫氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮下降，而醛固酮和血管緊張肽原 ? 酶降至正常，血壓也下降。因水、鈉潴留過(guò)多，血管緊張肽系統(tǒng)受抑制，醛固酮的分泌也受抑制。 ? 17a羥化酶缺陷時(shí)腎上腺中△ 5 孕烯醇和孕酮向 △ 5 17— 羥孕烯醇酮和 17— 羥孕酮的轉(zhuǎn)化受阻，導(dǎo)致皮質(zhì)醇和性激素的合成障礙；而受阻的孕酮類均轉(zhuǎn)化為鹽皮質(zhì)激素(脫氧皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮等 )。 ? （ 4）該酶缺陷時(shí)腎上腺皮質(zhì)醇和醛固酮合成不足，若該酶重度缺陷則可導(dǎo)致腎上腺功能低下，甚至出現(xiàn)危象。 ? （ 2）該酶缺陷時(shí)脫氫表雄酮和△ 5 雄烯二醇積聚。 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)尿中 17— 酮、 17— 羥皮質(zhì)類固醇和醛固酮均測(cè)不出，血中類固醇激素很低或測(cè)不出。 ? (一 )皮質(zhì)類固醇伴睪酮合成缺陷 ? 1．膽固醇碳鏈酶缺陷 該酶為腎上腺和性腺中膽固醇轉(zhuǎn)化為△ 5 孕烯醇酮的酶，為類固醇激素合成過(guò)程的第一步。另有眼距寬、瞼裂上斜、雙側(cè)內(nèi)眥贅皮、斜視等面容異常，尚有脊柱側(cè)凸或后凸、髖脫位、橈尺骨骨性連接、末節(jié)短指和小指 (趾 )彎曲等異常。若作為女性，切除睪丸后，偶有妊娠的報(bào)道。 ? ? （ 6）診斷： ? 體內(nèi)有兩種性腺并存，外生殖器異常； ? 染色體檢查核型為 46， XX／ 46， XY僅能作為 診斷線索。 ? （ 5）遺傳學(xué)方面具多態(tài)性。青春期大多有乳房發(fā)育，約有一半以上患者月經(jīng)來(lái)潮，或表現(xiàn)為周期性血尿。 ? （ 2）因畸形一詞易造成患者心理傷害，甚至有痛不欲生者。 ? ? 本癥的診斷有一定困難，因?yàn)闊o(wú)論臨床表現(xiàn)或染色體核型都無(wú)特異性。外生殖器呈女性型。故一經(jīng)診斷應(yīng)作為預(yù)防性性腺切除。近年有 Y染色體缺失而涉及 SRY基因， SRY基因突變或其他基因突變而消除 SRY基因的功能而導(dǎo)致本病的研究報(bào)道。 ? （ 6）因缺乏負(fù)反饋而促性腺激素水平升高。 ? （ 2）無(wú)青春期性發(fā)育而表現(xiàn)為性幼稚。但染色體核型中有 Y染色體或SRY基因檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)則性母細(xì)胞瘤或無(wú)性細(xì)胞瘤的發(fā)生率增加，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為 20％～ 25％，故應(yīng)施行手術(shù)探查，并切除性腺，保留子宮供月經(jīng)來(lái)潮，且可用生殖輔助技術(shù)解決生育問(wèn)題。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是長(zhǎng)期使用雌激素有潛在危險(xiǎn)，應(yīng)與孕激素協(xié)同應(yīng)用。 ? 曾有作者提出用少量激素促進(jìn)長(zhǎng)骨生長(zhǎng)，用炔雌醇每日 100181。 X結(jié)構(gòu)異常時(shí)的表型異常與缺失片段上所含基因有關(guān)，但確切的基因型與表型的關(guān)系未明確。 ? 研究發(fā)現(xiàn) 45， X的 X染色體 75％為母原的，因此認(rèn)為多數(shù)患者是父方的精子異常所致。 ? ? 3．遺傳學(xué) X染色體單體或 X染色體結(jié)構(gòu)異常為T(mén)urner綜合征的病因，最常見(jiàn)的染色體核型為 45，X，為 50％一 60％，尚有嵌合體 45， X／ 46， XX；45， X／ 47， XXX； 45X／ 46， XY。有人認(rèn)為與同胞無(wú)差異；有認(rèn)為略差于同胞。因缺乏負(fù)反饋而促性腺素分泌增加，尤其 FSH更為明顯。 ? (11)代謝和內(nèi)分泌： 但退化的程度各個(gè)體不同，有的出生時(shí)條索狀性腺中仍有少許生殖細(xì)胞殘留，有的于青春期有性征發(fā)育和月經(jīng)來(lái)潮，但大多繼發(fā)閉經(jīng)、卵巢早衰。 ? ? (10)性腺：呈條索狀，位于正常卵巢位置，由纖維組織組成，似卵巢間質(zhì)，無(wú)生殖細(xì)胞。嬰兒期常有手和足背淋巴水腫。出生時(shí)水腫消退，皮膚松弛呈蹼狀。 ? (3)頭面部：呈特殊面容，常有內(nèi)眥贅皮和眼距過(guò)寬，偶有上眼瞼下垂；有時(shí)耳輪突出；鯊魚(yú)樣口，腭弓高，下頜小。 ? 2．臨床表現(xiàn) ? (1)全身情況：身材矮小，一般不超過(guò) 150 cm。認(rèn)為缺少的一條性染色體為 X染色體，僅有一個(gè) X染色體，又稱 X單體綜合征。 ? 雄激素受體缺陷：雄激素不敏感綜合征。性別畸形一詞對(duì)患者性心理有明顯的傷害，甚至導(dǎo)致性心理紊亂。 第二節(jié) 性分化異常 ? 性分化異常指性腺未能分化成正常的性腺，外形呈條索狀，其中僅有纖維組織，無(wú)生殖細(xì)胞。 ? (5)雙氫睪酮促使外生殖器始基分化為男性外生殖器。 ? 四、性分化重要概念小結(jié) ? (1)Y染色體短臂上有 TDF基因位點(diǎn)，與睪丸分化有關(guān)。若性腺為睪丸，分泌的睪酮在外周經(jīng) 5α— 還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，在此兩激素作用下生殖結(jié)節(jié)分化為陰莖頭，生殖皺褶形成陰莖體，生殖隆起形成陰囊。于 9周時(shí)胚胎睪丸分泌的睪酮促使中腎管分化為男性內(nèi)生殖器，于 12周時(shí)分化完成。妊娠 7個(gè)月時(shí)，所有卵原細(xì)胞均進(jìn)入第一次減數(shù)分裂期，且停滯于核網(wǎng)期。妊娠 7周時(shí)原始生殖細(xì)胞由卵黃囊移行至生殖嵴，此為原始性腺，原始性腺無(wú)性別差異，但具有分化為卵巢或睪丸的雙重潛能。 ? (一 )睪丸的分化 ? 首先發(fā)現(xiàn)的性染色體異常 47， XXY男性和繼而發(fā)現(xiàn)的 45， X女性，說(shuō)明了 Y染色體在性別決定中的作用，有 Y染色體則性腺為睪丸，無(wú) Y染色體則性腺非睪丸。 第一節(jié) 正常性分化 ? 性分化過(guò)程可分為兩個(gè)過(guò)程 ? （ 1）性腺的分化； ? （ 2）內(nèi)外生殖器的分化。性分化過(guò)程于胚胎期完成，出生時(shí)已呈現(xiàn)性別的差異，但無(wú)功能活動(dòng)，性發(fā)育成熟需待至青春期生殖激素始動(dòng)以后。女性是同配性的 (homogametm)，男性是異配性的；至于不同的性染色體組成是如何決定性腺分化的，雖確切機(jī)制未明，但認(rèn)識(shí)已逐步深化。 ? 性腺的始基于妊娠 4～ 5周時(shí)形成，稱為生殖嵴。 ? (二 )卵巢的分化 ? 當(dāng)核性別為 XX時(shí)，體內(nèi)無(wú)決定睪丸分化的基因，原始性腺似有一固有的傾向，皮質(zhì)部自然地分化為卵巢，髓質(zhì)部退化，于妊娠 17～ 20周時(shí)出現(xiàn)卵巢結(jié)構(gòu)。 ? 若性腺為睪丸，首先是支持細(xì)胞分泌 AMH（抗苗勒管激素），使副中腎管退化，于 10周時(shí)幾乎完全消失。 ? 三、外生殖器的分化 ? 外生殖器的始基為生殖結(jié)節(jié)、生殖皺褶和生殖隆起，在妊娠 9～ 10周時(shí)開(kāi)始分化，于 12— 13周完成 (表 12— 1)。故 14周后雄激素增高使陰蒂增大，但不會(huì)導(dǎo)致尿道下裂。 ? (4)睪丸中間質(zhì)細(xì)胞分泌的睪酮促使中腎管分化為男性內(nèi)生殖器，若無(wú)睪酮?jiǎng)t中腎管 ? 退化。 ? (7)若雄激素代謝異?；蛐奂に厥荏w異常，即使性腺為睪丸則生殖器分化異常。 ? 人類是有社會(huì)活動(dòng)的高等動(dòng)物，當(dāng)性分化異常時(shí)，其影響已不僅是性和生殖功能問(wèn)題，而涉及性心理狀況和社會(huì)生活的適應(yīng)問(wèn)題。 ? 類固醇激素代謝異常： ? ①皮質(zhì)類固醇伴睪酮合成缺陷； ? ②膽固醇碳鏈酶缺陷； ? ③ 3β— 羥類固醇脫氫酶缺陷； ? ④ 17a羥化酶缺陷； ? ⑤ 11β— 羥化酶缺陷； ? ⑥ 21— 羥化酶缺陷； ? ⑦睪酮合成缺陷； ? ⑧ 17， 20裂解酶缺陷； ? ⑨ 17 β— 酮類固醇還原酶缺陷； ? ⑩ 5α— 還原酶缺陷。 ? 細(xì)胞遺傳學(xué)研究