【正文】 及雙腳有被電擊的傷痕。見傷勢較重，該公司當(dāng)即將王某送往縣醫(yī)療中心。事故原因分析：從調(diào)查事故發(fā)生經(jīng)過和了解有關(guān)現(xiàn)場情況分析，本起事故屬一起典型的違章操作事故，其原因有以下2個方面：，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的主要原因。從事故發(fā)生的經(jīng)過來看，操作者自始至終沒有一點安全意識，整個操作過程實屬一起嚴(yán)重的違章操作；操作者是一名經(jīng)過了勞動部門專業(yè)電工培訓(xùn)并從事了5年工作的電工，竟然連35kV的高壓都敢用手觸摸，實在是太“大膽”了。.從本次事故的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該公司在用電管理上自始至終未按用電安全操作規(guī)程辦事，是釀成本次違章操作事故發(fā)生的重要原因。處理情況：《內(nèi)部承包合同》規(guī)定，由企管部在年度合同兌現(xiàn)時進行考核，同時取消該公司2月份全員安全考核獎勵工資。，按其責(zé)任應(yīng)從重處理，鑒于其在事故中已受傷住院，決定處以罰款200元；傷愈后必須重新經(jīng)安全培訓(xùn)合格后方可上崗。對該公司長期以來存在的管理不到位而導(dǎo)致了本次違章操作事故發(fā)生的情況，按照公司安全管理責(zé)任要求，決定對該公司經(jīng)理王某處罰款200元；對主管安全生產(chǎn)的副經(jīng)理楊某處罰款150元；對主管設(shè)備的副經(jīng)理姚某處罰款150元；對該公司安全員楊某處罰款100元。防范措施：，切實從管理入手，嚴(yán)格按章操作，杜絕違章現(xiàn)象。，提高職工操作知識水平和自我安全防護意識。 重慶天原“416”爆炸事故事故經(jīng)過： 2004年4月15日白天，該廠處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。15日17時40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調(diào)度令開啟1號氯冷凝器。18時20分，氯氣干燥崗位發(fā)現(xiàn)氯氣泵壓力偏高，4號液氯貯罐液面管在化霜。當(dāng)班操作工兩度對液化崗位進行巡查，未發(fā)現(xiàn)氯冷凝器有何異常，判斷4號貯罐液氯進口管可能有堵塞，于是轉(zhuǎn)5號液氯貯罐（停4號貯罐）進行液化，其液面管也不結(jié)霜。21時，當(dāng)班人員巡查1號液氯冷凝器和鹽水箱時，發(fā)現(xiàn)鹽水箱內(nèi)氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發(fā)器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4m□3的CaCl2鹽水進入了液氯系統(tǒng)。發(fā)現(xiàn)氯冷凝器穿孔后，廠總調(diào)度室迅速采取1號氯冷凝器從系統(tǒng)中斷開、冷凍緊急停車等措施。并將1號氯冷凝器殼程內(nèi)CaCl2鹽水通過鹽水泵進口倒流排入鹽水箱。將1號氯冷凝器余氯和1號氯液氣分離器內(nèi)液氯排入排污罐。15日23時30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內(nèi)的氯氣到次氯酸鈉和漂白液裝置。16日0時48分，正在抽氣過程中，排污罐發(fā)生爆炸。1時33分，全廠停車。2時15分左右，排完鹽水后4h的1號鹽水泵在靜止?fàn)顟B(tài)下發(fā)生爆炸，泵體粉碎性炸壞。險情發(fā)生后，該廠及時將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報告了化醫(yī)集團，并向市安監(jiān)局和市政府值班室作了報告。為了消除繼續(xù)爆炸和大量氯氣泄漏的危險，重慶市于16日上午啟動實施了包括排危搶險、疏散群眾在內(nèi)的應(yīng)急處置預(yù)案，16日9時成立了以一名副市長為指揮長的重慶天原化工總廠“416”事故現(xiàn)場搶險指揮部，在指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，立即成立了由市內(nèi)外有關(guān)專家組成的專家組，為指揮部排險決策提供技術(shù)支撐。經(jīng)專家論證，認(rèn)為排除險情的關(guān)鍵是盡量消耗氯氣，消除可能造成大量氯氣泄漏的危險。指揮部據(jù)此決定，采取自然減壓排氯方式，通過開啟三氯化鐵、漂白液、次氯酸鈉3個耗氯生產(chǎn)裝置，在較短時間內(nèi)減少危險源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內(nèi)殘存的三氯化氮(NCl3)；最后用氮氣將溶解NCl3的四氯化碳廢液壓出，以消除爆炸危險。10時左右，該廠根據(jù)指揮部的決定開啟耗氯生產(chǎn)裝置。16日17時30分，指揮部召開全體成員會議，研究下一步處置方案和當(dāng)晚群眾的疏散問題。17時57分，專家組正向指揮部匯報情況，討論下一步具體處置方案時，突然聽到連續(xù)2聲爆響，液氯貯罐發(fā)生猛烈爆炸，會議被迫中斷。據(jù)勘察，爆炸使5號、6號液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個長9m、寬4m、深2m的炸坑。以炸坑為中心，約200m半徑的地面和構(gòu)、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名現(xiàn)場處置人員因公殉職，3人受傷。事故原因分析：事故調(diào)查組認(rèn)為，天原“416”爆炸事故是該廠液氯生產(chǎn)過程中因氯冷凝器腐蝕穿孔，導(dǎo)致大量含有銨的CaCl2鹽水直接進入液氯系統(tǒng)，生成了極具危險性的NCl3爆炸物。NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置振動引爆了NCl3。：（1）設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根據(jù)重慶大學(xué)的技術(shù)鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個方面：一是氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯冷凝器存在普遍的腐蝕作用；二是列管內(nèi)氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；三是列管外鹽水中由于離子電位差對管材發(fā)生電化學(xué)腐蝕和點腐蝕；四是列管與管板焊接處的應(yīng)力腐蝕；五是使用時間已長達8年并未進行耐壓試驗，使腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發(fā)現(xiàn)。調(diào)查中還了解到，液氯生產(chǎn)過程中會副產(chǎn)極少量NCl3。但通過排污罐定時排放，采用稀堿液吸收可以避免發(fā)生爆炸。但1992年和2004年1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生泄漏，造成大量的氨進入鹽水，生成了含高濃度銨的CaCl2鹽水（經(jīng)抽取事故現(xiàn)場CaCl2鹽水測定，鹽水中含NH□+4與NH3總量為1764g/L）。由于1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導(dǎo)致含高濃度銨的CaCl2鹽水進入液氯系統(tǒng)，生成了約486kg（理論計算值）的NCl3爆炸物，為正常生產(chǎn)情況下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發(fā)生爆炸以及16日下午搶險過程中演變?yōu)楸ㄊ鹿实膬?nèi)在原因。（2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因。經(jīng)調(diào)查證實，該廠現(xiàn)場處理人員未經(jīng)指揮部同意，為加快氯氣處理的速度，在對NCl3富集爆炸危險性認(rèn)識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經(jīng)驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯貯罐及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的NCl3因與空氣接觸和振動而首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內(nèi)，攪動和振動了罐內(nèi)的NCl3，導(dǎo)致5號、6號液氯貯罐內(nèi)的NCl3爆炸。：（1）壓力容器日常管理差。檢測檢驗不規(guī)范，設(shè)備更新投入不足。①國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局《壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（以下簡稱《容規(guī)》）第117條明確規(guī)定：“壓力容器的使用單位，必須建立壓力容器技術(shù)檔案并由管理部門統(tǒng)一保管”，但該廠設(shè)備技術(shù)檔案資料不齊全，近2年無維修、保養(yǎng)、檢查記錄，壓力容器設(shè)備管理混亂。②《容規(guī)》第132條、133條分別規(guī)定：“壓力容器投用后首次使用內(nèi)外部檢驗期間內(nèi)，至少進行1次耐壓實驗”。但該廠和重慶化工節(jié)能計量壓力容器監(jiān)測所沒有按照該規(guī)定對壓力容器進行首檢和耐壓實驗，檢測檢驗工作嚴(yán)重失誤。發(fā)生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年1月才進行首檢，2002年2月進行復(fù)檢，2次檢驗都未提出耐壓試驗要求，也沒有做耐壓試驗。致使設(shè)備腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發(fā)現(xiàn)，留下了重大事故隱患。③該廠設(shè)備陳舊老化現(xiàn)象十分普遍，壓力容器等安全設(shè)備腐蝕嚴(yán)重，設(shè)備更新投入不足。（2）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。2004年2月12日，重慶化醫(yī)控股（集團）公司與該廠簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書以后，該廠未按規(guī)定將目標(biāo)責(zé)任分解到廠屬各單位和簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書，沒有將安全責(zé)任落實到基層和工作崗位，安全管理責(zé)任不到位。安全管理人員配備不合理，安全生產(chǎn)管理力量不足，重慶化醫(yī)控股（集團）公司分管領(lǐng)導(dǎo)和該廠廠長等安全生產(chǎn)管理人員不熟悉化工行業(yè)的安全管理工作。（3）事故隱患督促檢查不力。重慶天原化工總廠對自身存在的事故隱患整改不力，特別是該廠“214”氯化氫泄漏事故后，引起了市領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)對此作出了重要批示。為此，重慶化醫(yī)控股（集團）公司和該廠雖然采取了一些措施，但是沒有認(rèn)真從管理上查找事故的原因和總結(jié)教訓(xùn)，在責(zé)任追究上采取以經(jīng)濟處罰代替行政處分，因而沒有讓有關(guān)責(zé)任人員從中吸取事故的深刻教訓(xùn)，整改的措施不到位，督促檢查力度也不夠，以至于在安全方面存在的問題沒有得到有效整改?！?14”事故后，本應(yīng)增添鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣的監(jiān)控系統(tǒng)，但直到“416”事故發(fā)生時都未配備。（4）對NCl3爆炸的機理和條件研究不成熟，相關(guān)安全技術(shù)規(guī)定不完善。國內(nèi)有關(guān)權(quán)威專家在《關(guān)于重慶天原化工總廠“416”事故原因分析報告的意見》中指出：“目前，國內(nèi)對NCl3爆炸的機理、爆炸的條件缺乏相關(guān)技術(shù)資料，對如何避免NCl3爆炸的相關(guān)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不夠完善”，“因含高濃度銨的CaCl2鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，導(dǎo)致爆炸的事故在我國尚屬首例”。這表明此次事故對NCl3的處理方面，確實存在很大程度的復(fù)雜性、不確定性和不可預(yù)見性。故這次事故是因為氯堿行業(yè)現(xiàn)有技術(shù)條件下難以預(yù)測、沒有先例的事故，人為因素不占主導(dǎo)作用。同時，全國氯堿行業(yè)尚無對CaCl2鹽水中銨含量定期分析的規(guī)定，該廠CaCl2鹽水10余年未更換和檢測，造成鹽水中的銨不斷富集，為生成大量的NCl3創(chuàng)造了條件，并為爆炸的發(fā)生埋下了重大的潛在隱患。根據(jù)以上對事故原因的分析，調(diào)查組認(rèn)為“416”事故是一起責(zé)任事故。第三部分 化工企業(yè)安全事故的治理與應(yīng)急救援化工生產(chǎn)過程多具有高溫、高壓、深冷、連續(xù)化、自動化、大型化的特點，生產(chǎn)裝置中的原料和產(chǎn)品大多為易燃、易爆、有毒、有害、有腐蝕性的物質(zhì)。與其他行業(yè)相比，化工生產(chǎn)過程涉及的危險危害因素較多，這些危險危害因素在一定條件下會轉(zhuǎn)變?yōu)槭鹿?，從而危及人們的生命安全和造成財產(chǎn)損失。一、化工安全事故隱患形成的原因安全隱患，是指潛伏的禍患，是事故發(fā)生的先兆因素，如不及時采取措施將其排除，必將導(dǎo)致事故的發(fā)生。事故的基本概念事故：《現(xiàn)代漢語詞典》釋義為：生產(chǎn)、工作上發(fā)生的意外損失或災(zāi)禍；國際勞工組織指定的指導(dǎo)性文件《職業(yè)事故和職業(yè)病記錄與通報實用規(guī)程》中將職業(yè)事故定義為：由工作引起或者在工作過程中發(fā)生的事件，并導(dǎo)致致命或非致命的傷害；國務(wù)院令第493號《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》將“生產(chǎn)安全事故”定義為：生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟損失的事件；事故的基本特性事故的特性：因果性、偶然性、必然性、規(guī)律性、潛在性、再現(xiàn)性、預(yù)測性因果性——事故是一系列原因作用的結(jié)果。偶然性——相同條件下，事故可能發(fā)生也可能不發(fā)生；相同事故的后果有巨大的差異。必然性——只要存在著發(fā)生的條件，事故終究要發(fā)生。規(guī)律性——事故是一種客觀現(xiàn)象，其內(nèi)部各因素之間有著必然的聯(lián)系。潛在性——事故發(fā)生的條件往往隱藏在許多表面現(xiàn)象之下。再現(xiàn)性——同樣的事故可以不斷反復(fù)發(fā)生。預(yù)測性——對未來的某段時間里、某個范圍內(nèi)發(fā)生事故的可能性的大小已能有法預(yù)測。 事故隱患與事故致因理論安全生產(chǎn)事故隱患：生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷；一般事故隱患：危害和整改難度較小，發(fā)現(xiàn)后能立即整改排除的；重大事故隱患：危害和整改難度較大，應(yīng)當(dāng)全部或者局部停產(chǎn)停業(yè)，并經(jīng)過一定時間整改治理方能排除的隱患，或者因外部因素影響致使生產(chǎn)經(jīng)營單位自身難以排除的。造成事故的原因：人的不安全行為；物的不安全狀態(tài)；管理的缺陷。涉及到：全員、全面、全過程、全方位。管理缺陷人的不安全行為事故傷亡物的不安全狀態(tài)個人原因事故發(fā)生的原因事故產(chǎn)生的因素可分為自然界的因素和非自然界的因素。它是物質(zhì)、環(huán)境、行為等諸多因素的涵蓋，具體包括人、物、管理、環(huán)境等方面。（1）、人的原因人的因素中“人”是指包括操作工人、管理人員、事故現(xiàn)場人員和有關(guān)人員。人的事故因素具體表現(xiàn)為：違章作業(yè)、違章指揮。如作業(yè)人員貪圖方便，不按規(guī)程操作；生產(chǎn)人員為趕進度，無視安全條件，憑主觀意向施工；勞動組織不合理，安全交底或班前安全教育不夠；勞動保護意識差，防護措施不到位；施工現(xiàn)場不戴安全帽、手套、防護眼鏡；高空作業(yè)不系安全帶；作業(yè)時注意力分散、嬉鬧、恐嚇和酒后作業(yè)等。（2）、組織管理原因：（1）勞動組織不當(dāng)。如工作制度不合理、工作時間過長、人員分工不當(dāng)?shù)?。?）環(huán)境不良。如工作位置設(shè)置不當(dāng)、通道不良等，設(shè)備、管線、裝置、儀器儀表等布置不合理。（3）培訓(xùn)不夠。對操作人員沒有進行必要的技術(shù)和安全知識與技能的教育培訓(xùn)，不適應(yīng)現(xiàn)行崗位和工作。（4）工藝操作規(guī)程不合理。制定的工藝操作規(guī)程及安全規(guī)程有漏洞，操作方法不合理。（5）防護用具缺陷。個人防護用具質(zhì)量有缺陷，防護用具配置不當(dāng)，或根本沒有配置。（6） 標(biāo)志不清。必要的位置和區(qū)域沒有警告或信號標(biāo)志，或標(biāo)志不清。（3）、技術(shù)原因（1） 工藝過程不完善。工藝過程有缺陷，沒有掌握工藝過程有關(guān)安全技術(shù)問題，安全措施不當(dāng)。生產(chǎn)過程及設(shè)備沒有保護和保險裝置。（2） 設(shè)備缺陷。設(shè)備設(shè)計不合理或制造有缺陷。（3） 作業(yè)工具不當(dāng)。操作工具使用不當(dāng)或配備不當(dāng)。（4）、環(huán)境原因（1） 空間不夠。生產(chǎn)廠房的容積和面積不夠，空間狹窄。（2） 氣象條件不符合規(guī)定。如溫度、濕度、采暖、通風(fēng)、熱輻射等。（3） 照明不當(dāng)。操作環(huán)境中照明不夠或照明設(shè)置不合理。（4） 噪聲和振動。由于噪聲和振動造成操作人員心理上變化。（5） 衛(wèi)生設(shè)施不夠。如防塵、防毒設(shè)施不完善。（5）、心理原因（1）省能心理：它是指在作業(yè)中盡量減少能量支出，能省力便省力，能將就湊合就將就湊合的一種心理狀態(tài)，它是懶惰行為的心理依據(jù)。在實際工作中，常常會看到有些違章操作是由于干活圖省事、嫌麻煩造成的。例如有的操作工人為節(jié)省時間，手手握住零件在鉆床上打孔，而不愿事先用虎鉗或其他夾具夾固后再干；有些人寧愿冒點險也不愿多伸一次手、多走一步路、多張一次口；有些人明知機器運轉(zhuǎn)不正常，也不愿停車檢查修理，而是讓它帶“病”工作。凡此種種，都和惰性心理有關(guān)。人類在同大自然的長期斗爭和生活中形成了一種心理習(xí)慣，總希望以最小能量獲得最大的效果。但是如果這個“最小”超出了可能范圍，目標(biāo)將發(fā)生偏離和變化，就會產(chǎn)生從量到質(zhì)變的變化，